Winckler's Webzine

Je n'ai pas (encore) d'enfant. Puis-je utiliser un DIU ("stérilet") ?

Martin Winckler — 2013-12-09T23:00:00Z

article révisé et complété le 10.12.2013

Les femmes sans enfant peuvent utiliser un DIU (au Cu ou hormonal), quel que soit leur âge. Ce n'est pas une opinion personnelle, c'est une recommandation scientifique internationale. Les médecins français qui refusent un DIU aux femmes qui n'ont pas d'enfant, qu'elles aient 17 ou 37 ans, commettent une faute professionnelle. Je ne devrais pas avoir besoin de republier ce texte, mais je le fais parce qu'on me pose encore des questions à ce sujet. Le voici mis à jour avec des liens récents à l'appui de ce qui devrait être une évidence et une règle de bonne pratique, mais qui est encore un obstacle à l'accès de toutes les contraceptions par les femmes françaises qui le désirent.

La lutte continue.

- Qu'est-ce qu'un stérilet ?
- D'abord, le terme est mal choisi, car un stérilet, ça ne rend pas stérile, c'est seulement contraceptif ; on devrait appeler ça un " dispositif intra-utérin " (ou " DIU ") mais les mauvaises habitudes ont la vie dure. C'est un tout petit objet en plastique souple qui mesure environ 3 cm de long ; il a le plus souvent la forme de la lettre " T " et ses branches sont entourées de cuivre. Ce qui est contraceptif n'est pas la forme du stérilet, mais le cuivre, qui inactive les spermatozoïdes.

- Où s'insère le stérilet ?
- Dans l'utérus féminin, l'organe où se développent les grossesses.
- Combien de temps faut-il pour le mettre en place ?
- Trois secondes.
- Est-ce que ça fait mal quand on le pose ?
- Si le médecin n'est ni brutal ni pressé, s'il prend la peine de décrire préalablement la pose à la patiente et de répondre à toutes ses questions, non, ça ne fait pas mal.
- Est-ce qu'on le sent ensuite ?
- En principe, non. Une de mes collègues médecin dit qu'un DIU, c'est un "bijou pour l'utérus". On ne doit pas plus le sentir qu'une boucle d'oreille. Je ne compte pas les utilisatrices de stérilet qui me disent : " Quel confort ! Je n'ai plus besoin de penser à ma contraception ".
- Est-ce que c'est efficace ?
- Très ! Chez les utilisatrices de stérilet, la fréquence des grossesses accidentelles est inférieure à 1% (moins de 10 grossesses pour 1000 utilisatrices pendant un an), tandis que chez les femmes qui prennent la pilule, elle peut atteindre 8 % (80 grossesses pour 1000 utilisatrices pendant un an) !

- Pourquoi y a-t-il autant de grossesses sous pilule ?
- Pour diverses raisons, parmi lesquelles : 1° une pilule mal adaptée (qui n'endort pas l'ovulation) 2° une pilule inactivée par un autre traitement et surtout 3° parce qu'une femme n'est pas un robot et qu'elle peut oublier sa pilule. (Lire ici : "Que faire quand on oublie sa pilule ?").

Une contraception qu'on doit contrôler en permanence - c'est le cas de la pilule, qu'il faut prendre chaque soir, et du préservatif, qu'il faut enfiler avant chaque rapport sexuel - est toujours moins efficace qu'une contraception permanente, comme un DIU ou un implant contraceptif.

Donc, je résume : un DIU (stérilet), c'est petit, ça ne fait pas mal à insérer, on ne le sent pas une fois en place, c'est très efficace et en plus, c'est confortable, puisqu'on l'oublie. Bref, un mode de contraception idéal pour un très grand nombre de femmes. (Pas toutes, mais beaucoup, beaucoup.)

Alors, pourquoi dit-on qu'une femme qui n'a pas eu d'enfant ne peut pas en porter un ?

Eh bien, voyez-vous, la contraception par stérilet a commencé sa carrière en Amérique et en Angleterre à partir des années 50. Mais, jusqu'à la fin des années 70, on ne connaissait pas grand-chose aux maladies sexuellement transmissibles.

Et lorsque une femme qui portait un stérilet souffrait d'une infection de l'utérus et des trompes, on disait : " Ah, ben ça doit être à cause du stérilet ". Ces infections entraînaient parfois une stérilité. On a donc dit pendant longtemps : " Pas question de poser un stérilet à une femme qui n'a pas encore d'enfant ".

Mais depuis les années 70, les médecins anglais et scandinaves ont étudié la question de près. Et ils ont découvert que la cause essentielle des infections de l'utérus n'était pas du tout le stérilet mais... la multiplicité des partenaires sexuels. Plus y'a de partenaires, plus y'a de microbes qui se baladent, ça tombe sous le sens !

Plusieurs études ont même démontré qu'il n'y a pas plus de femmes stériles parmi les utilisatrices de stérilet que parmi les femmes n'en ayant jamais porté. Depuis plusieurs années, les Anglais ont donc cessé d'interdire le stérilet aux femmes sans enfants.

Depuis les recommandations de l'ANAES (agence nationale d'accréditation en santé) publiés en décembre 2004, en France, la pose de stérilet est officiellement agréée pour les femmes sans enfants. Malheureusement ces informations rassurantes ne semblent pas être parvenues jusqu'à toutes les facultés de médecine hexagonales et beaucoup de médecins continuent à véhiculer cet interdit injustifié.

DIU au cu ou DIU hormonal ?

Il n'y a pas de DIU "préférentiel" pour une femme sans enfant. C'est à elle de choisir. En Angleterre, depuis longtemps, les adolescentes ayant des règles abondantes et douloureuses (ce qui peut être un premier signe d'endométriose) se voient couramment proposer un DIU hormonal, dont il existe aujourd'hui une forme plus petite, adaptée aux femmes nullipares. Mais dans la plupart des cas, il est possible de poser un DIU Mirena à une femme de tout âge qui n'a jamais eu d'enfant (ni été enceinte).

Ce qui compte, c'est ce qu'elle en attend, non ce que le médecin en pense.

Note complémentaire à l'intention des médecins sceptiques (et de leurs patient(e)s : une des études à l'appui de cette chronique (N Engl J Med Vol. 345, pp. 561-567, August 23, 2001) conclut : " The previous use of a copper IUD is not associated with an increased risk of tubal occlusion among nulligravid women, whereas infection with C trachomatis is. "

Autrement dit : " L'utilisation antérieure d'un DIU au cuivre ne s'accompagne pas d'un risque accru d'occlusion tubaire (stérilité après infection des trompes) chez les femmes nullipares (n'ayant jamais eu d'enfant), contrairement à l'infection par Chlamydiae trachomatis (microbe responsable d'un grand nombre de stérilités par occlusion tubaire). "

Par ailleurs, les spécialistes de la contraception de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) affirment que :
- pour toutes les femmes âgées de plus de 20 ans, le DIU est une contraception parfaitement acceptable ;
- pour les femmes de moins de 20 ans, les avantages d'un DIU sont supérieurs à ses inconvénients, et ce, que la femme ait, ou non, déjà eu des enfants.

Depuis 2007 -www.choisirsacontraception.fr, site de l'INPES (Institut national de prévention et d'éducation sanitaire, patronné par le ministère de la santé français, désigne clairement les DIU comme contraception de "première intention", c'est à dire comme première contraception de n'importe quelle femme, quel que soit son âge et qu'elle ait eu, ou non, des enfants. (Les contre-indications existent, mais elles ne sont liées ni à l'âge, ni à une grossesse antérieure).

Une fiche-patient de la revue Prescrire, qui fait autorité dans le monde médical français, précise également que le DIU est une méthode utilisable chez l'adolescente et la jeune femme sans enfant.

PAR CONSEQUENT, TOUT REFUS DE DIU NON JUSTIFIE PAR UNE CONTRE-INDICATION MEDICALE PRECISE ET LEGITIME EST UNE FAUTE PROFESSIONNELLE !!! (Un gynéco n'a pas à invoquer son "opinion personnelle" sur une méthode scientifiquement agréée pour vous la refuser, d'autant plus que vous êtes vous même informée. Son "opinion" ne justifie pas de vous empêcher à accéder à une méthode que vous choisissez librement.)

– Les lectrices et lecteurs intéressés peuvent se reporter à l'avis du Collège des Obstériciens et gynécologues américains (qui ne sont pas des fous dangereux en matière de risque sanitaire) et disent clairement que l'utilisation du DIU est sûre chez les adolescentes.

– On peut aussi télécharger sur le site de l'IPPF (International Planned Parenthood Federation) qui démolit les "mythes" sur le DIU.

– Si vous voulez vous faire poser un stérilet, lisez ici tout ce qu'il faut savoir pour ça

Certains gynécologues français s'efforcent de réhabiliter les DIU

Martin Winckler — 2005-07-07T00:06:10Z

Il y a deux manières d'exercer la médecine : la première consiste à penser qu'on sait mieux que les patient(e)s ce qui est bon pour eux ou elles ; la seconde consiste à partager ce qu'on sait avec ceux et celles qui nous confient leur inquiétude, leur maladie ou leur souffrance, afin de leur permettre de vivre leur vie ou leur maladie au mieux. Bref, ce n'est pas le diplôme ou la renommée qui, à mon humble avis, fait la qualité du médecin, c'est son attitude vis-à-vis d'autrui.

Cette distinction que certains trouveront peut-être "manichéenne" (c'est leur droit) est pour ainsi dire mon seul critère pour qualifier un "bon" ou un "mauvais" praticien.

Je m'appuie en effet sur une idée simple et de bon sens : un diabétologue compétent est celui dont l'objectif est d'aider le patient diabétique à soigner son diabète de la manière la plus autonome possible ; aucun diabétique n'accepterait que son médecin lui dise : "Je ne veux pas que vous vous injectiez l'insuline vous-même, vous le feriez moins bien qu'un médecin ".

De même, il est inacceptable que des médecins disent ou laissent entendre à des femmes jeunes, en bonne santé et dont le niveau d'éducation est chaque jour meilleur, qu'elles sont inaptes à, ou incapables de choisir leur contraception, de comprendre leur mode d'action, ou de décider s'il est bon pour elles d'avoir ou non des enfants au moment où elles le décident.

Contrairement à ce que certains peuvent penser, je ne suis pas "anti-gynécologue", et je ne pense pas que tou(te)s les gynécologues sont incompétent(e)s. Je suis seulement (?!) très critique avec celles et ceux qui refusent aux femmes de choisir les méthodes contraceptives qui leur conviennent, que ce soit par ignorance, par indifférence ou par crainte. Et force m'est de constater, en écoutant ou en lisant ce que racontent les femmes (dans les secteurs où j'exerce ou ai exercés, mais aussi celles qui écrivent à ce site), les médecins (gynécologues ou généralistes) incompétents, timorés ou carrément autoritaires, il y en a beaucoup trop en France. Or, les utilisatrices potentielles de DIU sont encore aujourd'hui celles qui font le plus souvent les frais de ce genre d'attitude.

Mais quand des médecins, gynécologues ou généralistes, tentent de battre les idées reçues en brèche, je suis heureux de souligner la qualité de leur travail... car en ce domaine, les efforts conjugués sont beaucoup plus efficaces que les efforts isolés.

Le 17 juin 2005, j'ai reçu via le site "Gyneweb" (un site français de gynécologues en partie ouvert au public) un lien vers un compte-rendu du 4e congrès de la société francophone de contraception. Ce compte-rendu faisait la part belle aux déclarations de David Serfaty, spécialiste français de la contraception, et visant à lever tous les doutes et tous les préjugés dont souffre le DIU en France. En voici des extraits choisis, car le texte n'est pas encore disponible sur la partie "grand public" du site Gyneweb.

Je ne suis pas d'accord avec tout ce qui est publié sur le site Gyneweb, ni avec tous les points de vue qui s'y expriment. Mais, en l'occurrence, je souscris pleinement à l'effort que font les animateurs de ce site pour diffuser ces informations à leurs membres. Tout ce qui va dans le sens d'une plus grande liberté de choix des femmes, et de la lutte contre les préjugés et les idées reçues sur la contraception, à l'intérieur même de la profession médicale, ne peut qu'être bénéfique pour tous - médecins et patient(e)s.

Note : Le texte publié sur Gyneweb est reproduit en caractères italiques. Les commentaires reproduits en caractères romains sont les miens.

La partie consacrée à la contraception dans le compte-rendu du 4e congrès de la Société Francophone de Contraception rédigé par Christian Rayr, débute ainsi :

Comme le montre l'inquiétante persistance (voire augmentation) des interruptions volontaires de grossesse, en particulier chez les plus jeunes, la « bataille de la contraception » n'est pas encore gagnée... Menée en priorité pour la prévention des grossesses non désirées, elle doit aussi dans le même temps, faire face à l'augmentation des infections sexuellement transmissibles, et en particulier de la plus redoutable d'entre elles. Pourtant, les armes de la panoplie contraceptive ne cessent de s'affûter et de se diversifier : nouveaux procédés, nouveaux modes et schémas d'administration, nouvelles molécules aussi... À tel point que la contraception peut aujourd'hui répondre, à toutes les étapes de l'activité génitale, non seulement à l'exigence de prévention, mais aussi à de nombreuses situations pathologiques qu'elle contribue à améliorer ou contrôler...

« Les adolescentes veulent entendre parler de contraception et de sexualité, estime E. Guibert (Canada) à partir d'une enquête menée dans l'Ontario. Pour prévenir les grossesses à l'adolescence, l'intervention doit être précoce, intense et continue. C'est la leçon des programmes du type ESPAR (éducation sexuelle pour l'action et la réflexion) mis en place au Canada. On doit apprendre à planifier les grossesses « tôt dans la vie » En France, en comparaison, plus de 11000 mineures ont eu recours à l'IVG en 2002. Sur un total de 197400 IVG pratiquées en 1990 et de 205600 en 2002, respectivement 69000 et 79000 concernent les 15-24 ans.

En livrant ces chiffres, D. Serfaty [spécialiste français de la contraception] en appelle à la diversification des méthodes et, en particulier, à l'abandon des préjugés concernant le recours au dispositif intra-utérin (DIU).

En premier lieu, suggère-t-il, essayons de ne plus utiliser avec nos patientes le terme « stérilet », mais privilégions les dénominations de type « contraception intra utérine ou dispositif intra utérin ».

[D. Serfaty] rappelle que, d'après les recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), formulées en décembre dernier en collaboration avec l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), « les dispositifs intra-utérins ne sont pas uniquement destinés aux femmes ayant eu un ou des enfants. Il s'agit d'une méthode contraceptive de première intention très efficace... »

Commentaires : Rappelons aussi que l'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que la nulliparité (autrement dit : le fait qu'une femme n'ait pas eu d'enfant), n'est pas une contre-indication au DIU même avant 20 ans ! [1]

Comme le rappelle Christian Rayr "le DIU a longtemps été regardé avec méfiance par rapport à quatre risques : infection génitale haute, stérilité, grossesse extra-utérine et douleurs pelviennes. Son compte-rendu fait le point sur chacun de ces risques.

Risque infectieux :

Ce ne sont ni l'âge ni la parité, mais les infections sexuellement transmissibles (IST) qui sont le premier facteur de risque d'infection génitale haute (IGH). L'OMS estime que deux tiers des IST touchent les adolescents et les jeunes. C'est chez les moins de 25 ans que le risque d'IST est le plus important et c'est dans cette même tranche d'âge qu'il y a le plus de nullipares.

Une étude (Struthers) montre que le risque infectieux lié au DIU est équivalent chez les nullipares et les multipares (femmes ayant eu plusieurs enfants).

Autrement dit : il n'est pas plus "risqué" de porter un DIU quand on n'a pas eu d'enfants que lorsqu'on en a eu plusieurs.

D'après une autre étude (Mishell), la fréquence du risque d'infection génitale haute lors de la première année d'utilisation du DIU est de 0,3 %.

Autrement dit : 3 infections sur 1000 femmes porteuses d'un DIU. Ce qui est très faible.

Enfin, d'après l'IPPF en 2003, en présence d'un examen préalable approprié, d'un faible risque d'IST et d'un DIU inséré selon une technique correcte, le risque d'IGH ne dépasse guère 1 pour 1000 : les IGH apparaissent le plus souvent dans les quatre semaines qui suivent la pose du DIU et sont dues dans la plupart des cas à l'introduction de micro-organismes durant l'insertion.

Commentaire : la plupart des infections sont dues à une erreur de pose, ou à l'introduction au cours de la pose d'un microbe dans la cavité vaginale, non traité . La meilleure prévention de ces infections rares consiste donc, pour la femme, à signaler au médecin, avant la pose, tout symptôme évocateur d'infection (saignement inexpliqué, pertes vaginales anormales ou inhabituelles) et, pour le médecin, à pratiquer un prélèvement à la recherche d'une infection locale puis, le cas échéant, à traiter cette infection.

Conséquence simple de cette notion : moins on touche à un DIU (moins on le change), mieux ça vaut - puisque les infections ont surtout lieu au moment de la pose !!! Cela devrait donc inciter les gynécologues à changer moins souvent les DIU au cuivre de leurs patientes. Rappelons que les DIU au cuivre peuvent être laissés en place bien au-delà de la date théorique indiquée sur leur notice. Ainsi, le TT 380 (le DIU qui porte du cuivre sur ses trois branches) est agréé, aux USA, pour être laissé en place 12 ans !!! Le seul DIU au cuivre qui devrait être changé au bout de 3 ans est le Nova T. Mais en toute bonne logique, les gynécologues français ne devraient plus le poser du tout...

Autre conséquence importante : si on doit retirer un DIU pour en mettre un autre à la place (DIU au cuivre contre un Mirena, ou l'inverse), les deux gestes doivent, sauf exception, toujours avoir lieu au cours de la même consultation !!!

Risque infectieux (suite) :

Résumant 12 grandes études de cohorte (études portant sur plusieurs centaines ou milliers d'utilisatrices) , Farley conclut à l'absence d'augmentation du risque infectieux pelvien au-delà de 20 jours après l'insertion du DIU.

Le Centre des maladies infectieuses d'Atlanta aboutit aux mêmes conclusions. Les études expérimentales montrent une prolifération microbienne juste après la pose, avec une disparition rapide en trois à quatre semaines.

Il peut y avoir aussi des différences d'un DIU à l'autre : une étude d'Andersson montre un taux cumulé inférieur de risque infectieux avec Mirena (DIU hormonal). Avec ce DIU, le taux cumulé brut de retrait sur 5 ans est de 0,8%, contre 2,2 % avec le Nova-T .

Autrement dit : au bout d'une année, 8 femmes sur mille ont fait retirer leur Mirena, contre 22 femmes sur 1000 - trois fois plus - qui ont fait retirer leur Nova T. Ce qui indique que les complications infectieuses à la pose sont un peu plus fréquentes avec un DIU au cuivre qu'avec un Mirena.

Étudié par Suhonen [en comparaison] avec la pilule chez des nullipares de 18 à 25 ans, le taux de continuation de Mirena après un an est par ailleurs de 79,8 % versus 72,7 %...

Autrement dit : Sur 1000 utilisatrices de Mirena, 798 l'utilisent encore au bout d'un an, contre 727 uutilisatrices de pilule. Ce qui signifie que les utilisatrices de DIU (le Mirena, en l'occurrence) restent plus fidèle à leur DIU que les utilisatrices de pilule à leur pilule...

L'inconvénient principal [du Mirena] est une pose parfois plus douloureuse, qui peut être améliorée par une technique rigoureuse. [2] La même étude observe que ce DIU entraîne une amélioration spécifique des dysménorrhées et des saignements menstruels lorsqu'ils existaient auparavant.

Autrement dit : pour les femmes qui avaient des règles abondantes et douloureuses l'utilisation d'un Mirena rend les règles moins douloureuses et moins abondantes. Pour ces femmes, le DIU Mirena est thérapeutique !!!

Risque d'infertilité :

Le compte-rendu de Christian Rayr poursuit :

Les études prospectives de cohorte ne mettent en évidence aucun problème de fertilité chez les anciennes utilisatrices de DIU. Le retour à la fertilité est aussi rapide qu'avec les autres méthodes contraceptives. Une étude de Hubaker, datant de 2001, ne trouve aucune augmentation du risque d'infection tubaire chez les nullipares, mais confirme la corrélation entre l'infection génitale haute et la présence de Clamydiae.

Commentaire : Un certain nombre de stérilités féminines sont dues aux infections gynécologiques hautes (infection des trompes, en particulier). Les trompes sont les canaux situés entre ovaires et utérus, où les spermatozoïdes rencontrent et fécondent les ovocytes ; lorsque les trompes sont infectées, elles s'abîment, et si les infections se répètent ou sont mal soignées, elles laissent des cicatrices dans les trompes. La circulation des cellules de la reproduction est donc compromise.

Les femmes dont les trompes ont été abîmées par une infection ont plus de difficulté à être enceintes, ou font des grossesses extra-utérines (GEU) : après fécondation, l'oeuf doit en principe se déplacer jusqu'à l'utérus pour s'y développer. Dans une trompe abîmée, il reste en place et, lorsqu'il atteint une certaine taille, distend la trompe et provoque une hémorragie. Ce que dit l'étude de Hubaker citée ci-dessus, c'est que ce n'est pas la présence d'un DIU qui favorise les infections ou les GEU, mais, bien sûr, la présence de microbes agressifs : les Clamydiae. Comment attrape-t-on des Clamydiae ? En ayant des rapports sexuels avec un partenaire infecté.

Rappelons ce qui est dit plus haut : ce qui provoque des complications infectieusesz, ce n'est pas le DIU, ce sont les partenaires sexuels... qui sont porteurs d'IST (infections sexuellement transmissibles).

Donc, pour éviter les infections, il faut
– soit s'assurer que son partenaire ne transmet pas de MST
– soit utiliser des préservatifs EN PLUS de la méthode contraceptive choisie, qu'il s'agisse de la pilule, d'un DIU ou d'un implant.

Grossesse extra-utérine :

En colligeant 42 études, Sivin met en évidence une diminution du risque de GEU chez les utilisatrices de DIU par rapport aux femmes n'utilisant pas de contraception. Ce mode de contraception exerce donc un rôle protecteur.

Commentaire : VOus avez bien lu : les DIU PROTEGENT contre les GEU, ils ne les provoquent pas. Démonstration :

La première cause favorisante de GEU, c'est le fait d'avoir eu au préalable une infection des trompes. Mettons que la proportion de femmes ayant eu une infection des trompes soit de 1% dans la population générale :

– parmi 1000 femmes enceintes sans contraception, il y aura au cours d'une année 850 grossesses [3] ; sur ces 850 grossesses il y aura 1% de GEU = 8,5.

– sur 1000 femmes porteuses d'un DIU, il y aura 10 grossesses (les grossesses sur DIU au cuivre sont de l'ordre de 1%) ; sur ces 10 grossesses, il y aura 1% de GEU... c'est à dire 0,01...

Donc, l'utilisation d'un DIU, au cuivre ou hormonal, PROTEGE contre les GEU.

Oui, me dira-t-on "mais pas plus que la pilule !"

Eh bien si, car les grossesses accidentelles chez les utilisatrices de pilule sont 2 fois plus nombreuses que les grossesses accidentelles chez les utilisatrices de DIU.

Attention, cependant, tous les DIU n'ont pas la même efficacité !!!

Douleurs pelviennes [4] :

Plusieurs auteurs recommandent, chez les nullipares, de ne pas se limiter aux antalgiques [aspirine, paracétamol] et à l'antispasmodique le plus prescrit ([spasfon]) qui n'a pas d'activité démontrée sur les douleurs, mais de recourir au misoprostol 3 heures avant l'insertion, voire à certains anti-inflammatoires non-stéroïdiens...

Autrement dit : avant de poser un DIU à une femme sans enfant, le gynécologue ou le généraliste peut prescrire du misoprostol (un médicament qui dilate l'entrée de l'utérus) ou des anti-inflammatoires (ibuprofène, en vente libre). Bref, la pose d'un DIU peut se faire avec très peu de désagrément, même chez les femmes sans enfant.

Lorsque les femmes ont, hors de toute contraception, des règles douloureuses, le DIU hormonal diminue les douleurs. Les DIU au cuivre, eux, ne les modifient pas. Les utilisatrices de DIU au cuivre qui ont des règles douloureuses peuvent parfaitement utiliser des anti-inflammatoires pour calmer ces douleurs. Car, contrairement à ce qu'on prétend encore en France, les anti-inflammatoires n'ont aucun effet sur l'efficacité des DIU.

Et le compte-rendu de Christian Rayr conclut :

Pour sa part, D. Serfaty [spécialiste français de la contraception] estime qu'il faut réserver une place au DIU chez les nullipares :

– 1° en contraception d'urgence pour les DIU au cuivre ;
– 2 dans les contre-indications à la contraception orale ;
– 3° en cas de problème d'observance avec la pilule ou lorsque les implants, patchs et anneaux vaginaux ne sont pas souhaitables ou acceptés ;
– 4° en présence d'un partenaire stable chez les femmes de plus de 20 ans bien informées et souhaitant la pose d'un DIU ;
– 5° en excluant de toute manière les femmes à haut risque d'IST et en insistant sur la double protection.

Commentaires : En pratique, une femme ne peut choisir sa contraception que lorsqu'on l'a bien informée, autrement dit, si on lui a donné TOUTES les informations sur TOUTES les méthodes. Et surtout si les informations sont scientifiquement valides. D'où la nécessité pour les médecins de se mettre à jour de leurs connaissances et de répondre précisément aux questions des femmes.

De sorte que lorsqu'une femme opte pour le DIU, comme pour toute autre méthode, elle la choisit en connaissance de cause. Dans la réalité, les femmes refusent souvent le DIU parce qu'elles pensent que c'est dangereux pour elles. Quand on leur explique que ça ne l'est pas, beaucoup choisissent d'essayer. Et, comme le disent les chiffres ci-dessus, celles qui choisissent un DIU restent fidèles à cette contraception plus souvent que celles qui prennent la pilule...

Extraits d'un compte-rendu du 4e congrès de la Société francophone de contraception (Bâle, 15-16 avril 2005) rédigé par Christian Rayr et publié en juin sur la newsletter professionnelle du site "Gyneweb" (site de gynécologues français)

Commentaires : Martin WInckler

[1] A titre personnel, je peux témoigner avoir posé sans incident pour elles des DIU à des nullipares de moins de 20 ans au cours des 10 dernières années. Celles qui, au bout de quelques années, ont demandé le retrait du DIU pour avoir des enfants ont mené leur(s) grossesse(s) à terme sans problème.

[2] Pour savoir comment on peut éviter la douleur à la pose du DIU, lire la page suivante

[3] Car on estime qu'une femme fertile n'utilisant aucune méthode contraceptive a 85% de chances d'être enceinte dans l'année

[4] Douleurs au bas-ventre au moment des règles

LE DIU est-il abortif ?

Martin Winckler — 2005-03-31T22:00:00Z

A la lecture de mes articles sur les DIU, un visiteur du site, Jérôme, me pose les questions suivantes, concernant leur mode d'action contraceptif :

(en illustrations superposées, le TT 380, DIU au cuivre de référence et le DIU hormonal Mirena)

Bonjour,
merci pour votre site/émissions aussi ouverts qu'utiles.
Voici une question peut etre délicate :

D'un point de vue éthique, un DIU revient-t-il à un 'micro-avortement' chaque mois puisque, pour autant que je puisse en juger, il s'agit de systématiquement empêcher la nidation d'un embryon après sa conception ?

Cela équivaut-il à concevoir un être vivant (et humain potentiel), aussi simple soit-il à ce stade, puis de lui retirer la vie ?
Si oui, à quel stade de la maturation cela intervient-il ? Quelques jours ? Quelques heures ?
Les DIU modernes ont-ils un autre mode de fonctionnement et un effet contraceptif au sens strict (donc empêchant la conception et pas seulement la grossesse), ce par l'action du Cuivre par exemple ?

D'autre part et d'un point de vue purement biologique, cela pourrait-il être la cause de bouleversements mensuels subtils puisque vraisemblablement le corps est 'informé' d'un début de grossesse 'valide' puis systématiquement de son interruption rapide ? Ce phénomène est-il simplement comparable par exemple à l'action de la pilule qui crée dans le corps une 'illusion' de grossesse permanente ? Merci de votre réponse sur un sujet important qui ne semble pas abordé sur votre site.

Jérôme

En fait, ces questions m'ont déjà été posées par des utilisatrices potentielles mais je n'y ai jamais répondu de manière détaillée dans un article. Vous m'en donnez l'occasion.

En l'état actuel des connaissances, la notion selon laquelle le DIU "empêche la nidation" est fausse, et on l'a montré simplement

- 1° les DIU en plastique ne prévenaient pas bien les grossesses ; c'est quand on a eu l'idée d'ajouter le cuivre dessus qu'on a obtenu des DIU efficaces. Et on a aussi montré que plus la surface de cuivre est grande, plus l'efficacité l'est aussi : c'est pourquoi le Nova T à 200 mm² de cuivre a 6% d'échecs au bout de 3 ans, tandis que le TT 380 (380 mm² de cuivre répartis sur les trois branches) n'en a que 0,5 à 1%.

- 2° le cuivre est toxique pour les spermatozoïdes avant fécondation : on l'a montré en recherchant, après rapport sexuel, des spermatozoïdes dans l'utérus des femmes porteuses d'un DIU au cuivre ; or, on n'en trouve pas car ils ont été détruits par les ions de cuivre qui diffusent dans les sécrétions utérines et vaginales ;

- 3° si un DIU au cuivre provoquait un "mini avortement", les utilisatrices de DIU auraient, régulièrement (chaque fois qu'elles sont fécondées, donc pour certaines, chaque mois !!!), un retard de règles indiquant un début de grossesse, puis des hémorragies très abondantes contenant un embryon ; or, ce n'est pas le cas : les retards de règles sur DIU sont rares ; quand ils surviennent, la femme a pour instruction de faire un test de grossesse immédiatement ; et quand une grossesse se produit sur DIU (0,5 à 1 grossesse pour 100 femmes par année d'utilisation), le plus souvent, cette grossesse "tient". Le risque de fausse couche précoce ou d'accouchement prématuré est évidemment plus important si le DIU reste en place, et que la femme veuille ou non garder sa grossesse, le médecin doit retirer le DIU. Mais j'ai vu à maintes reprises des grossesses sur DIU se développer normalement jusqu'à terme, même si le DIU n'avait pu être retiré. Ce qui prouve bien que le DIU n'est pas abortif.

4° le DIU hormonal Mirena ne fonctionne pas comme les DIU au cuivre : l'hormone qu'il contient épaissit les sécrétions du col utérin (comme le fait la pilule, ou comme cela se passe pendant la grossesse) ; cela empêche le passage des spermatozoïdes, et donc la fécondation.

J'explique toujours précisément ces modes d'action aux femmes qui veulent une contraception et rejettent formellement l'éventualité d'une méthode qui pourrait être abortive.

Parfois, elles me disent redouter qu'un DIU au cuivre soit toxique (donc, abortif) sur un oeuf déjà fécondé mais pas encore implanté ; ce phénomène, s'il existe, est probablement exceptionnel, puisque le cuivre tue les spermatozoïdes avant qu'ils n'atteignent l'ovocyte, et puisque les grossesses sur DIU au cuivre se voient : si le cuivre n'a pas tué tous les spermatozoïdes, il n'est pas non plus efficace sur les oeufs fécondés... Ce qui démontre, encore une fois, qu'il ne s'agit pas d'un effet abortif qui surviendrait après fécondation d'un ovocyte par un spermatozoïde, mais bien spermicide, survenant donc avant toute fécondation.

En général, la plupart des femmes inquiètes de cette idée de "mini-avortement" potentiel sont parfaitement rassurées de choisir un DIU au cuivre et encore plus un Mirena, qui n'agit pas en détruisant les cellules, mais en empêchant leur rencontre, tout simplement.

Le confort du Mirena (dont l'effet hormonal est bénéfique sur les règles douloureuses et abondantes, qu'il soulage et diminue) est aussi un grand argument de choix.

Les échecs sur Mirena sont inférieurs à 0,2-0,4 % (soit presque 5 fois moins que les échecs de DIU au cuivre, qui sont déjà peu nombreux). Une femme qui ne veut pas être enceinte ni être poussée à avorter en cas d'échec peut choisir aussi bien un DIU au cuivre qu'un Mirena en toute tranquillité : le risque de grossesse est infime et, si une grossesse survient, ni le cuivre, ni l'hormone contenue dans le Mirena n'auront la moindre toxicité sur l'embryon.

C'est dire qu'imposer (comme je l'ai vu faire) une IVG à une femme enceinte sur DIU sous le prétexte que l'embryon risquerait de naître malformé du fait de la présence du DIU est, à mon avis, parfaitement inacceptable.

Quant aux bouleversements mensuels dont vous parlez, il n'existent pas, précisément pour les raisons que je vous ai indiquées : si les femmes étaient enceintes puis faisaient un mini-avortement chaque mois, elles auraient un retard de règles chaque mois ou presque, ce qui n'est pas du tout le cas (interrogez les utilisatrices de DIU...) Comme ce n'est pas le cas, la plupart des utilisatrices de DIU au cuivre que je suis évoquent seulement, parfois, des règles un peu plus longues et abondantes que lorqsu'elles ne prennent pas de contraception, mais survenant toujours aux dates prévues.

En ce qui concerne le DIU Mirena, les effets sur l'organisme sont différents. L'hormone du Mirena, en principe, n'a que des effets locaux : elle n'agit que sur l'utérus et ne diffuse pas dans le sang et dans le reste de l'organisme, contrairement à la pilule.

Donc, elle ne bloque pas l'ovulation. L'un de ces effets locaux est d'amincir l'endomètre, paroi tissulaire qui tapisse l'intérieur de l'utérus. Plus l'endomètre est épais, plus les règles sont abondantes. Plus elle s'amincit (sous l'effet du progestatif du Mirena), moins les règles sont abondantes.

De fait, un certain nombre d'utilisatrices disent avoir avec le Mirena des règles presque inexistantes, mais régulières. D'autres disent ne pas avoir de saignements du tout, mais ont tout de même les signes annonciateurs ou évocateurs de leurs règles : irritabilité en fin de cycle, tension des seins, crampes dans le bas-ventre, le tout sans saignement.

Ce qui signifie bien que leur cycle naturel n'est pas modifié par le DIU hormonal, et qu'elles ovulent chaque mois, mais ne sont pas fécondées. Au moment des règles, leur utérus se contracte pour éliminer l'endomètre, mais comme l'endomètre est devenu très fin sous l'effet de l'hormone, elles n'ont presque rien à éliminer et ne saignent pratiquement pas.

Même si le plus souvent, le Mirena n'a que des effets locaux, il arrive que des utilisatrices aient des effets généraux parce que l'hormone du DIU passe dans le sang. Ces utilisatrices peuvent alors prendre du poids, avoir de l'acné ou la peau grasse, se plaindre d'une baisse de la libido... comme on l'observe couramment chez les femmes utilisant un Implant contraceptif ou une contraception par progestatifs en comprimés... ou pendant une grossesse. Dans mon expérience, les utilisatrices de Mirena qui ont ce type de symptôme sont une toute petite minorité (10 à 15 %, à vue de nez).

C'est toute la beauté de cette méthode de contraception (qu'il sagisse du DIU au cuivre ou du DIU hormonal) : elle est très efficace et n'agit pas sur le cycle naturel des femmes. C'est pourquoi à l'heure actuelle, John Guillebaud, le plus grand spécialiste mondial de la contraception, la considère comme la plus proche de la « méthode contraceptive idéale », qui reste encore à inventer.

Il semble tout de même que l'aspect abortif des DIU (ts types confondus) existe conjointement avec l'aspect 'spermicide', comme il est mentionne ailleurs sur votre site :

"... il est recommandé d'envisager la pose d'un DIU (« stérilet ») comme contraception d'urgence
...
Le stérilet est une technique de contraception efficace : il s'agit d'un petit corps étranger qui, placé dans la muqueuse utérine, empêche la nidation de tout embryon.
...
Au-delà (de 5j), il est recommandé d'envisager la pose d'un DIU (« stérilet ») comme contraception d'urgence (voir 2° ci-dessous)."

Où est-ce que l'expression "nidation de tout embryon" est utilisée ? Pas dans un de mes textes, je ne crois pas (sauf erreur de ma part)...

...ainsi que sur d'autres sites :

"Le stérilet est la méthode de « rattrapage » la plus efficace en cas d'échec de la contraception,
d'autant qu'il peut être posé jusqu'à cinq jours après l'accident de pilule ou de préservatif.
Comment le DIU agit-il ? La réponse à cette question n'a toujours pas été formellement élucidée. Plusieurs mécanismes sont probablement imbriqués comme une gêne aux spermatozoïdes, un obstacle à la nidation de l'ovule fécondé, un écartement des parois de l'utérus, etc."

Ces notions, comme je vous l'ai dit, sont obsolètes. Le phénomène numéro un est la toxicité directe du cuivre sur les spermatozoïdes et sur l'ovocyte. Bien sûr cette toxicité existe aussi théoriquement sur les ovocytes fécondés (donc, les embryons de quelques cellules), mais elle est probablement rare puisque, lorsqu'une grossesse survient sur DIU au cuivre, elle se poursuit !!! Donc, le cuivre est plus actif sur les spermatozoïdes et l'ovocyte que sur un ovocyte fécondé.

Là, il y a un problème de définition. Médicalement, on considère qu'il n'y a pas grossesse avant implantation de l'embryon dans la paroi utérine (et établissement de relations hormonales entre l'embryon et la mère). Si en revanche, comme le font les théologiens, on considère que la grossesse commence à la conception (union d'un spermatozoïde et d'un ovocyte) alors, oui, théoriquement, on doit admettre, effectivement, que le DIU au cuivre peut interrompre une grossesse débutante (avant implantation) en détruisant l'ovocyte fécondé. Mais une fois implanté, l'embryon est à l'abri puisqu'encore une fois, les grossesses sur DIU au cuivre peuvent se développer normalement.

Il faut aussi savoir que, en dehors de toute contraception, tous les ovocytes fécondés ne s'implantent pas car ils ne sont pas viables. On le sait en particulier avec les FIV, où on "fabrique" in vitro des embryons de plusieurs cellules, on les dépose dans la cavité utérine, mais ils ne s'implantent pas.

Le mot "avortement" est connoté religieusement et moralement, et désigne l'interruption d'une grossesse. Mais avant que l'embryon soit implanté, s'agit-il d'un avortement, puisqu'il n'y a pas encore de grossesse ? (la grossesse, je le répète, c'est un phénomène qui unit la mère à l'embryon ; mais tous les embryons ne s'unissent pas à leur mère...)

le DIU Mirena que vous évoquez semble séduisant par son efficacité et mode d'action local mais si je comprends bien, il risque -parfois- d'avoir les mêmes effets généraux que la pilule et serait donc contre-indique dans le cas de mon épouse (Arrêt de la pilule suite à un taux de lipides élevé) ?

Non, parce que l'hormone qu'il contient n'a pas d'effet sur les lipides, c'est un progestatif. Il en va de même de l'implant, qui pourrait tout à fait lui être proposé aussi.

D'autre part Vous parlez d'un taux de 0,5 à 1 grossesse pour 100 femmes par année d'utilisation sous DIU,
cela revient-il à dire 10 grossesses pour 100 femmes par décennie d'utilisation ? Soit un taux d'echec de 10% sur 10 ans ou plus de 30% sur la vie 'contraceptive' d'une femme,
cela parait énorme, même si du même ordre voire même meilleur que la pilule !?

Non, pour deux raisons :
1° l'efficacité des DIU augmente avec le temps (la fécondité baisse avec les années) ; il y a plus de grossesses sur DIU avant l'âge de 25 ans qu'après.
2° les échecs de DIU ayant lieu surtout pendant les deux premières années d'utilisation, ils entraînent des abandons de la méthode. De sorte que les femmes qui continuent à utiliser un DIU sont celles chez qui il est le plus efficace... et qui ne font pas de grossesse avec. Par conséquent le taux de 0,5 à 1 porte sur toutes les femmes confondues, quel que soit leur âge, et diminue avec la durée d'utilisation. Chez une utilisatrice de plus de 40 ans qui utilise un DIU depuis plusieurs années et n'a jamais eu d'échec, il est probable que l'efficacité est proche de 100 %

Quand on compare l'efficacité des DIU à celle de la pilule, la différence est nette : les échecs de pilule sont 2 à 3 fois plus nombreux que les échecs de DIU. Je l'avais constaté de visu en travaillant dans un service d'IVG, mais l'étude de Bajos et coll., citée sur mon site, l'a démontré.

Cela voudrait dire que plus d'une femme sur trois ayant une contraception sans aucun incident aurait une grossesse non désirée dans sa vie ?!

Une grossesse non désirée, c'est un incident de contraception. Donc, votre supposition pèche par sa formulation. Par ailleurs, les calculs sur le DIU sont des calculs sur l'efficacité d'une méthode dans son ensemble, telle qu'elle est utilisée par des dizaines de milliers de personnes. Ici, vous extrapolez le calcul à la vie des individus, ce qui n'est pas approprié. Individuellement, le risque pour une femme d'avoir au cours de ses 35 ans de fécondité au moins une grossesse non désirée est très élevé quand elle n'a pas de contraception, très faible quand elle a une contraception efficace et bien utilisée ; on le voit en Hollande, où la législation autorise les IVG très tard, mais où le taux d'IVG est le plus faible du monde, car à l'âge de 18 ans, toutes les femmes ayant une activité sexuelle ou presque ont une contraception et savent s'en servir parce qu'on le leur a appris. Le taux de grossesses non désiré est donc très, très bas chez eux.

C'est cela qui est pertinent : l'utilité pour l'individu. Mais il s'en faut de beaucoup que cela préside à la réflexion générale en France, hélas.

Merci pour ces questions, qui me permettent d'enrichir le site et d'informer nombre de femmes - qui se les sont sans aucun doute posées.

Amitiés
Martin W.

Tous les DIU ("stérilets") n'ont pas la même efficacité !

Martin Winckler — 2005-01-16T23:00:00Z

Illustration : Les différents types de DIU au cuivre disponibles en France

À l'heure actuelle, les DIU (dispositif intra-utérin, ou " stérilet ") au cuivre constituent probablement la méthode contraceptive la plus proche de la méthode idéale : leur efficacité est supérieure à celle de la pilule et ne diminue pas avec le temps ; leur confort est quasi absolu (on a toujours son DIU sur soi et il se fait oublier) ; les DIU au cuivre n'ont pas d'effet sur l'équilibre hormonal de l'organisme ou sur le cycle ; ils n'interfèrent avec aucun médicament ; ils peuvent être insérés et retirés facilement et rapidement à n'importe quel moment ; on peut en poser à la majorité des femmes entre 18 et 45 ans.

Les DIU au cuivre, modèles de référence

Il s'en faut cependant de beaucoup que tous les DIU au cuivre aient la même efficacité. L'effet contraceptif réside en effet dans la surface de cuivre qui entoure le corps vertical du DIU (voir schéma du DIU) et, éventuellement, ses bras horizontaux. Il a été démontré que l'efficacité est maximale pour une surface de cuivre supérieure à 350 mm². Or, parmi les DIU actuellement disponibles en France, un modèle, malheureusement très prescrit, le Nova-T 200, ne contient que 200 mm² de cuivre. Un certain nombre d'études (de l'OMS, en particulier) semblent indiquer que l'efficacité du Nova-T 200 diminue au bout de quelques années : alors que le pourcentage de grossesses sur DIU au cuivre est habituellement inférieur à 1% (1 grossesse pour 100 utilisatrices par année d'utilisation), ce pourcentage passe à 6% au bout de 3 à 5 ans avec un Nova-T 200 !!!

D'ailleurs, le laboratoire qui fabrique le Nova T, conscient du problème, a conçu un Nova T 380 (qui a la même forme et contient donc deux fois plus de cuivre). Ce modèle est, semble-t-il, désormais commercialisé en France par Schering. Le laboratoire CCD commercialise un DIU identique sous le nom de UT 380 !!! Et un autre, quasi identique aussi, sous le nom de NT 380. Ce qui est grave, c'est que le Nova T 200 semble encore en circulation en France, et qu'aucune information n'est faite auprès des médecins ou des patientes pour leur expliquer ce qu'il en est. Ce sorte que beaucoup de médecins continuent, en toute bonne foi, à poser des Nova T 200 sans savoir qu'ils peuvent utiliser un DIU de forme et de pose identique... Mais plus fiable (et moins cher, aussi, par la même occasion) !!!

(Source : John Guillebaud, Contraception : your questions answered, 4rd edition, Churchill Livingstone, 2004)

Voir aussi cette page du Margaret Pike Center, un centre de contraception pilote en Grande Bretagne, où l'on peut lire en toutes lettres :

At MPC we only now stock the T-Safe Cu 380A (which is the ‘gold standard', the first choice device unless an alternative is specifically indicated), the Nova-T380 and GyneFix among copper IUDs - and the Mirena IUS. The Multiloads and the Flexi-T 300 are without any established advantages. Schering have removed the ineffective Nova-T 200 from the market.

Traduction : « Au Margaret Pike Centre, nous n'avons actuellement en stock que le T-Save Cu380 A [en France : TT 380] - qui est le « nec plus ultra », et le DIU à utiliser en premier lieu sauf si un autre modèle est indiqué pour une raison spéficique - ainsi que le Nova T 380 [en France : UT 380] et le Gynefix [non commercialisé en France, et c'est dommage], et le Mirena° (DIU aux progestatifs). Le Multiload (MLCu ou Gynelle en France) et le Flexi T 300 (Sertalia, en France) n'ont pas d'avantage établi. Schering a retiré du marché [1] le Nova T 200, inefficace. »

Aujourd'hui, si vous voulez avoir recours à un DIU et le garder longtemps, il vaut mieux demander à votre médecin de vous poser un modèle contenant plus de 350 mm² de cuivre. Plusieurs sont disponibles en France :

– TT 380 (équivalent du Gyne T 380, DIU de référence dans le monde)
– UT 380 (équivalent du Nova T 380, et qui a la particularité de se faire en taille "short", pour les femmes sans enfants dont l'utérus est plus petit).
– NT 380 (existe aussi en taille "short")

Ces DIU peuvent être gardés en place au moins 5 ans (plus de 10 pour le TT 380 !) sans diminution d'efficacité.

Le Nova T 200 ne devrait plus être utilisé !!!

Lire aussi l'article suivant publié sur un site gynécologique français et signé par un professeur de gynécologie obstétrique français... afin de vérifier que je ne suis pas le seul à dire tout ça.

Le DIU hormonal Mirena : un autre DIU TRES fiable !!!

Une autre option possible est le recours au DIU hormonal, " Mirena ". Celui-ci ne contient pas de cuivre, mais une hormone, le lévonorgestrel, similaire à celle qu'on trouve dans les pilules contraceptives. Son efficacité est au moins aussi grande que celle des DIU au cuivre (0,5% soit moins d'un grossesse pour 100 utilisatrices par année d'utilisation), et donc très supérieure à celle d'une pilule, qu'on peut oublier. L'un des avantages du Mirena est que chez les femmes ayant un syndrome prémenstruel (douleurs importantes au moment des règles) et des règles abondantes, il est thérapeutique : il fait disparaître les douleurs et diminue beaucoup le volume et la durée des règles. Seul inconvénient : son diamètre (il est un peu plus gros que les autres) ne permet pas toujours de le poser aux femmes qui n'ont pas encore eu d'enfant (mais il n'est pas interdit d'essayer si l'utilisatrice le désir), alors que la pose d'un DIU au cuivre UT380 short est pratiquement toujours possible sans difficulté ni désagrément.

Ci-dessus : le DIU Mirena. Sa branche verticale est un réservoir contenant un progestatif, hormone contraceptive présente dans toutes les pilules et autres méthodes hormonales (implant, injectables).

En bref : le DIU est une méthode contraceptive extrêmement confortable et efficace. Mais tous les DIU ne sont pas superposables.

Pour en savoir plus :
Contraceptions mode d'emploi, 2e édition, Au diable Vauvert, 2003.

[1] britannique, mais pas français !!!!

La pose d'un DIU est-elle toujours douloureuse ?

Martin WInckler/Dr Marc Zaffran — 2005-01-16T22:08:35Z

Une question me taraude encore, après quelques témoignages au sujet de la pose du DIU, réputée plutôt difficile. Certaines disent que cela a vraiment été très désagréable (l'une s'est évanouie la première fois, une autre a eu très mal ...).
Est-ce une question de médecin ou est-ce normal et il faut le savoir ?
Est-ce un mauvais moment à passer ou faut-il s'attendre à un fort désagrément qui peut durer quelques jours ou quelques semaines ?
N.

Le col (la partie inférieure, porteuse de l'orifice) de l'utérus est une zone sensible. Les médecins français ont la mauvaise habitude, pour poser un DIU, de saisir le col avec une pince de Pozzi, une horreur terminée par deux crochets pointus. (En Angleterre, on utilise des pinces à extrémité plate.) La pose de la Pozzi peut être source d'une vive douleur, en particulier chez les femmes n'ayant pas eu d'enfant, car chez celles qui ont déjà accouché, le col a été beaucoup dilaté au cours du travail, et les fibres sensitives sont moins réactives quand on touche au col (beaucoup de femmes ayant accouché ne sentent même pas qu'on leur pose la pince).

Pendant des années, j'ai cherché par tous les moyens à minimiser cette douleur à la pose de la Pozzi, car elle entraîne une contraction du col et rend, de ce fait, la pose du DIU au travers du col, très pénible : ça provoque des contractions de l'utérus, qui sont les mêmes contractions que pendant les règles ou un accouchement. Evidemment, la gêne ou la douleur produite est variable d'une personne à une autre (comme toute douleur), mais l'idéal c'est de ne pas en produire du tout.
[1]

Pour éviter la douleur à la pose, pendant longtemps, j'ai prescrit des anti-inflammatoires à prendre 1 ou 2 heures avant la pose du DIU, car ces médicaments diminuent les contractions de l'utérus. Mais depuis quelques années, grâce aux conseils d'une collègue médecin, j'ai résolu le problème de manière encore plus simple : je ne pose plus de Pozzi sur le col, sauf (ce n'est pas très fréquent) quand le col de l'utérus n'est pas dans l'axe du vagin, ce qui rend difficile de glisser le DIU dedans. Mais 99 fois sur 100 (ou presque), je n'ai pas besoin d'utiliser la Pozzi : je passe un antiseptique sur le col de l'utérus, je glisse un "hystéromètre" (un tube gradué très fin) dans le col pour mesurer la profondeur de l'utérus, et juste après j'insère le DIU. En procédant ainsi, la grande majorité des femmes ne sentent que le passage du col - une crampe, comme pendant les règles, mais qui disparaît dès que le DIU est en place.

Quelques unes ont des crampes pendant une heure ou deux (et je leur prescris des anti-inflammatoires pour que ça ne recommence pas) mais la très grande majorité (je les revois presque toujours un mois ou deux après, pour répondre à leurs questions, pour les rassurer sur le fait qu'elles ne sentent pas le DIU et qu'il est toujours bien en place...) me disent qu'au bout de quelques heures elles n'ont plus rien senti.

On poserait beaucoup plus de DIU si les médecins apprenaient à poser un DIU sans Pozzi. - Et à poser correctement un spéculum, d'ailleurs !!! Si on fait mal à la femme en lui posant le spéculum, tout le reste fera mal aussi !!! Le problème c'est que beaucoup de médecins (les femmes comme les hommes, malheureusement), ne gardent pas à l'esprit le fait que la zone à laquelle ils vont toucher est l'une des plus sensibles du corps. Personnellement, je ne l'oublie jamais.

Si ces gestes étaient enseignés comme il le faut, les médecins feraient moins mal aux femmes, ET ils auraient moins peur de poser des DIU (la peur du médecin compte beaucoup dans la douleur infligée... et dans le refus de poser des DIU).

Le signe indirect que les femmes qui repartent après la pose d'un DIU selon cette méthode n'ont pas souffert de manière importante (voire pas du tout), c'est qu'elles... m'envoient leurs amies, ou leurs soeurs, ou leurs filles et les rassurent. Ce qu'elles ne feraient pas si je les faisais souffrir.

Une chose importante aussi, et peut-être la plus importante : j'EXPLIQUE tout ça AVANT de poser le DIU. Je montre sur une planche anatomique où le DIU sera posé, je donne un DIU à la femme pour qu'elle le touche, qu'elle voie sa taille, qu'elle voie que c'est souple (ça ne peut pas perforer l'utérus ou le blesser), etc. Je le fais bien sûr avant de prescrire un DIU (je ne le prescris qu'une fois la femme rassurée, et si elle le désire !!!), mais je le fais encore plus attentivement quand la femme qui vient se faire poser un DIU (après une IVG, par exemple) ne m'a jamais vu. Souvent, on ne lui a pas expliqué tout ça, ce qui contribue à son anxiété, et donc à accentuer les phénomènes douloureux.

Quand on me demande si ça fait mal, je dis que ça peut provoquer des contractions similaires à celles des règles ou à celles du travail et de l'accouchement (en moins intense, bien sûr), ce qui bien évidemment relativise tout de suite les choses. Mais à vrai dire, la plupart des femmes (y compris les jeunes femmes sans enfant) à qui je pose un DIU se relèvent étonnées : c'est désagréable, mais elles n'ont pas souffert ; parfois, elles n'ont pas du tout senti que je leur ai posé le DIU.

Et quand le DIU a été posé, je dis toujours à la patiente qu'elle ne doit plus rien sentir au plus tard le lendemain. Un DIU qui fait souffrir plusieurs jours est un DIU mal posé (posé trop bas, dans un col qui n'en finit pas de se contracter), ou que la femme est en train d'expulser. Un DIU correctement posé dans la cavité utérine se fait oublier immédiatement (c'est particulièrement net chez les utilisatrices de longue date, à qui j'ai posé un premier DIU sans problème, et qui reviennent le faire changer sans crainte et sans arrière-pensée).

Il se fait si bien oublier que les femmes n'éprouvent pas le besoin de revenir voir le médecin à tout bout de champ. En fait, les utilisatrices de DIU heureuses (et j'en connais beaucoup) ne viennent consulter que tous les 2 ou 3 ans, pour faire un frottis. Entre-temps, elles n'ont aucune raison de venir : le DIU qui ne s'accompagne d'aucun symptôme est la norme ; et la femme n'a pas besoin du médecin (même si beaucoup de médecins prétendent le contraire...)

Il y aurait d'ailleurs beaucoup à dire sur le DIU (et aussi sur l'implant) comme méthode source d'une extrême liberté pour les femmes : le DIU les affranchit non seulement de la grossesse non désirée, mais aussi des négociations avec les hommes - autour du préservatif ou du "bon moment du cycle", etc. - et de la baisse de la libido parfois induite par les méthodes hormonales. Mais en outre, le DIU affranchit les femmes de la dépendance au médecin !!!

On ne le dira jamais assez.

Martin W.

[1] A propos de l'évanouissement : c'est ce qu'on appelle un malaise vagal : un réflexe neurologique qui survient chez un petit nombre de femmes quand on touche au col de l'utérus - même si ça n'est pas douloureux ! Le malaise en question s'annonce : elles ont chaud, leur coeur se ralentit, la tête tourne, et si elles se lèvent avant que ce malaise soit terminé (ça met 1 ou 2 minutes), elles tombent dans les pommes. Je ne fais jamais relever la patiente à qui j'ai posé le DIU avant d'avoir vérifié son pouls et lui avoir demandé comment elle se sent.

Il n'y a pas longtemps, une femme en pleine forme, très sportive, à qui je venais de poser son premier DIU sans l'ombre d'une gêne pour elle, était si contente de n'avoir rien senti qu'elle s'est levée très vite de la table, s'est rhabillée (le tout en 30 secondes) et, d'un seul coup, m'a dit "Oh, je me sens pas bien"... Je n'ai eu que le temps de la rattraper et de la déposer doucement par terre. Elle est restée dans les pommes 15 secondes et puis s'est relevée en disant : "Ah, je ne sais pas ce qui m'a pris..." Et elle n'avait senti aucune douleur ! Donc, l'évanouissement par malaise vagal est possible, mais il est indépendant de la douleur, il vaut mieux le savoir.

Pour en savoir plus sur les DIU (et leur pose) cliquez ICI

C'est désormais officiel en France : le DIU ("stérilet") n'est pas "réservé aux femmes ayant eu des enfants" ! ! !

Martin WInckler/Dr Marc Zaffran — 2004-12-20T23:00:00Z

La HAS (Haute Autorité de Santé)->http://www.has-sante.fr/] vient de publier ses recommandations pour le choix des méthodes contraceptives par la femme.

Téléchargez le rapport de la HAS

Toutes ces recommandations sont très importantes, car elles constituent, pour la première fois, un document médical OFFICIEL qui permettra aux femmes de demander aux médecins la contraception qui leur convient - et non celle qui convient au médecin.

Je suis heureux, pour ma part, que les choses avancent, pour le plus grand bien des femmes. Il est temps que les médecins suivent. Et pour qu'ils suivent, il faut leur communiquer l'information.

Je publie ci-dessous les principales recommandations, mais vous pouvez télécharger l'intégralité du document. Imprimez-le, apportez-le à votre médecin. Ce sont des recommandations officielles. Il DOIT s'y conformer.

Martin Winckler

Lire une excellente synthèse sur le DIU sur le site "Doctissimo"

Lire l'intégralité du rapport de la HAS

Lire l'intégralité des recommandations de la HAS

Le rapport de la HAS vient à l'appui de tout ce que la partie contraception de ce site défend depuis qu'il existe :
Les recommandations précisent, en effet :
- c'est la femme (ou le couple) qui choisit la contraception, pas le médecin !
- une contraception choisie est plus efficace et plus satisfaisante qu'une contraception imposée
- une contraception sans manipulation (DIU, implant) est plus efficace qu'une pilule qu'on oublie (Télécharger le tableau de l'efficacité respective des différentes méthodes contraceptives en cliquant sur l'icône " PDF " au bas de cette page).
- l'examen gynécologique et biologique n'est pas obligatoire à la première consultation, ce n'est pas une condition à la prescription de la contraception
- le DIU n'est pas réservé au femmes ayant eu des enfants (multipares) ; le risque d'infection gynécologique n'existe que si la femme est déjà porteuse d'une infection au moment de la pose
- il n'a jamais été démontré que le fait de porter un DIU s'accompagnait d'un risque de stérilité ! ! ! !
- un DIU peut être proposé à une adolescente...
Etc.

En voici quelques extraits :

Extrait du préambule :

" Le groupe de travail a souhaité replacer la contraception en tant que :

- moyen souhaité par une femme ou un couple de ne pas s'exposer à une grossesse et non celui d'éviter une IVG même si celle-ci peut être la conséquence d'une grossesse non souhaitée ;
- possibilité pour une femme ou un couple de choisir d'avoir un enfant, à un moment opportun ;
- possibilité pour une femme et son partenaire de mieux vivre leur sexualité.

Aborder la contraception de cette manière conduit naturellement à ne pas considérer les critères médicaux comme seuls critères décisionnels et à les compléter par la prise en compte de critères démographiques, psychologiques, économiques et sociaux.

L'objectif essentiel est devenu la recherche de la meilleure adéquation entre la méthode contraceptive préconisée et le parcours de chaque femme, ceci au travers d'une relation soignant-consultante qui favorise l'aide au choix plutôt qu'au travers d'une simple prescription.

Ce travail a pour objectifs :

- d'établir un état des connaissances sur les méthodes contraceptives actuellement disponibles chez la femme ;
- de définir des recommandations sur la prescription d'une contraception en débordant du seul cadre habituel des critères médicaux (facteurs psychologiques, économiques, familiaux, sociaux, etc.) ;
- de promouvoir l'information des femmes par les professionnels de santé habilités à prescrire et à délivrer des méthodes de contraception. "

Le document de la HAS énonce ensuite 15 messages-clé résumés ci-dessous :

1. L'écart existant entre l'efficacité optimale des méthodes contraceptives observée lors des essais thérapeutiques et leur efficacité en pratique courante constitue un argument fort pour que la femme et le couple soient impliqués dans un choix adapté à leur réalité quotidienne.

2.Associer les personnes concernées au choix de leur méthode contraceptive engendre une plus grande satisfaction et une utilisation plus efficace de cette méthode. Ces recommandations soulignent l'importance de l'accord du partenaire et le cas échéant, de prendre en compte le couple dans la démarche contraceptive.

3.La première consultation au cours de laquelle la contraception est abordée devrait, autant que possible, être une consultation spécifiquement dédiée à cette question.

4.S'il s'agit d'une adolescente, elle sera reçue sans ses parents. L'entretien est confidentiel, même si l'évocation des parents dans la conversation en tête-à-tête reste essentielle. Les méthodes à privilégier chez l'adolescente sont le préservatif masculin et la contraception hormonale, surtout œstroprogestative.

5.La littérature souligne la nécessité pour le professionnel de santé :
- d'adapter sa prescription à chaque consultante ;
- d'étendre le champ de son entretien au-delà de seuls critères médicaux en prenant en compte des déterminants psychologiques, sociologiques ou encore économiques ;
- d'explorer les motivations de la consultante vis-à-vis de la contraception ;
- d'accompagner la consultante ou le couple à réfléchir et à choisir la forme de contraception la plus adaptée à sa situation personnelle.

(...)

6.Dans le cadre de la première consultation, un examen clinique incluant une recherche systématique des antécédents personnels ou familiaux (HTA, diabète, hyperlipémie, migraine, accidents thrombo-emboliques) doit être réalisé. En l'absence de problème médical familial ou personnel identifié, les examens gynécologiques et sanguins peuvent être présentés et programmés pour une consultation ultérieure (dans les 3 à 6 mois), notamment chez les adolescentes. Le frottis n'est utile que s'il y a eu des relations sexuelles antérieures.

(Note de MW : Les recommandations actuelles en matière de frottis sont de réaliser le 1er frottis au plus tard à l'âge de 25 ans ou 8 ans après le premier rapport sexuel. On a donc de la marge...)

7.La contraception œstroprogestative l'une des méthodes de 1ère intention, pour les femmes ne présentant pas de facteur de risque particulier (cardio-vasculaire, cancéreux, hépatique, etc.).

La contraception œstroprogestative présente en outre des bénéfices potentiels non contraceptifs, par exemple dans la prévention de certains cancers (cancers de l'endomètre, des ovaires et cancer colorectal).

Toutes les générations de pilules œstroprogestatives sont associées à une augmentation du risque d'accident thrombo-embolique. Le plus grand danger en prescrivant une contraception œstroprogestative, qu'elle soit de 2ème ou 3ème génération, est d'ignorer la présence de facteurs de risque cardio-vasculaire associés en présence desquels elles sont contre-indiquées.

Les données de la littérature rapportent une augmentation potentielle du risque de certains cancers, notamment du sein et du col utérin. Ces cancers restent relativement peu fréquents dans les tranches d'âge considérées. Pour le cancer du sein, les cancers sont découverts à un stade plus précoce et aucune différence n'a été observée en termes de mortalité.

8.Il est possible d'utiliser la contraception par progestatif seul dans certaines situations où les pilules œstroprogestatives sont contre-indiquées, notamment en cas de risque cardio-vasculaire.

La contraception par progestatif seul n'est pas qu'une méthode de 2e intention. Elle est à classer, de même que les œstroprogestatifs, au rang des méthodes efficaces dans leur emploi courant et très efficaces en utilisation optimale.

Il s'agit essentiellement de la pilule microprogestative, laquelle implique une prise rigoureuse : tous les jours à la même heure, même pendant les règles.

La bonne efficacité de ces méthodes doit être envisagée au regard de leur tolérance (mauvais contrôle du cycle, risque accru de saignements, etc.).

9.Les dispositifs intra-utérins (DIU) ne sont pas uniquement destinés aux femmes ayant eu un ou des enfant(s) (multipares). Il s'agit d'une méthode contraceptive de 1ère intention très efficace, de longue durée d'action et pour laquelle aucun risque cancéreux ou cardiovasculaire n'est établi.

Si le risque de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) lié à la pose est avéré, sa survenue est essentiellement limitée aux 3 semaines qui suivent l'insertion. Aucun risque de stérilité tubaire n'a été démontré, y compris chez les femmes n'ayant jamais enfanté (nullipares). Etant donnée la grande efficacité contraceptive des dispositifs intra-utérins, le risque de grossesse extra-utérine (GEU) est extrêmement faible. La littérature ne permet pas de conclure si le risque de grossesse extra-utérine en cours d'utilisation d'un dispositif intra-utérin est augmenté par comparaison aux autres méthodes contraceptives.

Un dispositif intra-utérin peut-être proposé à toute femme dès lors que :
- les contre-indications à sa pose sont prises en compte ;
- les risques infectieux et de grossesse extra-utérine ont été évalués et écartés ;
- la femme est informée des risques de maladie inflammatoire pelvienne et de grossesse extra-utérine ainsi que des risques potentiels, mais non démontrés, de stérilité tubaire. Cette information est prépondérante chez une femme nullipare car sa pose doit être envisagée avec prudence et en prenant en compte son désir d'enfant à venir.

10.Il est recommandé que lors de la prescription et de la délivrance, la femme soit préventivement informée des possibilités de rattrapage en cas de rapport non protégé, de leur efficacité et des conditions à leur accès.

Deux types de méthodes existent : contraception d'urgence hormonale et dispositif intra-utérin au cuivre, le DIU au cuivre étant la méthode la plus efficace en cas de rapport non protégé.

La contraception d'urgence par progestatif seul n'est pas efficace à 100 %. Elle est d'autant plus efficace qu'utilisée plus précocement après le rapport non protégé. L'utilisation opportuniste et répétitive de la contraception d'urgence hormonale en tant que seule méthode contraceptive est nettement moins efficace qu'une méthode continue. Elle peut être obtenue sans ordonnance en pharmacie (où elle est anonyme et gratuite pour les mineures qui en font la demande), en centre de planification familial ou dans les infirmeries scolaires.

Suite à la prise d'une contraception d'urgence par progestatif seul, il est recommandé de conseiller à la consultante :
- d'adopter une méthode contraceptiveefficace (préservatifs) jusqu'à la fin du cycle en cours ;
-de réaliser un test de grossesse si les règles ne surviennent pas dans les 5 à 7 jours après la date attendue.

11.Qu'elles soient masculines ou féminines, les méthodes de stérilisation sont susceptibles, sur simple demande du couple ou de la personne concernée ou sur proposition du médecin, d'apporter une réponse contraceptive appropriée dans certaines situations médicales, sociales ou culturelles particulières. Elles ont l'avantage de n'avoir aucune contre-indication permanente. En pratique, il est recommandé de les présenter comme généralement irréversibles.

Le code de santé publique précise que " la ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure ".

Un délai de réflexion de 4 mois doit être respecté après décision initiale de stérilisation et recueil du consentement.

La signature d'un consentement éclairé est obligatoire.

12.Les préservatifs, masculins ou féminins, sont la seule méthode qui ait prouvé son efficacité dans la prévention de la transmission des infections sexuellement transmissibles (IST). Une situation estimée à risque du fait de l'existence de plusieurs partenaires, de l'évocation de relations occasionnelles ou de l'absence de relation stable (notamment chez l'adolescente), doit conduire le professionnel de santé à recommander l'utilisation de cette méthode contraceptive, en complément ou non d'une autre méthode médicale. Ces méthodes nécessitent une pédagogie ciblée.

L'utilisation de spermicides seuls n'est pas efficace dans la prévention des infections sexuellement transmissibles.

13.La méthode de l'aménorrhée lactationnelle (Note de MW : autrement dit : l'absence de règles pendant l'allaitement), lorsque l'allaitement est exclusif ou quasi-exclusif est d'une efficacité comparable à celle d'une contraception orale.

Au regard du risque élevé d'échec qu'elles comportent en usage courant, les autres méthodes naturelles devraient être réservées à des femmes connaissant bien leur cycle, maîtrisant bien l'utilisation de la méthode et pouvant s'exposer à un risque de grossesse (sans contre-indication).

14.L'augmentation des risques cancéreux et cardio-vasculaire avec l'âge et la pré-ménopause doivent amener à réévaluer l'adéquation de la méthode contraceptive utilisée à partir de 35-40 ans.

15.Lorsqu'un oubli de pilule se renouvelle trop fréquemment ou qu'il est constaté un réel manque d'observance, il est recommandé d'envisager une autre méthode contraceptive (DIU, dispositif transdermique hormonal, implant hormonal, etc.).

Téléchargez le tableau sur l'efficacité comparée des méthodes contraceptives en cliquant sur l'icône "pdf" au bas de cette page.

Lire l'intégralité du rapport de la HAS

Lire une excellente synthèse sur le DIU sur le site "Doctissimo"

En matière de contraception, certains médecins français sont vraiment des salopards (*)

Martin Winckler — 2004-12-19T23:00:00Z

Le vendredi 23 juillet 2004, une femme entre au centre de planification public où j'exerce. Je la vois pour la première fois. Elle vient se faire poser un DIU [1]. Je vois sur son dossier qu'elle a subi plusieurs IVG au cours des 15 années écoulées. La dernière remonte à 6 semaines. Ce n'est pas une femme jeune, elle a une quarantaine d'années. Elle m'a l'air très affectée par cette dernière intervention...

(A ce sujet, lire mes réflexions à propos du décret signé par Philippe Douste-Blazy au sujet de l'IVG médicamenteuse)

(*) voir note 3 en fin d'article.

Je lui demande si on lui avait déjà proposé de lui poser un DIU auparavant. Elle me répond que juste avant sa dernière IVG en date, elle en avait un mais qu'on le lui avait enlevé. Je m'étonne : " Vous ne le supportiez pas bien ? " Elle répond : " Si, mais la date de le changer était arrivée et le médecin me l'a enlevé. Et il m'a donné un rendez-vous pour en remettre un autre un mois plus tard. Seulement, un mois plus tard, j'étais enceinte. "

- Il aurait pu vous poser un nouveau DIU le jour même...
- Je n'en avais pas apporté d'autre.
- Mais il pouvait vous laisser votre DIU en attendant que vous en achetiez un autre. On n'est jamais à trois mois près pour changer un DIU.
- Il ne me l'a pas dit. Il me l'a enlevé et m'a dit " Revenez dans un mois pour que je vous pose le suivant ".
- Il ne vous a pas prescrit d'autre méthode de contraception entre temps ?
- Non, il m'a dit de " faire attention ". Un point, c'est tout.

L'état des connaissances scientifiques internationales en matière de DIU peut être consulté par tout un chacun/chacune sur cette page. Sur l'histoire qui précède, en tant que médecin, je ferai simplement les commentaires suivants :

- en dehors du Nova T (qui ne devrait plus être posé en raison de sa moindre fiabilité, et qui ne l'est plus dans la plupart des pays du monde... sauf en France !) les DIU au cuivre peuvent être laissés en place bien au-delà des 3 à 5 ans inscrits sur la notice ; (probablement 6 ou 8 ans). En effet, le cuivre (qui est l'élément contraceptif) reste efficace pendant de nombreuses années.

- Le TT380, DIU de référence dans le monde, est agréé pour être laissé en place 13 ans (treize ans) par la très pointilleuse Food and Drugs Administration américaine. De plus, moins on touche à un DIU, mieux c'est pour la femme. Pourtant, la plupart des gynécologues français semblent l'ignorer [2] et changent les DIU tous les 3 à 5 ans sans raison, alors que rien ne le justifie, ce qui alourdit le coût d'une des méthodes de contraception les plus fiables et les moins coûteuses.

- quand une femme veut faire remplacer son DIU, le médecin PEUT et DOIT (sauf infection gynécologique en cours) enlever l'ancien et poser le nouveau le même jour, pratiquement en un seul geste. Il n'y a aucune raison valable d'attendre un mois entre le retrait de l'un et la pose du suivant. Si on n'a pas de DIU disponible, on peut parfaitement attendre un mois de plus ;

- quand un médecin retire un DIU (ou fait interrompre n'importe quelle contraception) à une femme il PEUT et il DOIT lui prescrire une autre méthode fiable et sans danger (et il y en a bien d'autres) et s'assurer ainsi que la femme ne sera pas enceinte si elle ne le désire pas ; s'il n'en propose pas, la femme est en droit de le lui demander ; s'il refuse de lui prescrire une contraception aussi fiable que le DIU, il est en tort : c'est un refus de soin, et ce refus de soin est interdit ;

- enfin, le code de déontologie médicale stipule :
Article 11
Tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances ; il doit prendre toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue.
Tout médecin participe à l'évaluation des pratiques professionnelles.

Article 35
Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.

En tant que citoyen, mes commentaires sont les suivants :

Je n'ai pas de raison de penser que les choses se sont passées autrement que de la manière dont cette femme me l'a décrit, car j'entends souvent des histoires de ce genre, et j'en lis encore plus dans les courriers qu'on m'envoie sur ce site. Et le médecin dont cette femme a été victime n'est pas un cas isolé ou exceptionnel.

A l'heure actuelle, plus de 60 % des femmes utilisant une méthode de contraception recourent à une pilule contraceptive, méthode certes très efficace mais contraignante, coûteuse et source de nombreuses erreurs. Une enquête récente a ainsi montré qu'il y a deux fois plus d'échecs de pilule que d'échecs de DIU.

Pourtant, nombreux sont les médecins qui n'accordent aucune attention à la situation des femmes, qui ignorent leurs conditions de vie, qui ne réfléchissent pas avant d'interrompre une pilule, qui ne pensent pas que les femmes ont une vie sexuelle, qu'elles peuvent avoir un peu de mal à en parler, et qu'il n'est pas inutile d'aborder le sujet de la contraception spontanément avec elles.

Nombreux sont les médecins qui ne proposent jamais d'alternative à la pilule et refusent par exemple un DIU aux femmes qui n'ont pas d'enfant (ce qui est scientifiquement et médicalement injustifié) ou refusent de poser un implant contraceptif sous prétexte qu'on n'a pas assez de recul alors que la contraception par implant existe, ailleurs qu'en France, depuis au moins 15 ans.

Note : Depuis décembre 2004, les recommandations officielles de l'ANAES précisent que le DIU n'est pas réservé aux femmes ayant des enfants. Il est souhaitable que toutes les femmes consultant un médecin pour leur contraception téléchargent ces recommandations et les fassent lire à leur(s) médecin(s).

Nombreux sont les médecins français ignorants des possibilités contraceptives existantes, qui ne les proposent pas aux femmes, qui les terrorisent avec des interdictions ineptes, ou qui les empêchent, purement et simplement, d'y avoir accès. Comment ? Tout simplement en ne les prescrivant pas. Car aucune femme ne peut se procurer une pilule, un DIU ou un implant si un médecin ne le leur prescrit et ne le leur pose pas.
Par conséquent, en matière de contraception, les femmes sont, de fait, des otages dépendantes du "bon vouloir" et des connaissances incertaines de leur médecin.

En 2000, le Bulletin du Conseil national de l'Ordre des Médecins donnait les chiffres suivants :
– En 1998, la France comptait 6 634 gynécologues, dont 1 898 gynécologues médicaux. La grande majorité de ces derniers (93 %) exerce dans le secteur libéral ; la moitié est constituée de femmes. D'après les prévisions des services ministériels, environ 6 000 gynécologues obstétriciens et gynécologues-médicaux exerceront en 2010.
– 40 % des femmes, en France, ne consultent jamais de gynécologues.

Or, les généralistes ne sont pas bien formés à la gynécologie, et encore moins quand il s'agit d'entendre les femmes parler de contraception et de sexualité. (Oui, quand on parle contraception, on parle forcément de sexualité...)

En 2002, le rapport de la commission sénatoriale qui étudiait les modifications de la loi sur l'IVG révélait que d'après une enquête réalisée en 2001 par la SOFRES pour Sida Info service, les principaux canaux d'information des jeunes de 15-24 ans en matière de sexualité sont les pairs (amis, frères et soeurs pour 65 % d'entre eux), loin devant les médias (45 % pour la télévision, 36 % pour la presse écrite, 19 % pour la radio) et très loin devant les médecins, qui précédent eux-mêmes les parents (26 %).

Qu'il s'agisse d'hommes ou de femmes, qu'il s'agisse de gynécologues ou de généralistes, que ce soit par incompétence ou par désintérêt, les médecins qui maintiennent les citoyennes dans la dépendance à l'égard des moyens de contraception ou leur interdisent d'y accéder ont les mêmes caractéristiques.
– 1° ils ne cherchent aucunement à mettre leurs connaissances à jour pour le bien des patientes qui se confient à eux ;
– 2° ils sont déloyaux ;
– 3° ils n'ont aucune bienveillance à l'égard des femmes qui les consultent.

Ces médecins incompétents et insensibles sont donc, je le maintiens, médicalement et moralement responsables des grossesses non désirées (et donc, des IVG) de leurs patientes, tout comme ils seraient responsables des maladies s'ils refusaient ou omettaient de vacciner leurs patients.

Ces médecins-là ne sont pas des soignants, ni même des citoyens ou des professionnels ; ce sont des salopards. [3]

Martin Winckler

Commentaire d'un lecteur médecin :

Et si, tout bêtement, le médecin « salopard » voulait se faire payer 2 actes au lieu de l'unique qu'il demanderait s'il enlevait l'ancien et mettait le neuf à la place le même jour ? Bien entendu, il est inconvenant d'évoquer un tel soupçon de mercantilisme !

Et puisque la femme doit se procurer une ordonnance pour obtenir son DIU de la part du pharmacien, on va bien lui faire payer une consultation, il serait contre-productif de mettre à disposition gratuitement des ordonnances toutes prêtes pour aller acheter son DIU comme on va se procurer ses produits en vue d'un examen radiologique (au moins pour les patients qu'on connaît ?).

Tout cela c'est la manière de profiter de sa clientèle, il y a des confrères qui font beaucoup d'actes gratuits et d'envois postaux, et d'autres qui facturent le moindre C et le moindre K. Cette dernière attitude découle en ligne directe de la sous-tarification et des actes manuels et des actes intellectuels. Elle est ancienne et ne s'améliore pas. Merci Douste !

JLR

[1] Dispositif intra-utérin, très mal-nommé " stérilet ", car c'est contraceptif, ça ne rend pas stérile et j'aimerais bien savoir qui est le crétin qui a proposé et imposé ce terme...

[2] les généralistes aussi, mais comme on ne leur a jamais appris à poser les DIU en fac, s'ils n'ont pas appris tout seuls, ils n'y touchent pas...

[3] Note : A l'origine, j'avais écrit "Sales cons", et non "salopards". Une lectrice m'a fait remarquer que le terme adéquat serait plutôt "sales bites". J'ai convenu qu'il était inadéquat de parler des innommables en question en utilisant un mot qui désigne aussi (comme par hasard...) le sexe féminin. J'ai pensé aussi à "sales têtes de noeud", mais finalement, pourquoi insulter le sexe masculin en général, il y a heureusement des hommes qui ne sont pas des crétins. Alors j'ai opté pour "Salopards". C'est aussi précis, mais sans équivoque ni sexisme aucun.

Vous avez été victime d'une prescription de contraception inadaptée ou d'une attitude insupportable de la part d'un médecin après lui avoir demandé une contraception ? Ecrivez-moi pour témoigner

Consulter les autres rubriques de ce site consacrées à la contraception

Lire mes réflexions à propos du décret signé par Philippe Douste-Blazy au sujet de l'IVG médicamenteuse

DIU et nullipares : les gynécologues français auraient-ils raison ?

Martin Winckler — 2004-07-27T15:36:14Z

Ce site est un site de débat, et Madame B. l'a bien compris, puisqu'elle m'interpelle, article scientifique à l'appui, sur le fait de prôner la pose des DIU (dispositifs intra-utérins) aux nullipares (femmes n'ayant jamais eu d'enfant).
Je reproduis ici sa lettre et ma réponse, et la remercie de contribuer ainsi à la confrontation des idées.

Depuis cet échange, la publication en décembre 2004 des recommandations de l'ANAES, très sérieuse agence de santé française, est venue confirmer que les médecins français étaient très en retard sur le reste de la communauté internationale, et recommande désormais officiellement que le DIU soit considéré comme une première contraception possible pour toutes les femmes, qu'elles aient ou non des enfants. Lire l'article sur les recommandations de l'ANAES

MW.

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Pour savoir ce que font les généralistes britanniques dans le même cas cliquez sur ce lien

Monsieur,

Je vous écris à propos de votre opinion très tranchée sur les stérilets (DIU pardon) donnés au nullipares.
Vous dites que les gynécos français sont dans l'erreur. Pourtant, en général il est reconnu qu'ils permettent aux patientes françaises d'être mieux suivies que dans d'autres pays. Ne pensez-vous pas qu'ils peuvent avoir une vision différente de la votre, simplement à cause de la population qu'ils soignent, qui n'est pas la même que celle qui va au planing, et du recul qu'ils ont sur un certain nombre d'années de pratique ?
Récemment, j'ai vu le résumé de l'article suivant :

Curr Womens Health Rep. 2003 Aug ;3(4):280-7.
Related Articles, Links
Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease.
Gareen IF.
Center for Statistical Sciences and the Department of Community Health, Brown University School of Medicine, Box G-H, Providence, RI 02912, USA. igareen@stat.brown.edu
« Les DIU connaissent un retour de popularité. Une grande partie de cette popularité est due aux réevaluations de l'association entre DIU et maladie inflammatoire pelvienne [ou MIP : autrement dit : les infections de l'utérus et des trompes], réévaluations dont les auteurs concluent que ces infections sont dues à d'autres facteurs que le DIU. Cet article examine des études récentes qui évaluent le risque de MIP en cas d'utilisation d'un DIU. Il explique pourquoi certaines des hypothèses sur lesquelles s'appuient les arguments contre l'association entre DIU et MIP pourraient ne pas être correctes, et recommande des études complémentaires pour évaluer la place des DIU parmi les possibilités contraceptives. » (Traduction : MW.) [1]
Publication Types :
Meta-Analysis
PMID : 12844450 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Je n'ai pas eu accès au contenu de cet accès, et il me semble d'après le résumé que son contenu est assez clair.
Et si c'étaient les gynécologues français qui avaient raison d'éviter de poser des stérilets à des femmes très jeunes n'ayant pas eu d'enfants, en ne souhaitant pas prendre de risques inconsidérés ?
Je vous remercie par avance d'avoir lu mon mail.
Mme B.
***********************

Chère Madame
Merci de votre message.
Ma position sur les DIU n'est pas le fruit d'une opinion personnelle, mais une position inspirée par les consensus internationaux de l'IPPF, de l'OMS et des principaux spécialistes de la contraception, à commencer par le britannique John Guillebaud, qui n'est pas réputé pour être un plaisantin.

L'article que vous m'envoyez est ce qu'on appelle une "méta-analyse", c'est à dire une synthèse d'articles scientifiques. Il soulève un point important : certains arguments avancés pour réfuter la responsabilité du DIU dans l'apparition des infections gynécologiques pourraient ne pas être valides. Mais c'est un article statistique, et non clinique. Autrement dit, fondé sur des calculs a posteriori, et non sur les observations elles-mêmes. Les résultats de ces calculs sont donc hypothétiques.

C'est pourquoi la conclusion est écrite, très précisément, au conditionnel. Et l'article invite à réexaminer sa propre hypothèse. Autrement dit, ses auteurs suggèrent une voie de recherche, mais n'affirment rien. De plus, comme il ne s'agit que d'un résumé, il n'est pas possible de savoir quels arguments ils remettent en question (quels arguments "pourraient" être faux) ni si leur réexamen changerait le consensus planétaire actuel sur l'utilisation du DIU.

Ce consensus (vous pouvez télécharger, en français, le document de l'IPPF :) est le produit de... 50 ans d'observations et de recherches montrant que personne n'a jamais prouvé en 50 ans, que la pose d'un DIU chez les nullipares (femmes n'ayant jamais eu d'enfants) compromettait leur fertilité ultérieure - ce qui était la crainte initiale. Ce consensus est le produit des connaissances échangées et discutées depuis des années par des professionnels anglo-saxons, scandinaves, allemands, sud-américains, etc. Il est le produit de travaux collectifs et d'une mise en commun du savoir qui est malheureusement étrangère à la plupart des médecins français (il suffit d'interroger n'importe quel étudiant en médecine pour le confirmer).

Franchement, je ne crois pas qu'en l'état actuel des choses (citons, en vrac : la pauvreté de la recherche clinique en France ; le désintérêt des pouvoirs publics et des professionnels de santé pour la sexualité et la contraception ; l'influence massive de l'industrie pharmaceutique sur les médecins français) que les gynécologues français puissent avoir raison contre le reste de la communauté scientifique internationale.

Pour avoir raison, il faut d'abord avancer des arguments (comme vous l'avez fait en m'envoyant cet article) et pour avoir des arguments, il faut d'abord s'intéresser à ce qui se passe ailleurs. Or, aucun gynécologue français ne m'a envoyé cet article...

Pour qu'on puisse démontrer que les gynécologues français ont raison contre le reste de la communauté scientifique internationale, il faudrait également un certain nombre d'années d'études scientifiques. Ainsi qu'une modification radicale des causes de stérilité d'origine infectieuse. Or, on sait que ce sont les infections sexuellement transmissibles (IST) qui sont en très grande majorité responsables des stérilités par infection. Et les IST sont transmises... par les partenaires sexuels et non par la méthode de contraception.

Je ne dis pas qu'il ne faut pas se poser de question : la médecine impose de toujours remettre en cause ce qu'on fait.
Mais puisque vous parlez de " risque inconsidéré ", je vous dirai simplement qu'en l'état actuel des connaissances, quand il faut choisir entre le risque répété - et certain - d'une grossesse chez une femme sans contraception et le risque hypothétique et jamais démontré d'une infection gynécologique sur DIU, à partir du moment où la femme choisit en connaissance de cause, c'est le médecin qui refuse de prescrire un DIU qui fait, à mon avis, courir aux femmes un risque inconsidéré.

Les gynécologues disposent de bien des outils pour prévenir et soigner les infections, que la femme soit ou non porteuse d'un DIU. En revanche, ils n'auront jamais à assumer les conséquences d'une grossesse non désirée et je soupçonne beaucoup de mes confrères de poser les problèmes exactement en ces termes : " Si elle est enceinte, c'est parce qu'elle l'a bien voulu " - sans jamais s'interroger sur leur responsabilité professionnelle propre.

Comme je l'écris dans un autre article de mon site, que penseriez-vous d'un médecin qui refuserait de vous vacciner contre une maladie certainement mortelle sous prétexte qu'il n'est pas d'accord avec les risques hypothétiques de la vaccination ? Vous lui diriez probablement qu'il n'est pas question de son opinion, mais de votre vie. Et vous auriez raison. Pourquoi refuser ce même droit aux femmes qui veulent se faire poser un DIU ?

Ce matin même, une de mes collègues me disait avoir reçu pour la première fois une jeune femme de 23 ans qui en est à sa troisième grossesse non désirée et (bientôt) à sa troisième IVG. Personne, auparavant, ne lui a proposé de DIU alors que manifestement la prise de la pilule lui posait des problèmes (oubli, coût du contraceptif, conditions de vie, etc.).

La pose d'un DIU aurait-elle vraiment été " inconsidérée " ? Il me semble que c'est le sort de cette jeune femme qui n'a pas été pris en considération. On ne peut pas d'un côté brandir les " dangers (tout aussi hypothétiques, n'en déplaise à notre actuel ministre de la santé) de l'IVG " pour la fécondité et en même temps refuser un DIU à une femme qui aurait certainement préféré se passer de trois avortements.

Comprenez-moi bien : je ne suis pas un partisan farouche et exclusif du DIU. Je suis un partisan du choix par la femme de la méthode qui lui convient, indépendamment de la position idéologique et des craintes subjectives du médecin ; bref, d'un choix fondé sur des preuves scientifiques.

Quand une femme me demande conseil, je lui donne toujours toutes les informations disponibles sur toutes les méthodes (cf "Contraceptions mode d'emploi", Ed. Au Diable Vauvert) et je la laisse choisir.

Pourquoi ? Parce que j'ai l'humilité de penser qu'une femme majeure, qui a le droit de voter ; de conduire et de se faire avorter a aussi le droit se faire poser un DIU quand elle le désire. Et, de même que je ne prescris jamais une contraception dont la femme ne veut pas, je n'interdis jamais à personne de choisir la contraception de son choix car le choix fait par l'utilisatrice est le meilleur garant de l'efficacité et de la sécurité de la méthode.

Mon objectif de soignant n'est pas de poser des DIU : c'est d'aider les femmes à vivre leur vie et leur sexualité sans courir le risque d'une grossesse non désirée et, le cas échéant, d'une IVG. Bref, de leur éviter des angoisses et des souffrances inutiles.

Malheureusement, la plupart des gynécologues français se préoccupent très peu du confort, de la liberté et du choix des patientes et encore moins de la mise à jour de leurs propres connaissances. Vous pourrez lire un exemple de cette "insuffisance des connaissances" en vous rendant à la page suivante :

Au contraire, beaucoup trop de gynécologues (la rubrique "Contraceptions : questions/réponses" : regorge d'exemples, malheureusement) ne répondent pas aux questions des femmes, les empêchent de choisir, culpabilisent leurs choix. Bref, trop de médecins ne font pas leur boulot.

Et si je fustige surtout les gynécologues c'est bien parce qu'ils se disent spécialistes, clament haut et fort leur compétence et leur solidarité avec les femmes - mais montrent une singulière ignorance de leur spécialité ; tandis que les médecins généralistes, eux, sont pendant leurs études écartés de l'information sur la contraception... par les gynécologues hospitaliers, qui préfèrent garder leur savoir pour eux...

Tout cela, la lecture de textes écrits par d'autres (le rapporteur de la commission sénatoriale des affaires sociales, par exemple) vous le confirmera.

Vous écrivez :
Ne pensez-vous pas [que les gynécologues] peuvent avoir une vision différente de la vôtre, simplement à cause de la population qu'ils soignent, qui n'est pas la même que celle qui va au planning, et du recul qu'ils ont sur un certain nombre d'années de pratique ?

Votre première remarque est pleine de bon sens ; cependant, s'il est une population " à risques ", c'est bien celle qui fréquente les centres de planification comme celui dans lequel j'exerce (mineures, immigrées, femmes sans ressources, etc.), et non celle (femmes de plus de 25 ans, insérées, ayant une vie stable) qui consultent les gynécologues.

Par conséquent, si la pose des DIU aux nullipares était dangereuse (à cause, mettons, d'un risque infectieux plus grand), c'est dans la population que je reçois qu'elle s'observerait et non parmi les femmes qui consultent les gynécologues des grandes villes. Et les complications se verraient très vite. Les gynécologues seraient alors en droit de dire qu'ils peuvent poser des DIU aux nullipares de leur clientèle avec une tranquillité bien plus grande que je ne le fais.

Or, c'est exactement le contraire qui se passe, et j'observe la situation paradoxale suivante : je pose des DIU sans crainte à beaucoup de nullipares issues de milieux défavorisés, tandis que nombre de mes confrères gynécologues de ville refusent d'offrir cette même possibilité à des femmes de milieux favorisés qui, en principe, devraient avoir les mêmes droits...

Sachez aussi que les patientes que je vois chaque semaine choisissent le centre de planification plutôt que d'avoir à attendre trois mois un rendez-vous chez un gynécologue de ville ; ou parce que ce gynécologue les a mal conseillées ; ou encore parce qu'elles n'ont jamais eu le loisir de discuter avec lui de leur contraception, et encore moins de la choisir.

Il m'arrive régulièrement de recevoir des femmes qui me demandent de leur poser un DIU qu'on leur a refusé. Voire même, un implant contraceptif PRESCRIT par leur gynécologue. Quand je leur demande pourquoi ce praticien ne leur a pas posé cet implant, elles me répondent : " Je ne sais pas ", ou Parce qu'il est " contre " ou "Parce qu'il ne sait pas le faire" (alors que c'est moins compliqué que de poser un goutte-à-goutte...) ou "Parce qu'il m'a dit que la pose de l'implant n'est pas cotée" (il n'y a pas de " tarif " pour poser un implant).

Tous arguments éminemment " scientifiques ", comme vous le voyez...

Je n'ai évidemment pas de raison de penser que les femmes qui me disent cela me racontent des bobards. Beaucoup de mes confrères ne sont pas de mon avis, car l'opinion largement répandue dans les milieux médicaux est que les patients (et les femmes en particulier) " racontent n'importe quoi ". Mais ma position en ce domaine est que, dans une relation de soins, la franchise (de part et d'autre) est la règle. Vous me trouverez peut-être naïf, mais professionnellement je ne m'en suis jamais mal porté.

D'ailleurs, pour ce qui est du "recul", cela fait vingt ans que j'exerce la médecine et prescris des méthodes contraceptives, dix ans que je pose des DIU aux nullipares, plus de six ans que je reproche à mes confrères à haute voix et dans les journaux de ne pas faire leur boulot en matière de contraception ; quand aux personnes et institutions internationales sur l'expérience desquelles je m'appuie elles ont, pour leur part, trente à quarante ans de "recul". Sur ce point, je pense donc n'avoir rien à envier à la plupart de mes collègues.

Malgré les protestations outrées de certains gynécologues français, plus préoccupés de leur amour-propre que de la vérité scientifique, je n'ai à ce jour été attaqué pour mes propos qu'une seule fois par un confrère, et pas des moindres, puisqu'il s'agit de Michel Cymès, médecin-journaliste omniprésent dans l'audiovisuel public.

Lire le compte-rendu de cette affaire :

Comme vous le lirez, ça ne lui a pas réussi... Je n'ai jamais été traîné en justice non plus par l'Ordre des médecins, et aucune des centaines de patientes autrefois nullipares (et souvent, aujourd'hui, mères de famille) à qui j'ai posé un DIU ne m'a, à ce jour, fait le moindre reproche, écrit ou oral.

Si je pronais des méthodes manifestement dangereuses, nul doute que, depuis vingt ans, on me serait tombé sur le poil... et on aurait eu raison de le faire.

Je vous dirai enfin que beaucoup de médecins (pour certains, gynécologues !) travaillant dans des centres de planification français (mais aussi belges et suisses...) me demandent régulièrement donner des séminaires de formation à la contraception à l'intention des jeunes médecins, des assistantes sociales, des conseillères de planification, des infirmières. Or, leur expérience vaut autant que la mienne et ils ont les mêmes lectures que moi. Je ne crois pas qu'ils me demanderaient mon aide s'ils avaient le moindre doute sur le contenu de ce que j'écris.

Merci d'avoir pris la peine de réagir à mes textes, merci de l'intérêt que vous portez à mon site. N'hésitez jamais à m'écrire.
Amicalement
Martin W.

[1] Texte anglais original : The intrauterine device (IUD) has experienced a resurgence of popularity. Much of this popularity is attributable to reassessments of the association between IUD use and pelvic inflammatory disease (PID) in which authors conclude that the association is attributable to factors other than the IUD. This article examines recent studies that assess the risk of PID with IUD use, explains why some of the assumptions on which the arguments regarding a lack of an association between IUD use and PID are based might not be correct, and recommends additional trials to evaluate IUDs as one of several contraceptive options.

Pour savoir ce que font les généralistes britanniques dans le même cas cliquez sur ce lien

DIU et contraception au long cours : consensus internationaux

Martin Winckler — 2004-02-23T18:51:59Z

L'IPPF (International Planned Parenthood Federation), organisme non gouvernemental dont le siège est à Londres, fédère un grand nombre d'association de planification familiales dans le monde. Le Mouvement Français pour le Planning Familial en est le correspondant en France.

L'IPPF publie régulièrement un bulletin faisant le point sur les diverses méthodes de contraception disponibles sur la planète.

Son comité médical consultatif, constitué d'experts internationaux a rédigé, janvier 2003, un document établissant d'une part l'état des connaissances sur le DIU (dispositif intra-utérin, ou "Stérilet"). Ce document, passionnant, montre que non seulement le DIU est une méthode utilisable par un très grand nombre de femmes (les contre-indications sont rares, et le fait de n'avoir pas d'enfant NE FIGURE PAS PARMI LES CONTRE-INDICATIONS), mais qu'il s'agit d'une méthode sûre et sans danger. Ce consensus sur l'utilisation du DIU tient compte de nombreux travaux et de la position de l'OMS sur le sujet.

Dans le même bulletin, un long article fait le point sur les méthodes utilisables au long cours : DIU, implant contraceptif, stérilisation.

Ce bulletin de 6 pages, publié en anglais ET en français, peut-être téléchargé gratuitement au format PDF, en cliquant sur les petits lapins ci-dessous...

Téléchargez-le , lisez-le et faites-le lire à votre médecin...

Mar(c)tin W.