Winckler's Webzine

La caste hospitalo-universitaire française est l'ennemie du système de santé

Martin Winckler, Martin WInckler/Dr Marc Zaffran — 2013-09-28T22:59:50Z

Le Monde a publié le 14 février 2009, dans le cadre d'un ensemble sur la réforme du système de santé, un texte de mon cru. Il n'est plus accessible aux non-abonnés. En voici la version originelle, légèrement différente.
MW

Le projet de loi 1210 sur l'hôpital, et « relatif aux patients, à la santé, au territoire » passe complètement sous silence une contradiction majeure, principal obstacle à une délivrance rationnelle et équitable des soins :
Alors que la sécurité sociale est un système solidaire, les facultés de médecine poussent les professionnels à penser en libéraux individualistes, loin de tout souci du bien commun.
Et, de fait, la caste hospitalo-universitaire interdit toute évolution du système de santé.

Voici pourquoi.

1° La formation médicale française est élitiste, violente et antiscientifique.

Plusieurs de mes livres , de nombreux témoignages d'étudiants et d'enseignants publiés sur mon site ainsi que L'école de médecine, documentaire en 10 épisodes de Marie Agostini (Arte, 2007) attestent qu'aujourd'hui encore la formation médicale est violente, culpabilisante et humiliante pour les étudiants.
Le recrutement des étudiants en médecine ne repose pas sur les aptitudes à soigner - qui peuvent être identifiées - mais sur des critères de sélection datant du 19e siècle. Par sa forme, son contenu et le traitement qu'il impose aux étudiant(e)s, le concours de première année est contraire à l'éthique et à la raison. Il élimine, de fait, des soignants potentiels de grande valeur et favorise les étudiants les plus susceptibles de se soumettre à l'autorité.

Comment peut-on prétendre enseigner le soin à des jeunes gens que l'on maltraite ?

Par ailleurs, le recrutement archaïque (par cooptation !) des professeurs de faculté, leur inamovibilité, le cumul de leurs fonctions (enseignement + soins + recherche) et leur hyperspécialisation, par nature éloignée des réalités de terrain, favorisent l'autarcie intellectuelle et l'obscurantisme. Faute de s'accorder sur des consensus scientifiques validés et régulièrement mis à jour, les enseignements varient au gré des lubies des Professeurs de faculté : nombreux sont ceux qui s'obstinent ainsi à enseigner des notions obsolètes ou simplement inadaptées à la réalité médicale de terrain. Faute d'avoir reçu une formation initiale rigoureuse les médecins sont ensuite incapables d'exercer le moindre esprit critique face à une « formation continue » presque entièrement financée par l'industrie. La seule revue médicale notoirement indépendante, Prescrire, n'est même pas systématiquement recommandée par les enseignants, tandis que l'examen national classant (ancien « internat ») contenait encore en 2008 des contre-vérités scientifiques révoltantes.

Comment prétendre délivrer équitablement les soins quand les soignants ne sont pas tous formés de manière scientifique et critique à l'égard des intérêts commerciaux ?

2° Beaucoup d'hospitalo-universitaires poussent ouvertement leurs étudiants à devenir spécialistes hypertechniciens et manifestent le plus profond mépris à l'égard de la médecine et de la chirurgie générale, dont la population a le plus besoin.

Une fois connus les résultats de l'examen national classant, nombre d'étudiants refusent d'opter pour les postes de médecine et de chirurgie générale, qui restent alors sans titulaires. Comment s'en étonner ? Nombre de doyens et d'enseignants leur déconseillent, ouvertement, de s'orienter dans ces directions ! Quand ils ont malgré tout choisi cette voie, les médecins et chirurgiens généralistes ne sont pas seulement sous-payés et méprisés - ils ne sont même pas associés de manière équitable à la formation des futurs praticiens. En CHU, l'enseignement est, de fait, confisqué par des hyperspécialistes qui dénigrent ou dévalorisent souvent la formation en « hopitaux de région ». Accepterions-nous aujourd'hui que la formation des instituteurs soit confisquée par des professeurs de faculté ignorants des réalités d'une classe de CP ?

3° Objectivement, les hospitalo-universitaires les plus influents n'ont pas intérêt à ce que les choses changent.

En effet, beaucoup tirent leurs revenus de trois sources : des salaires publics ; des actes de médecine libérale ; des honoraires versés par des tiers (compagnies d'assurances, industrie pharmaceutique, agences de santé publique ou institutions d'état). Cette confusion des revenus crée inévitablement des conflits d'intérêt majeurs. Les médias français ont dénoncé (à juste titre) le fait que les laboratoires Eli-Lilly aient financé la campagne 2004 de George W. Bush mais ignorent (ou feignent d'ignorer) que l'immense majorité des « experts indépendants » consultés par les agences de santé nationales ont travaillé ou travaillent pour l'industrie et occupent des postes de chercheurs ou d'enseignants !
Comment les soignants pourraient-ils exercer de manière conforme à l'éthique ou utiliser les ressources de manière appropriée alors que leur formation est profondément influencée par des « enseignants » dont les revenus et les intérêts sont radicalement éloignés du bien commun ?

4° En France, toute critique de la caste hospitalo-universitaire et de son influence délétère est condamnée au silence.

Pour sortir de cette contradiction il faudrait prendre des mesures radicales : supprimer les nominations de Professeurs à vie ; interdire le cumul des fonctions d'enseignement, de recherche, de soin et de décision ; réglementer le partage des tâches entre fonction publique et exercice privé ; surveiller strictement les relations avec l'industrie ; intégrer des praticiens de terrain en exercice à l'élaboration des programmes et à l'enseignement, au même niveau de responsabilité que les spécialistes hypertechniciens ; associer les associations de patients au contenu des enseignements ; favoriser les enseignements croisés : les médecins apprendraient beaucoup des infirmier(e)s, des kinésithérapeutes, des orthophonistes, des sage-femmes. À commencer par l'humilité.

Il faudrait également repenser entièrement le mode de sélection, en ayant pour objectifs de favoriser l'engagement des individus les plus soucieux du bien commun et de protéger leur exercice professionnel des influences idéologiques, industrielles et commerciales.
Mais pareille révolution est impensable : les hospitalo-universitaires ne tiennent pas à ce qu'on remette en cause leur pouvoir et leurs privilèges. Ils ne tiennent pas à ce qu'on piétine leurs prés carrés ou à ce qu'on conteste leur autorité supposée - morale, intellectuelle ou scientifique. Sur tous ces points, les silences du projet de loi reflètent le poids des hospitalo-universitaires - qui siègent à l'Assemblée, ont leurs entrées aux ministères, reçoivent les ministres et leurs familles dans leur cabinet ou leur clinique - et leur suggèrent ce qui est pensable et dicible et ce qui ne l'est pas.

En 2003, j'assurais une chronique scientifique matinale sur France Inter. Quelques interventions sur la collusion entre l'industrie pharmaceutique, le monde médical et les médias ont provoqué mon exclusion définitive de la première chaîne de radio publique. Depuis, mes livres n'y sont même plus mentionnés. Par crainte qu'ils ne contaminent les auditeurs, j'imagine.

En 2007, j'assurais de modestes mais passionnants enseignements dirigés à la faculté de médecine Paris V. Une dénonciation de l'archaïsme hospitalo-universitaire parue dans la revue « La Vie Universitaire » m'a valu d'être remercié par le département de médecine générale. De peur que je n'infecte l'esprit des étudiants, sans doute.

Inventer de nouvelles manières de former les soignants

Pour autant, personne n'interdit aux soignants de première ligne - généralistes, sages-femmes, infirmières, kinésithérapeutes, dentistes - et aux professionnels de santé hospitaliers qui voudraient se joindre à eux d'imaginer une « école de soignants » qui travaillerait hors du cadre archaïque et réactionnaire des institutions actuelles.

Bientôt, un article sur ce thème...

Martin Winckler

Une fac qui abrite des bourreaux peut-elle former des soignants ?

Martin Winckler — 2008-09-25T15:13:47Z

En 2004, quand j'ai publié Les Trois Médecins, j'ai reçu quelques courriers d'étudiants me disant que les sévices imposés aux « nouveaux » dans les années 70 par les redoublants de 1ère année de médecine, tels que je les décrivais dans mon roman, n'avaient plus cours en France. D'autres courriers - venus d'étudiants d'autres facultés mais parfois aussi des mêmes... - me disaient le contraire. À moins d'aller dans tous les amphis de P1 de France, il m'était impossible de savoir si ce genre de pratique existait toujours.

Eh bien, voici ce qu'on pouvait entendre au journal de 7 heures sur RTL au matin du 25/09/2008 (et en ligne sur le site de la station) :

« Depuis dix ans, une loi interdit le bizutage en France. Et pourtant, il se pratique encore au quotidien. Information RTL : à la faculté de médecine d'Amiens, il faut être redoublant ou copain avec un redoublant pour accéder à l'amphi principal. Sinon, les sévices pleuvent. Les enseignants font mine de ne rien voir. » Suivent plusieurs témoignages d'étudiant(e)s.
Peu après ce reportage (où il était dit que l'administration n'avait pas voulu répondre aux questions des journalistes...) le ministre a ordonné une enquête.

Je ne sais s'il y a effectivement du bizutage en fac de médecine à Amiens, ce sera à la police de le déterminer, mais si c'est vrai, il n'y aucune raison de penser qu'il n'y en a pas aussi dans d'autres facultés de médecine françaises.

Voici ce que dit la loi :

Code pénal - Article 225-16-1

Hors les cas de violences, de menaces ou d'atteintes sexuelles, le fait pour une personne d'amener autrui, contre son gré ou non, à subir ou à commettre des actes humiliants ou dégradants lors de manifestations ou de réunions liées aux milieux scolaire et socio-éducatif est puni de six mois d'emprisonnement et de 7500 euros d'amende.

Se taire, c'est être complice

S'il n'y a aucune excuse valable pour participer à un bizutage - un bizutage, par l'humiliation qu'il provoque chez la victime est un viol, un point c'est tout ; et un viol est inexcusable - il n'y a aucune excuse non plus à fermer les yeux quand on est responsable de l'amphithéâtre où ces violences se déroulent.

Il n'est pas acceptable de rester sans rien faire.

D'après les témoignages étudiants, des professeurs sauraient que ces bizutages ont lieu : ils y auraient assisté.

Si c'est vrai, et si ces enseignants sont au courant, ne disent-ils, ne font-ils rien ? Ils peuvent s'interposer (je ne connais pas beaucoup d'étudiants en médecine qui courraient le risque d'en venir aux mains avec un prof et de se faire virer de toutes les facs de France...). Ils peuvent refuser de faire cours dans ces conditions. Ils peuvent au moins dénoncer cet état de fait à l'administration. Et s'ils l'ont fait, l'administration doit faire quelque chose.

Il ne faut pas laisser faire ou se laisser faire

Pour une administration, il est très simple de faire quelque chose : tout étudiant surpris en train d'en maltraiter un autre doit être viré des études de médecine. Définitivement. Immédiatement. Sans recours possible. La maltraitance, la violence, le viol, les coups et blessures sont punis par la loi. Les amphithéâtres de P1 seraient-ils une zone hors la loi ? Une zone de non-droit ?

Comment identifier les bizuteurs ? Très simplement : en invitant les personnes bizutées et les enseignants témoins de ces actions à déposer plainte. Si les étudiants ET les enseignants le font ensemble, c'est encore mieux. Et il suffit de quelques étudiants soutenus par quelques enseignants.

Les parents peuvent le faire aussi, en venant assister aux cours et en observant de leurs yeux ce qui se passe.

S'il faut des preuves, presque tout le monde a un téléphone portable qui filme, aujourd'hui. Il faut filmer les bizutages et les montrer pour dire : voilà ce qui se passe ici, dans ma fac, en France. Les responsables de fac ont horreur qu'on leur fasse de la contre-publicité. Si ça doit les faire bouger, il ne faut pas s'en priver

Et si cela ne suffit pas, j'ai une autre suggestion pour les étudiants de P1 qui en ont marre de se faire bizuter, pour leurs parents qui ne supportent pas ce harcèlement, et pour les enseignants qui ne tolèrent pas que l'administration se taise : demandez à un huissier de venir constater les pratiques de bizutage. Un huissier est assermenté. Il constate et note tout ce qu'il voit sur papier timbré. C'est un témoin irréfutable. Et les juges de correctionnelle adorent les témoins irréfutables.

Ensuite, armés du constat d'huissier, allez déposer plainte contre X.

Les responsables et enseignants qui se taisent sont aussi coupables que les étudiants qui bizutent

Une plainte pour bizutage engage la responsabilité de la faculté de médecine. L'administration de la faculté est en effet directement responsable de ce qui se passe entre ses murs. Elle est responsable de la sécurité des étudiants, et du maintien de l'ordre. Elle l'est encore plus si ces violences sont connues de tous et de toutes. Et les enseignants qui ont assisté à un bizutage (parce que ça s'est passé juste avant leur cours, sous leurs yeux) et qui n'ont rien dit doivent eux aussi être cités dans la plainte. En droit français, celui qui assiste à un crime et qui ne dit rien est complice du crime.

Comment peut-on prétendre former des soignants quand on laisse certains étudiants se comporter comme des bourreaux ???

Il ne peut y avoir aucune raison valable de tolérer le bizutage parmi les étudiants que l'on est chargé d'éduquer. Ce n'est acceptable dans aucune école, ça ne peut pas l'être dans une école où l'on est censé, en principe, former des soignants.

J'ajouterai qu'aucune forme d'humiliation n'est acceptable. Jamais. Que ce n'est pas à ceux qui disent que "tout ça c'est seulement pour rigoler" de décider ce qui est acceptable ou non, ce qui est humiliant ou non. Le fait qu'un étudiant ou une étudiante puisse refuser d'être humilié(e) et de subir un bizutage ne justifie en aucune manière que ce bizutage existe. Il peut y avoir de multiples manière de forcer un étudiant à faire quelque chose qu'il ne veut pas faire. Ce sont des jeunes gens, ils ont entre dix-sept et dix-neuf ans quand ils arrivent là. Qu'on ne me dise pas qu'il n'est pas possible, dans l'atmosphère toxique de la P1, de leur faire faire des choses qu'ils ne veulent pas faire, et de les obliger, en plus, à se taire, par honte ou par peur.

Aucun enseignant de médecine ne peut cautionner par son silence les violences ou les humiliations qui s'exercent dans les facs.

– Se taire, c'est laisser entendre que le bizutage (donc, le viol) n'a aucune importance.

– Se taire, c'est laisser entendre que la fac de médecine est une zone de non-droit, une zone où l'on peut ignorer la loi.

– Se taire, c'est laisser entendre que pour devenir médecin il faut soit subir des humiliations, soit les exercer. Soit les subir PUIS les exercer.

– Se taire, c'est laisser entendre aux bizuteurs et donc, à de futurs médecins qu'ils peuvent se comporter en bourreaux, en toute impunité, aujourd'hui et demain.

– Se taire sur le bizutage de première année, c'est disqualifier tout l'enseignement.

Et dire "je ne savais pas", ce n'est pas suffisant non plus...

Je crois savoir que dans certaines facultés le programme de première année comprend un enseignement de sciences humaines - et donc, d'éthique.

Peut-on enseigner l'éthique sans rougir si l'on ne dénonce pas le bizutage qui a lieu dans le même amphi ????

Bien sûr, tout ceci n'est que mon opinion, mon sentiment. Je ne sais pas exactement ce qui se passe dans les facultés de médecine. Je sais seulement que j'ai reçu des courriers et des témoignages. Et que je n'ai pas de raison de les tenir pour faux.

Bien sûr, je réagis ainsi parce que sur certains points - et le bizutage en fait partie - je suis hypersensible. Mais je sais aussi que, si j'étais doyen d'une faculté de médecine, et si j'entendais à la radio, à 7 h du matin, ce que j'ai entendu le 25 septembre, je me rendrais immédiatement, avant 8 h, sans prévenir, dans l'amphithéâtre de P1 de « ma » fac. Pour m'assurer, de mes yeux, que ce genre de chose ne se passe pas aussi dans « ma » fac.

Pour m'assurer personnellement qu'il s'agit d'une rumeur et non d'une réalité.

Et je sais que j'y retournerais régulièrement. Toujours sans prévenir. Car on n'est jamais si bien informé que par soi-même.

Je sais que si j'étais doyen d'une fac de médecine, et si j'avais l'honneur d'avoir fait disparaître le bizutage de « ma » fac, si j'apprenais qu'un de mes collègues doyens a ce type de problème dans la sienne, je lui proposerais mon aide pour qu'il le fasse disparaître également. Mais je ne resterais pas les bras croisés.

Mais je ne suis pas doyen, je suis seulement hypersensible. Et j'espère vivement que tous les doyens de fac de médecine écoutent RTL.

Cependant j'ai été étudiant, j'ai subi le bizutage, et je ne me suis pas laissé faire et je n'ai pas oublié ; je conseille donc vivement aux étudiants qui se font bizuter (et à leurs parents), quelle que soit la fac, de ne pas se laisser faire. Et d'exiger de leur fac qu'elles fassent cesser ces violences.

Quelques heures après le reportage de RTL, le ministre a demandé qu'une enquête soit menée à la fac de médecine d'Amiens et la police s'en mêle. Si vous subissez un bizutage dans votre fac, vous savez à présent que les radios nationales vous prendront au sérieux ! Alors, parlez ! Ne vous laissez pas faire.

Il est temps de dénoncer le grave manquement à l'éthique que représente un bizutage, grand ou petit, quotidien ou occasionnel, dans les amphithéâtres. Il est temps que les futurs soignants cessent d'être maltraités.

Martin Winckler

Site du comité national contre le bizutage : http://contrelebizutage.fr/

Jeunes Médecins : les raisons d'un mouvement

Martin Winckler — 2007-10-07T13:50:57Z

Les jeunes médecins (externes, internes, chefs de clinique et assistants) ont entamé depuis plusieurs jours un mouvement de protestation contre les mesures inscrites dans le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale, remettant en cause la liberté d'installation des praticiens.
Ce mouvement n'est pas un mouvement corporatiste pour défendre un quelconque privilège, mais son but est bien de défendre le système de soins solidaire, contre la menace d'une médecine à deux vitesses.

Afin de résoudre les inégalités de répartition des médecins sur le territoire, le gouvernement souhaite mettre en place des mesures limitant l'installation des médecins dans les zones les plus dotées.
De telles mesures auraient un seul effet : détourner les étudiants de l'exercice libéral et notamment de la médecine générale. Des expériences concrètes chez nos voisins européens nous le prouvent, notamment en Allemagne, où de telles mesures ont entraîné une crise des vocations et d'énormes difficultés d'accès aux soins pour les patients.

Existe-t-il vraiment une inégalité de répartition des médecins ?

Les chiffres parlent d'eux-mêmes, les médecins sont mieux répartis aujourd'hui qu'à la fin des années 60.
De plus, selon un rapport sur la démographie médicale, 95,9 % du territoire ne présente pas de problème de répartition, 3,5 % du territoire est dit à risque et seul 0,6 % du territoire est dit en danger.

Quelles sont les mesures que veut mettre en place le gouvernement et que cachent-elles ?

Le projet de loi prévoit la mise en place du conventionnement sélectif selon la zone d'exercice. Les médecins s'installant dans des zones dites surmédicalisées, selon des critères définis par l'Assurance Maladie, ne seraient plus conventionnés. En clair, pas de conventionnement pour le médecin = pas de remboursement pour le patient.
Qui alors aura la charge des dépenses ? Le patient ? Les assurances privées ? On peut croire que M. Sarkozy a choisi cette voie aux vues de ses récents propos.

La soi-disant inégalité de répartition des médecins est donc un prétexte, nous sommes dans la même logique que la mise en place du système des franchises : la fin du système de soins solidaire et à terme la privatisation de la Sécurité Sociale.

Quelles sont les revendications du Syndicat des Jeunes Médecins Généralistes ?

Nous demandons donc le retrait pur et simple de l'article 33 du PLFSS, prévoyant les mesures de conventionnement sélectif.
Nous demandons également la tenue d'État Généraux de la Santé, regroupant tous les acteurs du système de santé (y compris les patients), afin de déboucher entre autre sur la mise en place d'une véritable politique d'incitation à l'installation en agissant à la fois sur la formation des médecins (meilleure connaissance de l'exercice libéral et notamment rural), sur l'installation (définition des besoins de médecins selon les communes), l'exercice ( développement des maisons pluridisciplinaires, organisation de la Permanence des soins), tout ceci accompagnée d'une véritable politique d'aménagement du territoire.

Depuis 10 ans, nous tirons la sonnette d'alarme.
Depuis 10 ans, nous expliquons que sans réforme de fond, nous allons droit dans le mur ;
Depuis 10 ans, nous ne sommes pas écoutés, mais aujourd'hui le mur se rapproche et il se rapprochera encore plus vite avec les mesures prévues par Mme Bachelot.

Il est aujourd'hui encore temps d'inverser la tendance, en ayant une réelle réflexion
sur le long terme et pas uniquement en ayant comme objectif les échéances électorales de l'année prochaine.

Qui a dit qu'on nous aurait menti sur la politique de rupture ? Pas moi, enfin pas encore.

Fabien Quédeville, président du Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes

Signez l'appel contre les franchises

Une procédure autoritaire qui ne résout rien aux dépenses de santé

Peu avant que je ne reçoive cette contribution de Fabien Q., j'avais reçu d'une lectrice un message concernant ce mouvement des jeunes médecins. Elle me demandait si je ne trouvais pas ce mouvement corporatiste et "réac". Pas du tout, et voici pourquoi.

Jusqu'ici, aucun médecin n'a été contraint à s'installer à un endroit plutôt qu'à un autre. Imposer ou interdire une installation aux médecins d'aujourd'hui est inique et autoritaire. Et c'est contre-productif. Il
vaudrait beaucoup mieux les aider à s'installer là où on a besoin d'eux. Or, tel que c'est présenté, ils ne
peuvent le vivre que comme une brimade, à juste titre.

Les médecins sur le point de s'installer ont souvent près de 30 ans, souvent un(e) conjoint(e) qui travaille et des enfants. Les empêcher de s'installer dans la région où ils ont fait leurs études, par exemple, c'est les condamner à l'exil, eux et leur famille.

Ajoutons que la moitié d'entre eux, d'ores et déjà, sont des femmes ! Et que dans les facultés de médecine, aujourd'hui 2/3 des étudiants sont des femmes. Or, pour une femme médecin, les contraintes et les exigences d'installation ne sont pas du tout les mêmes que pour un homme.

Ce n'est pas un jugement de valeur, c'est une réalité.
Statistiquement, le mode d'exercice des femmes est différent des hommes : elles bossent plus souvent en association et à temps partiel que les hommes, elles choisissent moins souvent la chirurgie que les spécialités médicales... elles choisissent plus souvent la ville que la campagne, elles choisissent plus souvent que les hommes des spécialités sans urgences ni gardes, et elles tentent beaucoup plus que les hommes de concilier leur vie familiale et leur vie professionnelle (car elles ne peuvent pas se reposer sur les hommes comme les hommes se reposaient traditionnellement sur elles).

Il y a 30 ans, la majorité des médecins étaient des hommes et beaucoup étaient mariés à des femmes qui ne travaillaient pas et ne pouvaient pas objecter au fait de les suivre là où ils s'installaient. Pour les femmes médecins d'aujourd'hui il est difficile de décider de s'installer sans tenir compte du métier de leur conjoint.

L'impact de la féminisation sur la transformation de la démographie médicale devrait être pris en compte dans la répartition des médecins et des spécialités qu'ils vont occuper. Le sexe d'un médecin a une importance. Il en a dans le choix des patients, il en a aussi dans le comportement des médecins eux-mêmes...
Mais on a toujours fait comme si cela n'existait pas.

En ce qui concerne les chiffres, je pense qu'il y a beaucoup trop de médecins dans certaines régions (l'ïle de France et la région PACA, en particulier) et pas assez dans d'autres (venez dans la Sarthe et dans la Mayenne et regardez dans quelles conditions travaillent les généralistes...) Mais le nombre est une chose, l'activité en est une autre. La surconsommation médicale est essentiellement liée à la mauvaise formation des médecins et à une surenchère (économique, médiatique, politique) qui entraîne une augmentation astronomique des prescriptions. Plus il y a de médecins dans une région, plus ces médecins sont en compétition et veulent "en faire plus" pour rentabiliser leur activité...

Objectivement, d'ailleurs, seul les patients ont intérêt à ce que les médecins s'installent ailleurs que dans les grandes agglomérations urbaines : les prescriptions médicales font vivre non seulement les pharmacies et les industriels du médicament mais aussi les cliniques privées, les laboratoires d'analyses biologiques, les fabriquants de machines médicales de toutes sortes, les cabinets de radiologie, etc. Plus il y a de médecins en ville, plus ces "marchands"-là vendent leurs produits.

La seule méthode efficace à long terme pour maîtriser les coûts de santé serait de former correctement et d'envoyer dans les zones qui en ont besoin des médecins bien rémunérés dont la mission serait de faire de l'éducation sanitaire, de la prévention et des soins de première ligne. Cela permettrait de diminuer le recours aux urgences, la prescription de médicaments, d'examens, de radiographies, de consultations spécialisées, d'hospitalisations.

Mais qui a envie de mettre en place une politique pareille ?

Certainement pas les hommes politiques en place et les syndicats de médecins majoritaires, massivement noyautés par les spécialistes...

La situation catastrophique de notre système de santé est directement liée au fait que notre système de santé, en principe solidaire et fondé sur le partage, repose sur des hôpitaux publics ET sur des praticiens agissant individuellement sans aucun sens collectif. Faute d'avoir été formés à une pratique collective de l'exercice du soin (une pratique non compétitive mais coordonnée) et de se voir offrir des conditions d'exercices acceptables (c'est quand même le conventionnement avec la sécurité sociale qui leur permet d'exercer), beaucoup sont amenés à faire la chasse à l'acte. Et d'autres... ne s'en privent pas parce qu'ils trouvent ça normal.

Or, le paiement à l'acte, défendu par bon nombre de praticiens libéraux (les spécialistes, beaucoup plus que les généralistes) ne devrait pas être le seul moyen de rémunération. Dire que le paiement à l'acte est la seule condition de l'indépendance des médecins est un mensonge éhonté : les hospitaliers ne sont pas payés à l'acte. Dans nombre de pays développés (l'Angleterre, le Canada), les praticiens ne sont pas payés à l'acte et sont politiquement et scientifiquement bien plus indépendants (car formés pour ça) que ne le sont les praticiens français.

La détermination du lieu d'installation devrait faire l'objet d'un contrat en début d'études (et non à la fin), de manière à ce que tout le monde sache bien à quoi il s'engage.

Aux USA, pour qu'il y ait des médecins en Alaska, l'état de l'Alaska paie les études de médecins volontaires, en échange de quoi ils viennet passer quatre ans sous leurs cieux. On devrait faire la même chose avec les étudiants, en s'engageant, s'ils viennent s'installer dans une région sous-médicalisée, à leur trouver un logement, une école pour leurs enfants, des facilités de boulot pour un
conjoint qui bossait et qui aura dû quitter son boulot pour le suivre.

Tout ça, actuellement, n'est absolument pas pris en compte, au contraire ! Dans certaines régions, les difficultés d'installation sont déjà telles qu'une grande proportion des médecins généralistes choisissent, tout bonnement, de ne pas s'installer. Quel gâchis !

Autre exemple concret : dans la ville où je vis, on a créé une zone franche où les médecins qui s'installent sont exonérés d'impôts locaux et de taxe professionnelle. Du coup, tous les spécialistes déjà installés en ville se sont déplacés là. Alors qu'il aurait fallu le réserver aux nouvelles installations !!! Eh bien non, ce sont les plus riches et les mieux en place qui en ont profité ! Bravo.

Alors, pour de jeunes médecins, savoir qu'ils vont se retrouvés "interdits de séjour" ou "mutés" sans avoir encore montré ce qu'ils savent faire, c'est une violence inouïe !

Vous voyez à quel point c'est compliqué. Dans la théorie, je pense certes qu'un médecin devrait s'installer là où on a besoin de lui. Ca devrait être entendu dès
l'entrée en médecine. Et le numérus clausus qui s'applique en principe région par région devrait en tenir compte.

Or, dans la pratique, les méthodes employées sont ponctuelles, autoritaires, inhumaines et favorisent toujours les médecins qui pratiquent la médecine la plus coûteuse, sans contrôle ni sanction.

Traiter les jeunes médecins comme des pions pour "résoudre" des problèmes dont leurs aînés sont en grande partie responsables, et ce sans toucher aux privilèges exorbitants de ces aînés, c'est proprement révoltant et c'est pour cela que je soutiens ce mouvement.

Martin W.

Signez l'appel contre les franchises

"The Times Are Not A-Changin' " (1)

Martin Winckler — 2007-06-03T20:15:03Z

Depuis la rentrée 2005, j'assurais quelques heures d'enseignement à Paris V (Necker) dans le cadre du département de médecine générale : enseignements dirigés sur la relation, le patient difficile, l'annonce de la mauvaise nouvelle (Lire un article sur ce sujet), la demande ambiguë, et un module sur l'image du médecin à l'écran (avec projection de films et de séries télé) à une vingtaine d'étudiants.

Pendant l'année 2006, j'ai été conseiller technique d'un documentaire tourné pour ARTE par Marie Agostini au sujet des études de médecine. (Lire un article décrivant ce projet).

Il y a quelques mois, j'ai répondu à une interview de la revue Vie Universitaire sur la formation des médecins. Je n'y disais rien que je n'avais déjà dit à la radio, à des quotidiens, dans mes romans et mes essais, dans des débats publics, et ce depuis 1998.
(...)

(1) "Les temps ne changent pas". Allusion ironique à une chanson de Bob Dylan, "The Times They Are A-Changin'".

Vie Universitaire - Pourquoi avez vous un regard si critique sur l'enseignement de la médecine ?

Martin WINCKLER - Parce qu'il est critiquable. Cet enseignement est confisqué, détenu, par des médecins hospitaliers, hyperspécialisés, qui ne savent rien de ce qu'est la réalité du soin en France. Dans une fac de médecine on forme en moyenne plus de médecins généralistes que de spécialistes. Or pour former ces étudiants il y aura quatre vingt dix neuf spécialistes pour un généraliste.

Les médecins de premier recours sont formés par des gens qui ignorent tout des besoins de la population. Ils ne connaissent pas les problèmes réels des gens, ni la réalité de la vie à l'extérieur de l'hôpital. Ils ne voient que des maladies rares, ou des patients en grande difficulté, et détiennent pourtant les clés de l'enseignement. De plus, l'enseignement de la médecine en France est un enseignement dont les modalités sont archaïques. Elles remontent pratiquement aux années 50, pour ne pas dire à la fin du XIXe siècle, puisque l'enseignement de la médecine n'a pas beaucoup changé entre 1890 et 1955.

Ce phénomène est amplifié par la technologie galopante, qui encourage la vanité la morgue des hospitalo-universitaire et leur sentiment de supériorité. Ils ne pensent plus que par la technologie. Prenons un exemple : en France il y a environs trente deux millions de femmes dont quinze ou vingt millions en âge de procréer. Leur problème principal n'est pas d'être enceinte mais de ne pas l'être n'importe quand.

C'est une vraie question de santé publique. Mais la contraception n'est pas enseignée, dans les universités, alors que l'on passe des heures et des heures à parler de grossesses pathologiques, de fécondation in vitro et de procréation médicalement assisté. Pourquoi ? Parce que c'est valorisant pour les médecins. Ils peuvent se vanter d'avoir permis de faire des enfants à des femmes qui ne pouvaient plus en avoir, c'est à dire à 3% de la population.

Mais les femmes à la recherche de méthodes de contraceptions ou qui doivent recourir à l'IVG ou garder par-devers elles des grossesses non désirées, ça n'intéresse pas grand-monde dans les facs de médecine. Ce seul exemple, qui concerne tout de même 50% de la population française est représentatif de tout le reste.

VU - Selon vous le système médical ne parvient pas à se réformer.

Martin WINCKLER - Il n'y arrive pas parce que c'est un système archaïque dans lequel la carrière hospitalo-universitaire obéit à un système pyramidal, un système de castes. Nous sommes le seul pays au monde dans lequel les grands patrons de médecine sont nommés à vie.

Ailleurs, ils sont nommés chef de service deux à quatre ans, ils s'occupent de l'administration pendant que les autres font de la médecine et ils n'ont qu'une hâte, c'est de retourner faire de la médecine. En France les grands patrons sont à la fois responsables des soins, de l'enseignement et de la recherche. Ils deviennent des potentats, souvent sous l'influence de l'industrie pharmaceutique car il n'y a pas d'argent dans les services.

La France n'a pas de politique de santé publique, on ne finance rien, on laisse les gens se débrouiller et évidemment c'est l'industrie qui va financer le voyage, la conférence, la machine à photocopie... Le corps médical est massivement sous influence, et ses membres, qui se comportent comme de petits marquis, professent souvent des bêtises. C'est pour cela que je parle de féodalité. J'ai écrit un roman qui s'appelle Les trois médecins qui parle de mes études de médecine il y a trente ans.

J'y ai transposé « Les trois mousquetaires » dans une fac de médecine (le doyen est Louis XIII, le vice-doyen est Richelieu, etc.). Si la transposition est réussie c'est parce que les facultés de médecine sont structurées comme la France de Louis XIII, les rapports de force et de hiérarchie sont les même. Des étudiants m'écrivent aujourd'hui et me disent que rien n'a changé. Je travaille d'ailleurs comme consultant sur un documentaire de dix fois vingt cinq minutes pour Arte qui s'appelle L'école de médecine.

La cinéaste Marie Agostini a filmé pendant un an des étudiant de Paris V pour montrer ce que sont les études de médecine : on y voit les rapports de force permanents, le mépris pour les étudiants et pour les patients, la désinvolture extraordinaire des mandarins d'aujourd'hui, les professeurs qui insultent les étudiants... [1]

VU- Alors, comment pourrait-on le changer ?

Martin WINCKLER - Je ne sais pas si on peut faire changer une structure aussi archaïque. La solution serait de donner la possibilité à des facultés qui veulent fonctionner autrement de le faire facilement, sans avoir de comptes à rendre, sans se faire bloquer par des contraintes administratives, qu'elles viennent du ministère de la Santé ou de l'Education Nationale.

Il y a des facs dans lesquels les doyens ont envie de changement. Le seul moyen de modifier l'enseignement médical serait de laisser à celles qui ont envie de le changer la possibilité de le faire. Il faudrait aussi donner aux étudiants un droit de regard sur l'enseignement. Aux Etats-Unis, quand un médecin praticien a un étudiant en formation, à la fin du stage, le médecin praticien note l'étudiant, mais l'étudiant note aussi le médecin.

Aux Pays-Bas, les étudiants ont un droit de véto sur les professeurs qu'on engage. Ils ont leur mot à dire sur la façon dont on leur délivre l'enseignement et quand quelqu'un dans un stage les méprise ou ne se comporte pas de manière éthique avec ses patients, il perd ses étudiants et n'a plus de financement... Bref, il faut que la hiérarchie disparaisse.
En 1999, Juppé avait proposé que les services hospitaliers universitaires fonctionnent comme des départements, de manière collégiale et que les patrons des services soient nommés pour un an ou deux par leurs pairs, puis tournent.

Tous les patrons hospitaliers ont poussé des hauts cris en prétendant qu'ils ne pourraient plus soigner les patients... Car ce qui les intéresse, c'est surtout le pouvoir. Tant que les patrons des centres hospitaliers seront des hommes de pouvoir, ça ne changera pas. Leur attitude est celle d'une caste de nantis qui ne se préoccupent absolument pas de savoir si ils forment des étudiants pour soigner et s'occuper du bien être de la population, ou pour reproduire une profession dans laquelle on est incité à choisir la spécialité la plus lucrative.

S'il n'est pas possible de casser cette institution, on pourrait au moins donner de la place à des expériences nouvelles. Quand j'étais étudiant, nous militions pour que le médecin généraliste soit libéré du payement à l'acte et puisse avoir une activité salariée ou semi salariée dans des structures associatives qui lui permette de travailler dans de bonnes conditions.

Aujourd'hui, ce n'est pas possible, la structure de la sécurité sociale n'autorise pas cela. On ne permet pas à des gens de bonne volonté de mener des expériences nouvelles. Si c'était possible, cela donnerait d'autres modèles, d'autres exemples. Or, à l'heure actuelle, le seul modèle d'enseignement et de comportement médical est le système hospitalo-universitaire...

VU - Vous êtes aussi très critique sur la corporation même des médecins.

Martin WINCKLER- Ce sont les médecins qui déterminent la manière dont on organise l'enseignement. Il existe un véritable lobby qui n'a aucun intérêt à ce que les médecins français de base, les généralistes, soient correctement formés.

Des études ont été menées dans plusieurs pays, et l'on sait que mieux un médecin est formé, moins il a recours aux examens complémentaires (radio, biologie, etc.) qui sont souvent pour lui, un moyen de se rassurer. Or la catégorie de médecins qui fait le plus de revenus sont les radiologues et les biologistes qui dirigent les laboratoires d'analyses.

Si les médecins étaient mieux formés, la consommation d'examens complémentaires serait probablement réduite au moins du tiers ; la prescription de médicaments baisserait elle aussi, car l'immense majorité des médicaments qui sont prescrits en France ne servent à rien ; pareil pour les consultations spécialisées.

Or, les spécialistes n'ont pas intérêt à ce que les généralistes français soient bien formés, et sachent, comme les médecins des pays en développement, faire beaucoup avec très peu. L'industrie et les laboratoires pharmaceutiques non plus n'y ont pas intérêt. Ils ont intérêt à ce que les médecins français soient ignorants, angoissés, culpabilisés... et prescrivent beaucoup.

VU - C'est un regard bien pessimiste.

Martin WINCKLER-Mais je ne suis pas le seul à dire cela. Lisez les livres de Christian Lehmann et Philippe Pignarre, ils expliquent très bien comment l'industrie noyaute la médecine en France. Près de 90% des textes médicaux publiés en France sont financés par l'industrie, il n'y a qu'une seule seule revue indépendante dans ce pays, c'est la revue Prescrire.

Evidemment si vous allez voir un grand patron hospitalier, il va vous dire que tout va bien et que tout est fait pour le bien des patients. Mais tout cela est faux. Les pays en développement nous apprennent que l'on peut faire beaucoup de choses avec peu de moyens, à condition de bien évaluer les besoins, de distinguer ce qui est vital de ce qui ne l'est pas et de savoir bien utiliser la liste des deux cents médicaments essentiels de l'OMS, par exemple.

Il y a deux cents médicaments essentiels, alors qu'en France on commercialise quelque chose comme quinze mille marques ! Mais aucune fac de médecine ne fait de cours sur les deux cents médicament essentiels...

Vie Universitaire, mars 2007

Un dossier accablant

Après avoir relu cette interview, j'en maintiens chaque mot , évidemment.
Je précise par ailleurs qu'elle faisait partie d'un dossier intitulé « L'enseignement de la médecine, ou la réforme introuvable. ». Dans l'article introductif, on peut lire (sous la plume de l'auteur du dossier), les phrases suivantes :
« Cette vision [pessimiste] n'e semble pas être l'apanage de [Martin Winckler]. Outre les innombrables forums témoignant massivement du besoin de réformes, certaines facultés ont amorcé un tournant en ayant recours aux TICE [2] et semblent vouloir, au moins pour ce qui concerne la pédagogie, repenser leur cursus.
Un tournant d'autant plus facile à prendre que le statut des enseignants de médecine, découlant des ordonnances de 1958, créé un statut de bi-appartenance, c'est-à-dire conférant aux enseignants-chercheurs une tripe mission d'enseignement, de recherche et de soin, co-partagé entre l'hôpital et l'université.
Mais il reste que les clés d'une véritable réforme de l'enseignement de la médecine sont entre les mains des chefs de clinique, puisque les pouvoirs publics ne semblent pas pressés de revenir sur un mode de fonctionnement qui n'a pas bougé depuis au moins cinquante ans [3] De là à penser qu'il ne bougera pas pour les cinquante prochaines années, il n'y a qu'un pas que les pessimistes franchiront.

Des conséquences... pas très surprenantes.

Le 3 juin 2007, une semaine après la diffusion du documentaire de Marie Agostini et plusieurs mois après la publication de l'interview dans Vie Universitaire, je reçois le mail suivant d'un de mes collègues généralistes enseignants de Paris V.

Cher Marc,
Suite à ton interview dans une revue universitaire le conseil de fac a refusé ta nomination en tant qu'attaché d'enseignement que nous avions demandée et la commission de pédagogie n'a pas renouvelé ton module optionnel.
Si sur le fond (surtout après avoir vu le documentaire) les membres du département te soutiennent il n'a pas été possible de le faire sur la forme ... Le doyen a envoyé personnellement [au chef du département] l'article après lui avoir téléphoné en disant que les propos étaient diffamants...La présidente de la commission de pédagogie est prête à te recevoir si tu le désires....

JJe lui ai répondu ceci :

Cher ami

Je suis évidemment désolé qu'on me refuse une nomination à un poste qui est l'un des plus modestes alors que

1° je crois avoir montré que j'assurais un enseignement solide

2° Je ne crois pas avoir diffamé qui que ce soit nommément mais simplement avoir exprimé mon point de vue sur l'enseignement de la médecine en général... Et pas spécialement à Paris V.

3° on n'a pas demandé à m'entendre puisque c'est toi qui me préviens... Si le Doyen avait des choses à me dire, il a omis de le faire... A-t-il vu le documentaire ? C'est peut-être cela qui le gêne, plutôt que les déclarations faites dans cette revue confidentielle, déclarations que j'avais déjà faites maintes fois dans des livres, des revues, des romans, des quotidiens, à la radio et même à la télévision les rares fois où on m'a demandé de m'exprimer à ce sujet. Si tel est le cas, je pense que le documentaire a largement atteint ses objectifs, et je considère ce refus de me réembaucher comme une preuve de succès.

Je suis désolé, mais à vrai dire, je ne suis pas surpris. Cette "décision" en dit long sur la possibilité d'exprimer des critiques dans notre pays. Et ce n'est pas spécifique aux facs de médecine.
J'en ai déjà fait plusieurs fois l'expérience, comme tu le sais.

J'ai assuré l'enseignement que [les membres du département de MG de Necker] m'ont confié avec plaisir, et avec enthousiasme pour le travail que vous faites.

Mais je n'irai pas me battre contre ces moulins à vent universitaires qui ne respectent pas la liberté d'expression des individus en général (et des généralistes en particulier), car je ne tiens pas à vous mettre en porte-à-faux par rapport à ça. Vous avez des soucis plus urgents à régler que ma situation somme toute anecdotique.

Je n'irai donc pas quémander quoi que ce soit à qui que ce soit.

Je te remercie (je vous remercie tous) de l'amitié et de la confiance que toi, et tes camarades et collègues avez bien voulu me témoigner.

Longue vie au département de médecine générale. J'espère que la MG pourra malgré les difficultés se développer encore dans les facultés de médecine française. Si elle le fait, ce sera grâce à vous, envers et contre qui tu sais.

Amitiés à toutes et à tous (tu peux faire circuler ce message, bien sûr)
Marc Zaffran

Dans le dossier de Vie Universitaire où j'étais interviewé, Bernard Charpentier, président de la conférence des doyens de facultés de médecine déclare, à mon sujet :
« C'est un polémiste, tout le monde l'a entendu à la radio. Dans tous les métiers il y a des polémistes, heureusement, cela fait avancer le débat. »

Peut-être, mais, manifestement, la polémique n'est pas possible dans les facultés de médecine françaises.

Dans ce pays, quand on travaille dans une institution, il est interdit de la critiquer.
Après France Inter (2003), Paris V (2007)...
In France, The Times are Not A-Changin'.

Marc Zaffran/Martin Winckler

[1] Note : Le lecteur curieux de vérifier mes dires n'aura aucun mal à le faire...

[2] Technologies de l'information et de la communication pour l'enseignement

[3] C'est moi qui souligne - M.W.

L'école de médecine

Martin Winckler — 2007-05-11T20:56:00Z

En mars 2005, j'enregistrais sur Arte Radio la chronique suivante

Il y a une demi-heure, j'étais quatre étages au-dessus du studio où j'enregistre cette chronique, et j'allais y parler avec deux producteurs, une réalisatrice et une responsable de programmes documentaires, d'un projet documentaire qui s'appellerait "Devenir Médecin", et qui consisterait à suivre pendant toute une année un certain nombre d'étudiants en médecine à tous les niveaux de la formation médicale.... (Lire la suite plus bas)

Ecouter la chronique sur ArteRadio.com

Finalement, ce projet a vu le jour. Produit par Sylvie Gautier pour Camera Lucida, tourné par Marie Agostini, "avec la collaboration de Martin Winckler", c'est aujourd'hui un feuilleton documentaire intitulé L'école de Médecine. Il a été réalisé à Paris, avec l'aide des enseignants et la collaboration des étudiants de Paris V.

Il a été diffusé sur Arte, à 20.15 du lundi au vendredi, à partir du 14 mai 2007 - dix épisodes de 26 minutes.

C'est un film impressionnant. Il montre, sans commentaire ni complaisance, comment on forme les médecins aujourd'hui dans les CHU français.

Téléchargez le feuilleton sur le site d'ARTE :

Lire une interview de Marie Agostini sur le site Remede.org

(Suite de la chronique d'arteradio.com)

La formation médicale, c'est assez long, ça dure huit-dix ans, et il y a des étapes.

La première étape, c'est quand on passe le concours, qui est un concours extrêmement dur, extrêmement cruel, que beaucoup d'étudiants doivent passer deux fois, parfois pour l'avoir et très souvent pour le rater, malheureusement, et ils passent donc deux années absolument infernales. Ensuite, ils sont inclus à l'intérieur de la formation médicale, et ils commencent à apprendre des choses un petit peu théoriques : qu'est-ce que c'est que l'éthique, qu'est-ce que c'est qu'annoncer des mauvaises nouvelles, qu'est-ce que c'est que de parler avec des patients, qu'est-ce que c'est que d'examiner quelqu'un... Je me souviens que quand j'étais étudiant, j'ai appris à faire l'examen clinique sur mes camarades, qui l'ont eux-mêmes appris sur moi, etc.

Ensuite, ils vont à l'hôpital, c'est-à-dire qu'ils sont des étudiants dans un système très hiérarchisé, au sommet duquel il y a un grand patron, ensuite des agrégés, ensuite des chefs de clinique, ensuite des internes, et eux, ils sont en dessous, et ils sont le dernier rempart entre toute cette hiérarchie et le patient. Et alors soit ils apprennent à tenir la main des patients, parce que ceux qui sont au-dessus d'eux font ça, soit ils apprennent à devenir les bourreaux des patients, parce que ceux qui sont au-dessus d'eux et qui leur donnent l'exemple font ça, et ils leur donnent l'exemple de manière insidieuse, un petit peu perverse, en les culpabilisant, etc.

Ensuite, ils deviennent internes, c'est-à-dire qu'ils deviennent le médecin qui va soigner tel ou tel patient, qui va être responsable de tel ou tel patient, de la prescription, du diagnostic, des examens complémentaires, qui va donner les instructions aux infirmières, et qui va recevoir d'autres instructions du médecin qui est au-dessus de lui.
Et enfin, ils vont s'approcher de l'exercice final, c'est-à-dire que soit ils vont aller faire une spécialité dans des services spécialisés, soit ils vont faire des remplacements pour faire de la médecine générale, et commencer à envisager de devenir des médecins praticiens à la campagne ou en ville.

Et donc, ce projet documentaire, ce serait quelque chose qu'on a conçu avec la productrice et la réalisatrice comme un feuilleton de dix épisodes de 26 minutes, qui seraient diffusés dix soirs de semaine, du lundi au vendredi deux semaines de suite, et qui nous permettraient de suivre tous ces étudiants en superposant et en mettant en parallèle toutes les années, parce que évidemment, c'est pas la même chose d'avoir un étudiant qui est en train de passer le concours et un étudiant qui l'a déjà eu et qui réfléchit à tout le stress, à l'angoisse que c'était de passer le concours l'année d'avant, et puis un autre étudiant qui lui est au contact du malade et qui dit "oh là, tout ça c'est bien loin de moi, j'ai des problèmes autrement plus concrets maintenant, comment j'annonce à quelqu'un qu'il a un cancer, comment je lui dis que je vais lui faire un geste chirurgical un peu compliqué, etc".

Bref, ce feuilleton pourrait être absolument passionnant. Et la femme qu'on a vue à Arte a l'air de trouver ça passionnant. Malheureusement, la grille d'Arte risque de changer d'ici trois mois. Et donc, ce projet passionnant, eh bien... On le fera peut-être pas."

Produit par Sylvie Gautier pour Camera Lucida, tourné par Marie Agostini, L'école de Médecine est un feuilleton documentaire tourné à Paris, avec l'aide des enseignants et la collaboration des étudiants de Paris V.

Il sera diffusé sur Arte, à 20.15 du lundi au vendredi, à partir du 14 mai 2007 - dix épisodes de 26 minutes.

Je vous recommande vivement de le regarder. C'est un film impressionnant. Il vous montrera, sans commentaire ni complaisance, comment on forme les médecins aujourd'hui dans les CHU français.

Martin Winckler

écouter la chronique sur ArteRadio.com

Téléchargez le feuilleton sur le site d'ARTE :

Former les médecins

2006-09-24T08:22:17Z

Dans le cadre de l'émission "La bibiliothèque de l'éducation", Philippe Meirieu a interrogé Martin Winckler au sujet des Trois Médecins

Vous avez publié deux livres, Les trois médecins et La maladie de Sachs, qui traitent de la formation des médecins, pour le premier, du métier de généraliste, pour le second. C'est du premier dont nous allons parler aujourd'hui à l'IUFM de l'académie de Lyon, parce que la manière dont vous décrivez les études médicales fait un peu froid dans le dos pour les formateurs que nous sommes.
Diriez-vous de votre roman qu'il s'agit d'une fiction, que tout rapport avec des personnages réels ayant réellement existé ne serait que fortuit ?

Ecouter l'entretien et en lire la transcription complète sur le site de Philippe Meirieu

Oui et non. Mais avant de répondre à cette question, je voudrais dire que j'ai eu très vite envie d'écrire un livre traitant de mes études de médecine qui serait à la fois un roman de formation, un roman d'amitié, un roman d'amour, un roman politique et un roman d'aventures. Et j'ai cherché longtemps comment concilier tout cela pour en arriver à la conclusion que l'écriture de ce livre-là était impossible. Jusqu'au jour où j'ai eu une idée absolument géniale et où je me suis dit si ! Cette écriture est possible puisque quelqu'un l'a brillamment fait : c'est Alexandre Dumas dans Les trois mousquetaires.

J'ai donc pris modèle sur lui pour tenter de faire un remake dans le monde si particulier de la médecine, dans mon roman que j'ai intitulé Les trois médecins, dont l'histoire se déroule tout au long des années 70 : Bruno Sachs est d'Artagnan, ses trois amis, les trois mousquetaires. Tous les quatre sont des partisans d'une médecine générale au service du patient quand, de l'autre côté, on trouve les internes en chirurgie qui visent à accéder au grade de cardinaux. Le doyen de la faculté de médecine figure le roi, le vice-doyen - un chirurgien gynécologue pervers et manipulateur - Richelieu, et deux chefs de clinique ont sensiblement la même fonction que Rochefort et Milady.

Effectivement, on décode cela très bien, notamment grâce à l'épisode du stylo de Buckley que l'on va récupérer à Londres, un joli clin d'oeil au lecteur !

Oui, le livre suit très exactement la trame des Trois mousquetaires, ce qui a d'ailleurs été vérifié par l'association des amis d'Alexandre Dumas. C'est cette trame qui m'a donc permis de faire ce roman dont je rêvais depuis si longtemps, un roman de formation qui soit respectueux de la manière dont je conçois moi-même la formation. C'est ainsi que j'ai pu poser qu'il est important de traverser la formation avec des gens qu'on aime, des gens qui vous enseignent, des gens de qui on apprend et à qui on apprend. C'est la même chose pour la littérature, on l'apprend avec des gens et on leur en apprend.

Concrètement, mon livre débute sur le retard de Bruno Sachs. Celui-ci, médecin généraliste, vient de publier un livre et il est convié par ses anciens camarades de promotion à faire une conférence à l'université où ils furent tous étudiants quelques années auparavant. Il est en retard, comme toujours : "tu es en r'tard" est d'ailleurs la première phrase de La vacation (un autre de mes romans). Ses amis médecins, en l'attendant, racontent leur histoire partagée, et chacun, à sa manière, relate une facette de leur expérience commune de leur formation initiale. L'addition de ces récits donne une idée assez précise de la formation toute entière.

Martin/Bruno, est-ce le même personnage, la même personne ?

Non, ce n'est pas moi, c'est plutôt un ami, médecin lui-aussi, mort quand il avait trente ans, et c'est aussi un peu mon père, médecin, comme le père de Bruno. Cela étant, je lui fais dire des choses auxquelles je crois.

Dans votre livre, la terrible histoire de Mme Moreno fait un peu froid dans le dos...

Pour télécharger la transcription complète de l'entretien, cliquez sur le fichier ci-dessous.

Ecouter l'entretien et en lire la transcription complète sur le site de Philippe Meirieu

L'enseignement médical en France : l'héritage du mandarinat

Martin Winckler — 2006-09-24T08:13:18Z

Pour moi les études commencent à dater, mais quand je lis les témoignages publiés sur votre site, elles me semblent encore proches, tant je ressents des sentiments encore vivaces...

Je brigue actuellement un poste de PH en psychiatrie, mais la formation reste un combat que j'ai bien du mal à mener.

La médecine française est pleine de contradictions. Elle ne sait pas faire de choix entre l'héritage d'un mandarinat méprisant l'étudiant et les évolutions nécessaires imposées par la baisse de la démographie médicale et les exigences, toujours plus grandes, de notre société à l'égard de notre profession.

Pourquoi les chefs de cliniques rechignent-ils tant à dispenser leurs cours (il faut les entendre maugréer quand on est de ce côté-ci de la barrière...) ? A cela deux réponses, de mon point de vue :

1) les cours dispensés à la faculté de médecine ne sont plus adaptés à la pratique, tant dans leur contenu que dans leur forme ;
2) la question de l'enseignement dans le recrutement des chefs de cliniques n'est jamais posée...

1) La formation pratique Lors de mes études de médecine à Rennes, j'ai eu la chance et le malheur de participer à certaines expériences pédagogiques en provenance du canada (université de Sherbrooke). L'objectif visait à pousser l'étudiant à chercher lui-même les savoirs qui lui manquaient pour répondre à un problème en lien avec la pratique (Apprentissage du Raisonnnement par Problèmes ; Apprentissage du Raisonnement Clinique).

Le rôle de l'enseignant était de reprendre avec l'étudiant les failles de son parcours intellectuel et de l'aider à développer sa métacognition (capacité à faire des liens entre des domaines divers) ; il agissait alors en tuteur pédagogique d'un petit groupe d'étudiants.

Après cette expérience vécue en D2 [1] dans un colloque pour les profs (qui s'y sont montrés dubitatifs, voire hostiles "on rabaisse le statut du professeur !!!"), je n'ai plus supporté les cours que j'ai délibérément fuis.

La fac a alors décidé, devant la désertion des amphis en D4 [2] , d'instaurer cette méthode pour les étudiants de D4 ; 1 groupe de 10 étudiants avec un tuteur se réunissant chaque mois autour d'un sujet clinique commun préparé pendant l'intervalle, et... plus de cours magistraux !

Quel régal de redécouvrir alors par soi-même des passerelles entre la patho, la physio et même les sciences fondamentales (tant détestées en P1), même notre tuteur s'est montré convaincu et passionné en fin de cycle (et ce n'était pourtant pas gagné !).

2) Le recrutement des chefs de clinique. Dans ce domaine également s'exerce le mandarinat. A l'heure actuelle, un chef de clinique est recruté, non pas sur son intérêt pour l'enseignement ( à la fac ou sur le terrain), non pas pour ses qualités cliniques, mais sur sa capacité à s'inscrire dans la recherche et dans l'ordre établi de son service.

On peut être alors fasciné de voir des CCA, anciens internes ayant souffert du manque d'encadrement et de la faiblesse théorique, maltraîter leurs internes, soit de façon passive par le mépris, soit activement en les infantilisant ou en les sur-utilisant. La fac ne nous forme ni à encadrer, ni à déléguer certes, mais le respect et l'empathie font partie des qualités requises pour exercer la profession de médecin !

L'enseignement médical a encore de gros progrès à faire... Aucune réflexion sur la pédagogie n'est menée à un échelon national. Pire encore, la médecine subit aujourd'hui les mêmes évolutions que la société. Là où l'esprit de corps primait (même s'il comportait une trop forte hiérarchie), il ne reste plus qu'individualisme et carriérisme.

C'est oeuvrer dans le sens voulu par les politiques actuelles qui souhaitent nous voir devenir des prestataires de service, et non plus des acteurs de la santé publique, au sens du soin comme du politique.J'ai beaucoup de compassion pour mes internes, et pour les externes. Si la baisse démographique est un problème pour la pratique, c'est également une chance pour l'enseignement et les étudiants.

Depuis 15 ans leur nombre diminue de manière galopante. Ils sont les *rares* médecins de demain. La rareté est une position de force quand on veut exercer le lobbying. Cela marche déjà pour les internes dans certains CHU parisiens. Il faut faire entendre la voix des étudiants, il faut qu'ils montrent que les enseignants doivent apprendre à leur faire confiance.

L'enseignement ne va pas dans un seul sens, de celui qui sait vers celui qui ne sait pas, mais il s'agit d'un échange entre celui qui apprend/découvre et celui qui a de l'expérience.

N. P. (Paris)

[1] Quatrième année de médecine

[2] Sixième année

Formation des médecins généralistes : une politique de sacrifice

Martin Winckler — 2005-11-01T10:09:51Z

Dans le discours officiel des ministères, la médecine générale est le maillon essentiel de la politique de santé nationale. La réalité est tout autre, et cela peut se voir à la manière dont les futurs médecins généralistes choisissent leur "spécialité", par le dépit, l'échec ou la contrainte. Ce texte de Chantal l'explique clairement, de l'intérieur. Question : qui a envie de se faire soigner par quelqu'un qui n'a pas choisi d'être là ?

Je suis actuellement étudiante en DCEM4 à Paris, et ce que j'ai pu lire des contributions des uns et des autres se répercute aussi chez nous.

Mais dans l'ensemble, cela correspond à ce qui a toujours ete fait pour nous en médecine : du sacrifice.
A chaque génération, sa réforme de l'internat, qui aboutissait pour la plupart à un sacrifice d'une ou deux promos, lachées dans un concours qui changeait sans arret, et dont les résultats n'avaient donc plus rien a voir avec la formation recue pendant plusieurs années (puisqu'elle était forcément inadaptée à la réforme, ou à l' »esprit de la réforme » cher à nos doyens)

Mais celle-ci a de pervers qu'elle est faussement rassurante et même revalorisante pour les medecins généralistes.

Généraliste comme spécialité à part entière, ca peut paraître une bonne façon de voir les choses, sauf qu'actuellement, le médecin généraliste est le médecin sacrifié...

Pour le prouver, il suffit d'y regarder d'un peu plus pres :
- La nouvelle réforme de la sécurité sociale n'apporte aucun bénéfice à ces travailleurs acharnés et meme déprécie leur travail en leur imposant sans contrepartie des charges en matière administrative
- De plus, contrairement aux spécialistes qui ont vu leur consultation revalorisée en termes de tarifs, pour les médecins généralistes, nada
- Encore plus grave, que ce soit dans les médias, ou meme a travers ce qu'on entend chez nos patients, le médecin généraliste est soit un mauvais médecin, soit une vache à prescriptions (« je vous mets quoi, ma petite dame ? » on se sert comme au supermarché)

A ce rythme la, et en sachant qu'on ne voit aucun généraliste pendant notre formation (sauf le sien quand on a un vaccin à faire), comment voulez vous que cette merveilleuse discipline paraisse attractive ? et meme si elle l'est pour beaucoup, parce que c'est un des plus beaux métiers du monde, quand on voit les pouvoirs plublics s'acharner dessus, on n'a pas très envie de faire partie de ceux sur qui on tape, pendant toute notre future activité.

Quand on reprend ces deux éléments (la génération sacrifiée au concours et les médecins généralistes sacrifiés), on en arrive à ce qui se passe dans les facs actuellement :

Le concours d'internat, meme s'il est nommé pompeusement "Epreuve Nationale Classante" (ce n'est meme plus un examen), reste extrêmement élitiste, et favorise essentiellement le bachotage (surtout ne rien rien oublier pour avoir le plus de points à ramasser, quand on sait que souvent quelques dizaines de points suffisent à changer une centaine de places).

Les places les plus demandées restent toujours les memes (spécialités avec de gros revenus, villes prestigieuses - Paris en premier lieu), ce qui fait le plaisir de tous les doyens, qui comptent les points avec les autres facs....

Exemple dans la mienne : une heure de décryptage des chiffres de l'ENC, pour dire qu'on est les meilleurs, qu'on se bat avec une autre fac pour les premières places, et qu'on va y arriver. On a souvent l'impression de n'etre qu'une écurie de poulains qu'on lache dans l'arene, pour voir quel est le meilleur entraineur. Parce que les doyens ne fixent d'objectifs de l'enseignement et ne modifient leurs stratégies qu'en fonction de ca : pas selon le critère "Mes élèves seront de bons médecins", mais "Mes élèves seront les mieux classés".

En plus, la plupart du temps, le concours reste le seul objectif. Personne pour explique didactiquement le principe de l'amphi de garnison, ou meme, encore plus simple, les types de spécialités, les villes existantes et le principe de la formation d'interne. On est obligés de trouver ailleurs (tirer les vers du nez de nos internes, qui en ont une vision faussée, puisque eux ont été bien classés, ils sont à Paris !!)

Et on en vient à une monstrueuse aberration : Les meilleurs au concours ne sont pas les meilleurs face au patient, et pour cause, ils ne voient le patient que sur une feuille...

Deuxième aberration : ceux qui n'ont pas l'ambition première d'être spécialistes doivent bosser encore plus dur pour être de bons médecins, et on ne les y encourage pas...

Quand on dit vouloir etre généraliste, en général la réaction est : Ben c'est bon, tu n'as pas besoin de trop travailler. Le pire, c'est que c'est vrai, les modalites de l'examen permettant à tout le monde de se classer !!

Résultat des courses : en ce moment, on forme des médecins généralistes de moins en moins bons, qui souvent ne choisissent la profession que par dépit (un peu comme on a eu des dentistes qui le sont devenus pour avoir raté le concours de première année de médecine), et même contraints et forcés (les directives ministérielles essaient d'interdire le redoublement, et ça fait un peu mal de ne pas avoir le choix de sa profession - et de son lieu de travail - au bout de 6 ans d'études qui ne sont pas encore terminées) et qui ne voient la suite que tout en noir, puisque meme les pouvoirs publics leur tapent sur les doigt.

La conclusion est simple : les ministères, les facultés de médecine françaises et l'éducation nationale sont en train de massacrer la médecine générale.

Chantal

Le gâchis humain de la "sélection" en médecine

Martin Winckler — 2005-10-09T15:16:00Z

De nombreuses contributions de ce site sont consacrées à la souffrance des étudiants en médecine, à la cruauté absolue de la formation actuelle en faculté et au caractère inepte des critères de sélection retenu pour "sélectionner" les futurs soignants. Voici une nouvelle contribution, rédigée cette fois-ci par le père d'une étudiante. La clarté de son analyse mérite toute votre attention.

Pour Marie

Père de famille, j'attends aujourd'hui les résultats des examens de première année de médecine de Marie. Succès ou échec, je l'ignore. Ce que je sais, c'est que cette année de vie étudiante vécue « à distance », mais si proche de ma fille, me laissera un goût amer et une colère enfouie.

« PCEM1, un mal nécessaire »

La première année des études médicales (PCEM1) est d'abord conçue comme une année de sélection, plus que d'apprentissage. Ce paradoxe n'étonne même plus, il est admis comme une évidence, un « cela va de soi », au mieux comme un « mal nécessaire » que seul un naïf pourrait questionner. Or justement, cela ne va pas de soi, et pourquoi, en terme d'enseignement, un mal serait-il « nécessaire ? ».

Il ne va pas de soi que l'objectif d'un enseignement soit de sélectionner et de classer, avant même de penser à former.

Il n'est pas question de nier le besoin d'une sélection, mais de la penser. Actuellement, la sélection opère sur des critères peu ou pas explicités (ne serait-ce qu'aux intéressés eux-mêmes), et dont personne ne sait sur quelles bases et avec quel consensus ils ont été construits. Sur quoi sélectionne-t-on en effet ? Sur un bachottage, d'une intensité extrême, et dans lequel « chaque mot compte », ou sur des bases assimilées en profondeur ?

Sur un apprentissage du « par cœur » qui n'apprend à peu près rien - sinon à apprendre par cœur - ou sur des mécanismes biologiques génériques constituant l'armature de fond des futurs médecins ? Ou sur l'argent enfin en permettant à certains étudiants de mieux se préparer que d'autres par le recours à des organismes privés et parallèles de préparation à un concours (« les écuries ») ? Pourtant, l'une des premières fonctions de l'enseignant, c'est précisément de justifier son enseignement par rapport à un objectif lui-même explicité, et dans lequel son enseignement devient alors légitime.

Il faut donc concevoir un couplage entre l'apprentissage et la sélection différent de celui qui existe, en replaçant d'abord l'étudiant et la pédagogie au centre de l'enseignement, et en considérant que l'échelle de l'individu (apprentissage individuel) est aussi importante que l'échelle collective (sélection de masse). Ce n'est pas parce que le nombre d'étudiants augmente sans cesse que la sélection doit intervenir sur un nombre croissant de questions toujours plus pointues et auxquelles l'étudiant doit répondre dans un temps toujours plus bref (40 questions en 60 minutes par exemple).

Quand le nombre de candidats aux études médicales aura encore doublé, le nombre de secondes pour répondre à chaque item de l'examen sera-t-il encore divisé par deux ? La thèse soutenue ici voudrait que l'on peut sélectionner plus intelligemment, plus efficacement, plus justement, et à moindre coût.

La sélection actuelle correspond probablement à un empilement progressif d'ajustements au cours du temps pour faire face à une masse croissante d'étudiants : passage de l'examen traditionnel aux questions à choix multiples, définition de matières nouvelles à fort coefficient dans le seul but de sélectionner, création « d'écuries » privées de préparation parallèle à ce marathon, etc.

Mais la question fondamentale réside dans le fait que le « centre de gravité » des critères actuels de sélection (bachottage, encyclopédisme, résistance,..) ne correspond pas au centre de gravité des compétences a priori requises pour un médecin : connaissances génériques, mises en relation de connaissances, esprit de synthèse, raisonnement logique, capacité à construire un diagnostic, aptitudes relationnelles, capacité de dialogue, etc.

Le système actuel a donc statistiquement toutes les chances de ... ne rien sélectionner du tout, sinon un « échantillon moyen » de la population française probablement plus apte à participer à « Questions pour un champion » qu'à constituer « le meilleur potentiel médical du futur ».

Autrement dit, le paradoxe serait que résultat de cette année de travail inhumain, désastreuse sur le plan psychologique, à coûts individuel, social et familial exorbitants, soit finalement... de ne pas sélectionner du tout : dans un échantillon sélectionné par l'examen, les élus ont tous bien sûr quelques points communs. Ils n'ont manqué ni de courage ni d'abnégation, ils ont beaucoup travaillé, en partie inutilement, ils sont « formatés » sur un mode d'apprentissage unique, ils ont appris à se taire, ils ont découvert un enseignement distant, parfois hautain.

Pour le reste, en se basant sur une distribution statistiquement normale, cet échantillon sélectionné comprend sans doute une minorité de futurs médecins brillants et aux multiples qualités, une minorité de parfaits incapables pour soigner des malades, et une majorité de futurs médecins « moyens », ni pires ni meilleurs les uns que les autres.

« Une préorientation et une information... »

La solution semble finalement dans son principe assez simple, il s'agit à la fois de préorientation et de présélection. Une présélection bien comprise se pratique dans beaucoup de lieux de l'enseignement supérieur. On rentre dans un IUT ou dans une classe préparatoire sur dossier, et personne ne semble le contester ou s'en émouvoir.

Outre qu'elle permettrait d'alléger considérablement les effectifs en première année, qu'elle permettrait donc de re-concevoir de fond en comble l'enseignement de première année (introduction de travaux dirigés par exemple), de le ré-humaniser aussi (ne serait-ce qu'avoir le droit de poser une question oralement à un enseignant, pour rétablir un minimum de dialogue entre l'enseignant et l'étudiant). La présélection obligerait aussi le corps enseignant médical à réfléchir sur ce qu'il veut finalement construire, sur les critères de sélection. Elle obligerait à expliciter un corpus de critères réfléchis et consensuels, à choisir et à arbitrer.

Les critères étant définis, on disposerait alors d'une grille d'analyse et de lecture permettant d'orienter des candidats et non des inscrits à ce stade, de façon d'une part à alléger tout le dispositif d'enseignement ultérieur, et d'autre part, d'éviter à des milliers d'étudiants de commencer leurs études par l'expérience amère de l'échec en perdant une année, voire deux.

... que l'éducation nationale ne propose pas

Parmi les modalités possibles, on peut en évoquer plusieurs. Tout d'abord, une présélection pourrait s'appuyer en amont sur un réel travail d'aide à l'orientation dès les classes de première et de terminale.

Ce travail d'aide à l'orientation approfondie n'est malheureusement pas réalisé actuellement (ou mal) par l'éducation nationale, alors que ceci devrait faire partie intégrante de ses missions si l'on conçoit la formation comme une démarche continue. Comme les « écuries » privées préparent les étudiants de PCEM1 à leurs examens, des sociétés privées ont déjà pris le relais de ce créneau d'aide à l'orientation, et certaines le font même très bien.

Les critères dont on dispose pour aider dans ce processus d'orientation sont nombreux : (i) l'analyse du dossier scolaire des classes de première et terminale, (ii) un avis engagé et circonstancié des professeurs de terminale par rapport à un ensemble de critères scolaires et comportementaux définis, et choisis pour avoir du sens par rapport aux qualités et propriétés attendues d'un futur médecin, (iii) des tests révélateurs de compétences croisés avec des tests révélateurs des goûts, (iv) des entretiens individuels, et enfin (v) une information complète sur le métier qui manque cruellement dans le système actuel.

Il est par exemple assez incroyable que des forums d'échanges permettant un dialogue entre des médecins (décrivant eux mêmes une large palette de spécialités, de conditions de travail, de contextes) et des futurs (éventuels) étudiants en médecine ne soient pas organisés depuis longtemps, pour éclairer vraiment les candidats potentiels sur le métier, ses avantages, ses limites, ses contraintes, ses satisfactions et ses déceptions.

Elaborer des critères collectifs, de manière consensuelle

En confondant a priori le « métier » et la « formation », les risques futurs de désenchantement sont ainsi maximisés.
A l'issue de ce premier travail de préorientation, débouchant pour l'étudiant sur une autosélection ou une autocensure, l'Université devrait alors assumer un travail de présélection stricto sensu . On peut sans doute procéder en plusieurs étapes (première sélection sur dossier, puis conception de tests spécifiques, etc.). En allant plus loin, on pourrait imaginer un niveau basé sur une analyse des motivations et un entretien oral par exemple.

Il existe sans doute bien d'autres modalités de sélectionner, l'essentiel étant d'abord de construire de façon consensuelle et collective les critères de cette sélection par rapport à un objectif donné, les modalités n'étant donc que la mise en œuvre de ces choix collectifs.

Il ne va pas de soi d'ailleurs que ces choix de critères relatifs à la présélection ne soient que l'affaire du corps enseignant médical. A titre d'exemple, la construction de ces critères avec l'ensemble du corps médical, et pourquoi pas ... les citoyens eux-mêmes mériterait discussion.

« Les études ne sont pas faites pour souffrir, mais pour se former »

L'enseignement, parlons en justement : Basé sur une conception encyclopédique de l'apprentissage, un apprentissage qui collectionne les faits plus qu'il ne les explique, qui met bout à bout plus qu'il ne met en relation, et qui a pour premier effet de ne jamais fournir aux étudiants les critères de distinction entre l'essentiel et l'accessoire.

Qu'en penseraient notamment les enseignants du secondaire qui mènent leurs élèves au baccalauréat en essayant de leur fournir des bases, de trier l'important du détail, et le générique du cas particulier ? Tout ceci est balayé en une année, voire deux puisqu'il est également de bon ton d'admettre que cette première année se fait ... en deux ans, c'est du moins l'une des stratégies explicite en la matière.

Mais enseigner, c'est autre chose, et les études ne sont pas faites pour souffrir, mais pour se former. Enseigner, c'est apprendre bien sûr, mais aussi, apprendre à apprendre. C'est accepter une progression par étapes, c'est ouvrir un dialogue avec l'enseigné, c'est accepter de recevoir ses questions mal formulées et ses réponses décousues pour ensuite les reconstruire.

C'est accepter de faire le constat de ses propres échecs pédagogiques à travers les échecs des étudiants, c'est être plus qu'un livre en enrichissant les connaissances par la somme d'incertitudes, de controverses, et d'humilité qui les accompagnent. C'est enfin construire un apprentissage multiforme, varié, attractif aussi, bref une pédagogie, qui articule des éléments a priori disparates entre eux (et qu'il faut bien séparer provisoirement).

C'est enfin reconnaître le droit à l'erreur (la sienne et celle de l'étudiant), et le devoir de la corriger. La place de l'enseignant même se trouve ainsi posée. Avec un « bon poly » et « une bonne écurie », on peut aussi réussir sans aller en cours.

Mais à quoi sert l'enseignant alors ? Quelle est sa « plus value » par rapport à l'ouvrage ? Aucune sans doute, et c'est dans un sens normal et logique pour un enseignement qui a perdu toute notion de dialogue et d'interaction « enseignant-enseigné », qui ne transmet plus rien ayant à voir avec « l'expérience » ou « la démarche », mais tout à voir avec « la connaissance », elle-même figée et sanctifiée dans l'ouvrage ou le poly « de référence » auquel tout étudiant sensé devra se référer s'il veut bénéficier de « la science qui fait foi ».

Des enseignants sourds à ceux qu'ils prétendent éduquer

Mais qui sont ils d'ailleurs ces enseignants, ces forçats des polycopiés aussi denses qu'abscons (on pourrait d'ailleurs parler de certains polycopiés manuscrits, mal rédigés, voire incompréhensibles) ? Et quelle conception se font-ils de la pédagogie, du métier en acceptant, qu'on le veuille ou non, de contribuer à une telle conception de l'enseignement ? Comment acceptent-ils de réduire leur mission à cette récitation bien trop longue dont l'étudiant doit capter chaque détail ?

Comment acceptent-ils de si peu connaître, et si peu entendre aussi, ces étudiants auxquels ils s'adressent ? (On assiste par exemple à l'impossibilité de poser des questions en amphi - « pas le temps, trop pressé, trop nombreux », et un étudiant d'une université de Médecine m'a appris qu'il n'avait jamais vu « le visage du prof » : il n'a vu que ses mains, projetées sur l'écran géant de l'amphithéâtre puisque « le prof » en question était dans un autre amphithéâtre... Comme exemple symbolique achevé de la déshumanisation de l'enseignement supérieur, on ne pouvait guère trouver mieux...).

Tout enseignant qui monologue sait pourtant, par la pratique, le désastre auquel il assiste quand, faisant passer à l'occasion un étudiant « au tableau », il mesure la distance entre ce qu'il croyait avoir expliqué et ce qui a réellement été compris (on n'ose pas dire « assimilé »). Il en est de même quand il « corrige les copies » et lorsqu'il mesure alors « ce qui passe et ce qui ne passe pas ».

Mais en Médecine, il y a longtemps qu'on ne corrige plus de copies, ce sont des machines qui comptabilisent les cases cochées des « QCM » (questions à choix multiples) : c'est plus rapide, plus facile, et ça permet en plus de ne pas se poser de question... Ne disposant ainsi plus de mesure de l'écart entre ce qui est enseigné et ce qui est réellement assimilé et construit dans le cerveau des étudiants, l'enseignant est isolé, il ne peut plus « corriger le tir » de son enseignement, ni s'adapter, ni s'interroger. Et finalement, il ne peut plus progresser. L'enseignement court le risque de ne plus être un « plaisir de former », mais de devenir une corvée.

« Des processus d'examen pervers »

Il est sidérant de concevoir qu'après plusieurs milliers d'heures de travail (environ 3000 heures par an, pour 270 jours à plus de 10 heures par jour), les examens se résument à des épreuves uniques par matière, courtes (1/2 heure, 1 heure), et dont le résultat final peut se jouer sur quelques questions ultra précises, voire perverses (des « questions piège »).

Quand l'enseignement qui a déjà perdu dans son enseignement même le sens de l'essentiel ou de l'accessoire, qui enseigne sans situer son enseignement dans une conception globale, sans mise en relation avec les autres matières s'en vient à cultiver la perversité, c'est inquiétant...

Par ailleurs, l'absence de contrôle continu semble injuste et injustifiée, sauf à admettre que le non dit derrière cette mesure consiste à introduire un moyen de sélection supplémentaire encore plus arbitraire que les autres en jouant sur le stress propre à l'examen.

Que dire à ce sujet aux candidats malheureux, qui ayant suivi et assimilé un enseignement d'une année, s'écroulent sous le poids du stress, de la fatigue, et de la tension, le jour de l'examen, ce fameux jour où, justement, il fallait « assurer ».

Une sélection élitiste et humiliante

En étant plus pragmatique, on pourrait penser que le corps enseignant cherche à minimiser le temps total passé à la conception des examens (la conception n'est pourtant pas si futée quand elle consiste simplement en un schéma tronqué d'un cours en « gommant » les légendes détaillées que l'étudiant devra réinscrire sans une erreur...), à leur correction (la correction des QCM n'est elle pas déjà automatique cependant ?), à leur traitement et archivage, etc.

Si telle était la bonne interprétation, on vérifierait alors une fois de plus que cet enseignement supérieur médical est d'abord conçu autour de l'enseignant, pas de l'étudiant.

Comment enfin ne pas être effondré du mode de présélection des spécialités médicales ultérieures et conditionnées par les examens ? Du rang 1 au rang 300, tu seras médecin mon fils. Du rang 301 au rang 400, tu seras dentiste ma fille. Du rang 401 au rang 450, bon pour être sage femme... Pour quelques heures de bachottage de plus ou de moins, un futur bon médecin deviendra un mauvais dentiste, un bon dentiste aurait pu devenir un mauvais médecin, tu tireras sur le corps du bébé ou sur la dent douloureuse... Quel gâchis !

« Les sciences humaines en médecine : ouverture ou hypocrisie ? »

"Les Sciences-Hu" - Sous ce vocable d'initié, il faut entendre les « sciences humaines ». Quoi ? Des sciences humaines en première année d'études médicales ? Serait-ce enfin cette ouverture si naïvement demandée par le moindre malade vers plus de « dialogue », de « communication », de réflexion éthique, de questionnements économiques aussi ?

Las ! Les « sciences-hu », c'est avant tout cent textes dactylographiés d'une page environ sur un sujet donné et à apprendre par cœur. C'est avant tout 4 de ces sujets tirés au hasard le jour le l'examen et qu'il faut régurgiter au mot près en deux heures.

C'est avant tout le plus fort coefficient de toutes les matières (biologie cellulaire, anatomie, embryologie,...), celui qui ne vous fait rien gagner si vous êtes dans la moyenne, mais qui peut vous faire tout perdre si vous êtes un cran en dessous. C'est avant tout des milliers de copies (ou plus si on admet une double correction) à corriger et pour lesquelles il n'est sans doute pas besoin d'un professeur de sciences humaines : un prof de biochimie fera l'affaire.

C'est avant tout le choix judicieux par l'étudiant de la taille de la pointe du stylo (0.3 mm ? 0.4 mm ?) qu'il devra utiliser pour « respecter strictement le cadre imposé » pour l'écriture du texte. Quel désastre !

Un coût psychologique insupportable

Il faut écouter les étudiants, au risque d'ailleurs de les entendre. Il faut écouter ces « doublants » qui n'ont pas encore compris parfois ni pourquoi ni comment ils n'ont pas passé le cap l'année d'avant, avec le sentiment tenace de ne pas avoir démérité, et la peur au ventre de perdre encore une fois. Et dans le cas de deux échecs, que leur reste-t-il d'ailleurs ?

Deux ans de travail acharné, d'isolement, de retrait de la vie sociale, familiale, affective, un écoeurement profond sans doute, deux ans de perdus, et rien en poche... La dépression n'est pas toujours si loin (cf. les rapports ou enquêtes disponibles sur les conditions de vie et/ou de santé des étudiants en France), d'autant plus que cette première année est aussi celle de la déshumanisation. La journée typique de l'étudiant(e) en médecine passe de l'amphi de six cents ou neuf cents étudiants devant des écrans géants et où chacun est un étranger pour l'autre, à la réclusion dans la chambre d'étudiant où le même isolement perdure.

Il faut aussi entendre ces « primants », inquiets sur la meilleure stratégie à suivre, inquiets sur les bruits de couloirs diffusés par les « doublants », et croyant parfois à la réussite tout en devant, statistiquement, se préparer à l'échec. On pourrait même prolonger le bilan en terme de santé pour les étudiants. De l'aveu même d'un médecin responsable de la visite médicale des étudiants, deux problèmes de santé concernent spécifiquement les étudiants en médecine : la baisse de l'acuité visuelle (liée probablement à une sollicitation visuelle continue et excessive), et la prise de poids (« grignotage » et sédentarité).

On pourrait éventuellement ajouter à la liste la prise de fortifiants divers, vitamines et autres aides mémoire, voire anti-dépresseurs. En caricaturant, l'une des conséquences de la conception de la première année d'études médicales consiste d'abord à rendre ces étudiants...malades. Ces études ne forment pas, elles déforment. Elles n'irriguent pas, elles dessèchent.

Un coût social exorbitant à court et à long terme

Les études médicales sont doute les championnes du maintien de l'hypocrisie de « la démocratie » à l'Université. Sous ses airs d'ouverture quasi-totale, l'université survit à côté d'un système parallèle d'écoles privées en général (les « écuries », rien que le nom fait frémir...) de préparation au concours de première année.

Ces organismes dont les droits d'inscription annuels varient de 500 à 4500 euros environ, sont la face cachée de cet harmonieux édifice de « la démocratie à l'Université », de « l'égalité des chances », et de « l'absence de sélection » à l'entrée de l'Université. Bien entendu, les étudiants ont besoin probablement de cet appui complémentaire qu'ils ne trouvent plus dans l'Université.

Plus encore, ils y retrouvent un minimum de contact, d'humanité, de relationnel dans un groupe plus restreint qu'un amphithéâtre avec des interlocuteurs qui vous appellent par votre prénom, vous connaissent personnellement. Jusqu'où pourrait aller ce système ?

Très loin probablement, presque sans doute vers une sorte d'université parallèle et « clé en main » et dans ce système, l'étudiant n'irait qu'une seule fois à l'Université : pour passer son examen. Rien d'anormal me direz-vous, un mal nécessaire de plus sans doute

L'absence de présélection aboutit non seulement à un système inhumain sur le plan individuel, inefficace peut-être sur le plan de la formation, mais aussi à coût social exorbitant : Que l'on pense au coût d'enseignement des étudiants dont 80 à 90 % environ seront éjectés du système (soit environ 30 000 étudiants en médecine chaque année), au coût de logement (pour lequel on sait que les grandes villes universitaires sont aussi le lieu de spéculation et d'exploitation de la vie étudiante), au coût d'inscription supplémentaire dans les « écuries », etc....

Un rapide calcul d'ordre de grandeur aboutit en prenant en compte simplement les frais les plus directs de logement (4000 euros par an), écurie (2000 euros par an en moyenne), inscription et divers (1000 euros par an) pour 25 000 étudiants à 245 millions d'euros par an. A ce prix là, on pourrait sans doute financer la pré orientation dont nous parlions plus tôt, ou refaire plus d'une université...

Des parents exclus

Les parents sont les grands absents du système, et pourtant, ils sont là chaque jour et à chaque instant : Présents pour la course à l'inscription, présents pour le choix de « l'écurie », présents pour maintenir le moral de leur enfant basculé brutalement dans un monde parallèle qui n'est plus vraiment « la vie », en tout cas plus la « vraie vie ».

Les parents auraient beaucoup de chose à dire s'ils prenaient la parole, ou si on leur la donnait. Leur absence comme interlocuteur ou acteur d'un dialogue avec le corps enseignant fait d'ailleurs encore partie des « cela va de soi » de l'enseignement supérieur : A qui viendrait il l'idée saugrenue en effet d'inviter à la table du dialogue avec les enseignants des parents qui pourraient apporter leur part de témoignage et leur contribution constructive ?

A qui viendrait l'idée de réexaminer la place inexistante des parents qui portent encore plus à bout de bras leurs enfants (dont certains sont encore mineurs) que dans le secondaire, ces parents étant tout simplement invités à comprendre qu'après le bac, « ce n'est vraiment plus leur affaire ».

Il est grand temps pour les enseignants de renouer le dialogue avec les étudiants, avec les parents, et pourquoi pas entre eux aussi, pour repenser le système en profondeur.

« C'est le système qui veut ça... »

Comment se fait-il finalement qu'un système dont l'ineptie, la brutalité, sans même oser parler de pertinence, sont reconnus à peu près sans doute par tous perdure (en en discutant avec des médecins, enseignants universitaires, étudiants, ou parents, je n'ai pas rencontré à ce jour un défenseur de ce système, encore moins un « théoricien » capable d'en défendre les vertus ou les présupposés), et se raffine même d'année en année dans sa conception sélective aveugle ?

Système venu de nulle part, élaboré au fil des ans, lent processus adaptatif à une ouverture en masse de l'université mais n'ayant jamais pris le temps de se repenser, sans responsable vraiment identifié (« C'est le système »), il s'impose « de lui-même » comme une évidence, progressivement intériorisé comme ce simple « mauvais moment à passer ».

Car l'immobilité de ce système amène en arrière fond un autre constat plus terrifiant encore : Personne n'a la possibilité de - ou intérêt à ?- changer le système : Les étudiants ? Dominés par un système qui les écrase et qui les traumatise et dans lequel ils jouent leur avenir dans l'angoisse, impossible sans doute pour eux d'être les porteurs du changement.

Les politiques ? Sûrement pas, qui s'amuserait d'ailleurs à mettre des étudiants dans la rue à la simple prononciation du mot « présélection » ?

Les parents ? Inorganisés, inexistants aux yeux de l'université, présents mais invisibles, ils ne comptent pas. Les enseignants ? Mais le veulent-ils ? Acceptent-ils de revoir les bases mêmes de ce système (au risque de se remettre en cause), veulent-ils un consensus médical sur des questions de formation, donc de fond, ou préfèrent-ils, vaille que vaille, ne rien faire, en acceptant d'un air résigné « ce mal nécessaire » et en attendant... la seconde année ?

Les médecins ? Miraculés eux-mêmes de ce système, confrontés à d'autres soucis, enjeux, ou intérêts, sans doute très diversifiés eux-mêmes dans leurs trajectoires respectives, sans instance de dialogue organisé avec le système de formation médicale, quel espoir de ce côté-là ?

Les malades ? Peut-être...

Le téléphone sonne. C'est Marie...

Laurent B.

(Texte envoyé en juin 2005 ; mis en ligne le 9 octobre 2005 )

L' "Examen National Classant" ou Comment pérenniser l'élitisme médical, "casser" les futurs soignants et détruire la médecine générale en France

Martin Winckler — 2005-10-02T20:17:57Z

L'examen national classant (ENC), qui donne à tous les étudiants en médecine l'accès à des postes de médecins en formation dans les hôpitaux français, a remplacé l'ancien concours de l'internat. Mais ce qui aurait pu être une mesure démocratique formidable est, en réalité, une catastrophe sanitaire et humaine, qui entretient et aggrave un élitisme bien éloigné des besoins sanitaires de la population et qui, à terme, aggravera les inégalités d'accès au soin.

Quelques explications : depuis 1968, tout étudiant en médecine est formé au contact des patients, au moins en tant qu'externe (étudiant hospitalier, autorisés à examiner les patients et à faire certains gestes thérapeutiques, mais pas à prendre en charge le traitement d'un patient).

Jusqu'en 2003, les étudiants qui le désiraient pouvaient, en outre, présenter le concours de l'internat. Ce concours, présenté dans trois régions sanitaires au maximum, permettait dans la région où l'étudiant avait été reçu et en fonction de son classement, de choisir chaque semestre un poste dans le service de son choix.

L'étudiant devenait alors un interne, véritable médecin-en-formation habilité à poser un diagnostic et à prescrire un traitement, sous la supervision d'un praticien hospitalier chevronné. [1]

L'internat était, depuis de nombreuses années, la seule possibilité de devenir spécialiste, car les reçus à ce concours pouvaient alors choisir les services qu'ils voulaient.

Il n'était certes pas inimaginable de présenter le concours d'internat quand on désirait faire de la médecine générale, et d'aller chaque semestre de service en service pour se former au mieux mais c'était peu fréquent, et souvent les étudiants qui faisaient ce type de choix étaient vus comme « prenant la place des spécialistes ». Les patrons de service préféraient, de plus, garder leurs internes plusieurs semestres pour les former à leur guise.

Bref, de fait, les futurs spécialistes présentaient l'internat ; les futurs généralistes s'en passaient très bien. Ils devenaient eux aussi internes, moins longtemps, pour un moins bon salaire, dans des hôpitaux moins réputés et dans des services moins spécialisés, ça n'en faisait pas pour autant des sous-médecins, car le soin est question d'attitude et d'engagement, et non de titre.

Mais pour décrocher l'internat, la plupart des postulants préféraient « sécher » leurs stages hospitaliers d'externes (quand on est au lit du malade, on n'est pas en train de bachoter). Ceux qui réussissaient pouvaient toujours se rattraper ensuite. Ceux qui échouaient avaient, en plus, perdu de précieux mois de formation au contact des malades.

Il y a quelques années, il est enfin venu à la conscience des politiques et des formateurs qu'une telle situation était discriminatoire. La médecine générale est censée être la spécialité la plus importante pour un système de santé national. Au nom de quoi les généralistes en formation bénéficieraient-ils d'une formation moins longue, de postes d'interne moins formateurs ou d'un moins bon salaire que les spécialistes en formation ?

Il a donc été décidé que tous les médecins en formation seraient internes et traités selon le même régime. La formation de base serait la même pour tous. Ceux qui le voudraient se spécialiseraient dans un second temps. L'internat est donc devenu obligatoire pour tous les étudiants.

Le bon sens aurait été d'instaurer un examen régional qualifiant - autrement dit, un contrôle des connaissances préalable à la prise de fonction de l'interne dans la région où il vit. Cet examen aurait supprimé la compétition entre les étudiants : ne seraient devenus médecins en formation que ceux qui auraient les compétences adéquates (c'est ce qui se passe en Angleterre et aux USA, par exemple). Au lieu d'être attribués en fonction des notes - qui n'ont rien à voir avec les capacités... les postes auraient pu être tirés au sort parmi tous les postes existants, et les étudiants auraient pu aller d'un grand hôpital à un petit et apprendre le plus de choses possibles dans le plus grand nombre de situations possibles. Ce n'était pas inconcevable, c'est ce qui est fait pour attribuer les postes aux externes.

Au lieu de cela, on a fait du nouvel internat un examen national classant. Ce qui veut dire que désormais, tous les étudiants passent l'internat pour tout le territoire national. Les conséquences perverses de ce système sautent aux yeux :

– la compétition entre facultés fait rage : les doyens de facultés reprochent désormais aux étudiants de ne pas être assez bien classés à l'ENC et de faire chuter le niveau de leur fac d'origine ! ! !

– le bachotage est redevenu la règle ("Si je suis mal classé, je vais me retrouver à six cents kilomètres de chez moi.")

– le choix des postes sur tout le territoire national entraîne des situations humaines absurdes : deux étudiants mariés peuvent très bien, par les aléas créés, ne trouver un poste que dans deux CHU distants de 1000 kilomètres ! Alors que l'éducation nationale ne nomme plus depuis longtemps les titulaires hors de leur région, les étudiants en médecine sont traités comme les instituteurs du XIXe siècle ! ! ! [2]

– les étudiants qui passent du temps à l'hôpital auprès des patients au lieu de bachoter sont, plus que jamais, dévalorisés : ils ne sont « pas assez bons » (scolairement parlant, s'entend) pour intégrer les postes hospitaliers « de pointe ». Le mépris de ceux qui ont « réussi » et seront spécialistes est encore plus fort pour ceux qui ont « échoué » et ne seront « que » généralistes (même s'ils l'ont choisi...)

Il est facile de comprendre pourquoi l'ENC est devenu un nouveau concours hypersélectif : parce que cela correspond à l'état d'esprit de la médecine de CHU, qui ne valorise que la compétition, l'agressivité et la technologie, aux dépens du soin le plus immédiat, de la relation médecin-patient, de l'entraide professionnelle.

Quand on sait que les autres soignants (infirmièr(e)s, sage-femmes, orthophonistes, kinésithérapeutes, psychologues, etc.) sont encore, systématiquement, méprisés par une immense majorité des médecins, doit-on s'étonner que ce mépris s'applique aussi aux étudiants en médecine... ? Appartenir à une "élite", à un club, ça n'est "sélect" que si ce club est très, très fermé...

Plusieurs contributions d'étudiants déjà publiées sur ce site se sont déjà fait l'écho de cette catastrophe. Voir la rubrique Soignants en formation, soignants en souffrance.

La dernière contribution en date sur ce thème vient de m'être envoyée par Emma, étudiante à Paris.

Son désespoir est aussi celui de centaines de futurs soignants, tentés de tout laisser tomber, à force de subir, l'une après l'autre, des frustrations stériles.

Et tout cela se passe en France, en 2005 !

La question que je pose est toujours la même : Comment peut-on prétendre apprendre à soigner à des personnes que l'on maltraite ?

Cela fait trente ans que je la pose. Jusqu'ici, je n'ai pas entendu un seul patron de CHU, un seul Doyen de faculté me donner la réponse.

Sans doute parce que cette question ne les concerne pas.

Marc Zaffran, médecin généraliste (72)

alias Martin Winckler

(1er Octobre 2005)

AFP :
Choix des filières d'internat : une "catastrophe" pour la médecine générale

27/09 17:13 : Des syndicats d'étudiants en médecine et de généralistes ont
estimé mardi que le choix par les étudiants de leurs filières d'internat,
qui s'est achevé lundi, constituait "une catastrophe" pour la médecine
générale, où un millier de postes n'ont pas été pourvus.

"La catastrophe annoncée pour la médecine générale a bien eu lieu", a
regretté dans un communiqué le Syndicat national des jeunes médecins
généralistes (SNJMG).

"C'est une véritable catastrophe démographique qui s'annonce, touchant des
régions déjà fragiles, comme la Lorraine, la Normandie ou la Picardie", ont
estimé pour leur part l'Association nationale des Etudiants en Médecine de
France (ANEMF) et l'ISNAR-IMG, intersyndicale d'internes, dans un communiqué
commun.

Selon ces syndicats, à l'issue de "l'amphithéâtre de garnison" lundi, au
cours duquel les étudiants en sixième année de médecine ont choisi leur
filière d'internat, ainsi que la ville où ils l'effectueront, 971 postes de
médecine générale sur plus de 2.000 proposés, n'ont pas été pourvus.

De nombreux étudiants préfèrent en effet se diriger vers des spécialités
plus prestigieuses et rémunératrices, comme la radiologie et la
dermatologie.

"Ce résultat est encore plus catastrophique que l'année précédente où plus
de 500 postes de généralistes n'ont pas été pourvus", relève le SNJMG.

Les deux syndicats d'étudiants et le SNJMG s'accordent pour déplorer la non
reconnaissance universitaire dont souffre la médecine générale, bien qu'elle
ait acquis le rang de spécialité.

Ils demandent qu'elle fasse l'objet d'un stage pendant la période
d'externat.

"Le DES (diplôme d'Etudes Spécialisées de Médecine Générale) est à ce jour
le seul dont la spécialité ne fait pas l'objet d'un stage pendant
l'externat. La médecine générale n'est pas choisie car pas connue", estiment
l'ISNAR-IMG et l'ANEMF.

Le SNJMG estime par ailleurs que la publication de la nouvelle Convention
médicale, le 12 février, a été une "humiliation" pour la médecine générale
et souhaite que la diversification des modes d'exercice de cette spécialité
soit "encouragée" et "valorisée".

[1] Avant 1968, tous les étudiants en médecine n'avaient pas le droit d'être externes, ils devaient aussi passer le concours de l'externat. Ceux qui n'y réussissaient pas n'avaient... que le droit de regarder. Avant 1968, il n'était donc pas rare qu'un diplômé de la faculté de médecine n'ait jamais touché un patient.

[2] Hélas, m'écrit une lectrice enseignante, de nombreux jeunes collègues professeurs de lycée collège sont
encore obligés aujourd'hui au XXIeme s de quitter leur région parce qu'ils n'ont pas
suffisamment de points pour rester dans leur région (ou académie) d'origine et il
leur faut parfois de très longues années de patience et parfois de solitude pour
pouvoir retourner dans leur région d'origine.