Winckler's Webzine

Touche pas à mon prépuce !!!

Martin Winckler — 2014-01-20T22:38:00Z

Beaucoup de jeunes mamans sont très inquiètes parce qu'on (leur mère, leur belle-mère, leur médecin) leur dit qu'il faut « nettoyer » le gland (l'extrêmité) du sexe de leur petit garçon, et que pour le faire, il faut le décalotter, c'est à dire remonter le prépuce (la peau qui recouvre le gland) comme un col roulé. Or, il n'en est rien. Cette pratique n'a que des inconvénients et aucun avantage.

Pour la feuille de l'association « L'Arbre à bébés », j'ai répondu à quelques questions sur ce sujet pénien épineux.

1/Comment vous situez-vous par rapport à la pratique du décalottage, en tant que médecin et parent ? Le faites-vous sur vos petits patients et l'avez-vous fait ou fait faire sur vos enfants ?

Je n'ai jamais décalotté le prépuce d'un petit garçon, ni celui d'un de mes patients, ni celui de mes cinq garçons. (Et je pense que si je leur demandais ce qu'ils en pensent, ils me regarderaient de travers, en se disant que j'ai de drôles d'idées...)

J'ai eu très tôt (au début des années 80, quand je me suis installé, et en lisant en particulier le pédiatre Aldo Naouri, qui n'a pas toujours dit ou écrit des bêtises...), la notion que cette pratique était non seulement inutile, mais agressive pour tout le monde, à commencer par les premiers intéressés, mais aussi les mères. C'est agressif parce que, dès qu'on touche au pénis des petits garçons, on provoque une érection, bien entendu.

Or, toutes les mères ne sont pas à l'aise avec ça... Et on les comprend. Et si les petits garçons rigolent parfois qu'on leur chatouille le pénis quand ils sont nourrissons, très vite, ils préfèrent qu'on laisse cette zone-là tranquille (comme les filles...) pour s'en occuper tout seul.

2/Que pensez-vous des arguments habituellement utilisés par les tenants du décalottage (adhérences, possible phimosis) ?

Le phimosis, c'est le fait que l'orifice du prépuce est trop serré pour permettre au gland de sortir quand le garçon est en érection. Donc, ça ne peut gêner les garçons qu'à l'âge où ils sont susceptibles d'avoir des rapports sexuels.

Or, la plupart des études qui ont été faites sur le sujet montrent que le décalottage n'a aucune fonction, ni hygiénique, ni pour empêcher le phimosis, qui est un phénomène spontanément rare. On disait dans le temps que c'était pour lutter contre les adhérences, pour « nettoyer » ce qu'il y avait dessous.

Les sécrétions préputiales sont aussi normales que les sécrétions vulvaires chez la petite fille, et on n'a jamais prôné le « nettoyage » des vulves de petite fille au coton-tige - mais j'ai vu des mères essayer de passer un coton-tige sous le prépuce de leur fils parce qu'un médecin leur avait dit de le faire !

Le prépuce est « auto-nettoyant ». L'orifice du prépuce est serré à la naissance pour justement éviter que des poussières s'introduisent dedans. Le décalotter (donc, le dilater de force), c'est anti-naturel. Et ça fait mal. Et ça peut entraîner des déchirures et un para-phimosis qui, lui, est une urgence.

Le para-phimosis (provoqué) est beaucoup plus fréquent que le phimosis.
Je vous décris le tableau : une maman a voulu décalotter un petit garçon (en général dans son bain). Le tripotage a entraîné une érection après le décalottage. Du coup, le prépuce en « col roulé » serre le gland, qui gonfle et devient violet. Le gamin hurle. Comme il est dans un bain tiède, ça s'aggrave...

Bref, on appelle le médecin, et là, de deux choses l'une. Ou bien il panique et envoie le gamin à l'hôpital, ou bien il connaît le problème et le résout très simplement : il ne faut pas tirer sur le prépuce pour le recalotter (ça ne marche pas), il faut d'abord vider la baignoire, ensuite lui verser de l'eau un peu plus froide (pas glacée) sur le pénis, en comprimant tout doucement le gland gonflé. Le froid dégonfle la verge, et le gland rentre tout seul dans le prépuce...

J'ai vu une douzaine de situations comme ça au début de ma carrière. C'était toujours chez des garçons dont les mères avaient une conception un peu obsessionnelle de la « propreté », ou qui avaient été consciencieusement culpabilisées par une (belle-)mère ou un médecin très interventionniste, et qui décalottaient leur petit garçon trois fois par semaine, à tel point que le gamin voyait avec une certaine angoisse sa mère s'approcher de lui et lui baisser son pantalon.

Evidemment, plus elle y touchait, plus il était irrité, et plus il avait mal et plus le décalottage était un supplice, jusqu'au jour où il faisait un paraphimosis carabiné et où elle m'appelait au secours. Bref, c'était un cercle vicieux...

Très rapidement, j'ai fait passer aux jeunes mamans le message qu'il ne fallait pas toucher au prépuce. Au fil des années, j'ai vu de moins en moins de paraphimosis, de plus en plus de petits garçons joyeux qui se tiraient tout seul sur le zizi en rigolant, et de plus en plus de mères ravies de ne pas avoir à s'occuper de ça à leur place.

Je n'ai fait opérer aucun petit garçon pendant ma carrière de généraliste de campagne, et j'ai d'ailleurs vu très peu de garçons se faire opérer, car dans mon canton, aucun médecin n'était « fan » du décalottage...

3/A partir de quel âge faut-il s'inquiéter et envisager une opération chez un petit garçon dont le pénis ne se décalotte pas ?

C'est simple : il ne faut jamais s'inquiéter, car il n'y a aucune raison de s'inquiéter. Le décalottage est une pratique culturelle en France, pas du tout dans d'autres pays. Pourtant, il n'y a pas plus de phimosis ailleurs qu'en France. Ca veut bien dire que décalotter le prépuce ne sert à rien.

Tous les parents qui ont eu des petits garçons peuvent témoigner que tripotage et masturbation sont très fréquents chez les tout petits (je vous rassure, ils ne sont pas "anormaux" chez l'adulte...), mais ne provoquent pour autant aucun problème. Le prépuce du nourrisson n'est pas fait pour être décalotté par quelqu'un d'autre que par son propriétaire : il sert de fourreau au gland, qu'il protège. Il s'allonge et s'assouplit au fil du temps, à mesure que l'enfant grandit... et dilate l'orifice du prépuce lui-même en se masturbant.

Avec la croissance, le prépuce s'allonge en même temps que le pénis, ce qui permet des érections sans souci. A la puberté, dans l'immense majorité des cas, les garçons se sont déjà décalottés et ont assoupli l'orifice préputial tout seuls et ils n'ont pas de phimosis... Ils ne connaissent même pas le mot !

Lorsque les garçons ont des problèmes, c'est à la puberté, pas avant. (Ou alors, le problème est un paraphimosis, parce qu'on les décalotte sans arrêt... - voir plus haut).
J'ai dû faire circoncire, dans toute ma carrière de généraliste (douze années à la campagne), un seul homme, âgé de...22 ans, qui avait un phimosis... parce qu'il avait eu un décalottage trop brutal tout petit et en avait gardé un prépuce cicatriciel, et donc serré.

Ça a commencé à le gêner à la puberté, mais pas avant. De fait, c'est le décalottage répété, en provoquant des inflammations qui est la cause de son phimosis ! ! ! - la déchirure répétée du prépuce à un âge où le garçon n'avait rien demandé a provoqué des cicatrices, qui ont resserré l'orifice...

4/Que conseillez-vous à une mère qui ne sait pas comment se positionne son pédiatre ? Ou alors si le médecin est pour ? (ou l'art de ne pas se laisser culpabiliser...)

Quand un problème est purement affaire d'opinion et non de prévention ou de santé (et, encore une fois, rien ne montre que le décalottage a le moindre intérêt, mais ses inconvénients sont manifestes), peu importe la « position » du médecin.

Les médecins ne sont pas là pour dicter leurs opinions aux mères et il n'y a certainement pas de quoi « culpabiliser » les femmes qui décident de ne pas tripoter le pénis de leur nourrisson (pour ma part, je les trouve plutôt saines...).

Est-ce qu'une mère ferait circoncire son fils pour « faire plaisir » à un médecin qui prône la circoncision « hygiénique » ? Non, bien sûr.

(NB : La question de la circoncision mérite une réflexion à elle seule. J'expose la mienne dans cet article)

Il en va de même pour le décalottage. Si un médecin vous en parle, répondez-lui que vous laissez à votre enfant le soin de régler ce problème-là, et surtout ne laissez pas le médecin vous faire une démonstration ! Il n'est pas justifié de décalotter un nourrisson ou un petit garçon qui n'a rien, pas plus que de faire un examen vaginal à une petite fille qui va bien ! ! !

Le seul moment où un médecin est en droit de toucher (doucement) le pénis d'un petit garçon, c'est si le pénis en question présente une anomalie visible. Et avec des gants. Et sans décalotter.

En dehors de ces situations rares, bas les pattes ! ! !

Martin W.

Pour info : voici ce qu'on peut lire sur les sites de santé d'enfants dans les pays anglo saxons :

– En Angleterre

– En Nouvelle-Zélande

et un article du Huffington Post qui montre que la pratique a tout de même lieu en Amérique, et doit être dénoncée.

Et enfin un article récent donnant l'opinion (synthétique) des pédiatres en France et le résumé de l'article des annales de pédiatrie mentionné dans ce même article.]

Ne les laissez pas toucher à son prépuce !!! Il n'y pas de raison (hygiénique ou scientifique) de décalotter.

La caste hospitalo-universitaire française est l'ennemie du système de santé

Martin Winckler, Martin WInckler/Dr Marc Zaffran — 2013-09-28T22:59:50Z

Le Monde a publié le 14 février 2009, dans le cadre d'un ensemble sur la réforme du système de santé, un texte de mon cru. Il n'est plus accessible aux non-abonnés. En voici la version originelle, légèrement différente.
MW

Le projet de loi 1210 sur l'hôpital, et « relatif aux patients, à la santé, au territoire » passe complètement sous silence une contradiction majeure, principal obstacle à une délivrance rationnelle et équitable des soins :
Alors que la sécurité sociale est un système solidaire, les facultés de médecine poussent les professionnels à penser en libéraux individualistes, loin de tout souci du bien commun.
Et, de fait, la caste hospitalo-universitaire interdit toute évolution du système de santé.

Voici pourquoi.

1° La formation médicale française est élitiste, violente et antiscientifique.

Plusieurs de mes livres , de nombreux témoignages d'étudiants et d'enseignants publiés sur mon site ainsi que L'école de médecine, documentaire en 10 épisodes de Marie Agostini (Arte, 2007) attestent qu'aujourd'hui encore la formation médicale est violente, culpabilisante et humiliante pour les étudiants.
Le recrutement des étudiants en médecine ne repose pas sur les aptitudes à soigner - qui peuvent être identifiées - mais sur des critères de sélection datant du 19e siècle. Par sa forme, son contenu et le traitement qu'il impose aux étudiant(e)s, le concours de première année est contraire à l'éthique et à la raison. Il élimine, de fait, des soignants potentiels de grande valeur et favorise les étudiants les plus susceptibles de se soumettre à l'autorité.

Comment peut-on prétendre enseigner le soin à des jeunes gens que l'on maltraite ?

Par ailleurs, le recrutement archaïque (par cooptation !) des professeurs de faculté, leur inamovibilité, le cumul de leurs fonctions (enseignement + soins + recherche) et leur hyperspécialisation, par nature éloignée des réalités de terrain, favorisent l'autarcie intellectuelle et l'obscurantisme. Faute de s'accorder sur des consensus scientifiques validés et régulièrement mis à jour, les enseignements varient au gré des lubies des Professeurs de faculté : nombreux sont ceux qui s'obstinent ainsi à enseigner des notions obsolètes ou simplement inadaptées à la réalité médicale de terrain. Faute d'avoir reçu une formation initiale rigoureuse les médecins sont ensuite incapables d'exercer le moindre esprit critique face à une « formation continue » presque entièrement financée par l'industrie. La seule revue médicale notoirement indépendante, Prescrire, n'est même pas systématiquement recommandée par les enseignants, tandis que l'examen national classant (ancien « internat ») contenait encore en 2008 des contre-vérités scientifiques révoltantes.

Comment prétendre délivrer équitablement les soins quand les soignants ne sont pas tous formés de manière scientifique et critique à l'égard des intérêts commerciaux ?

2° Beaucoup d'hospitalo-universitaires poussent ouvertement leurs étudiants à devenir spécialistes hypertechniciens et manifestent le plus profond mépris à l'égard de la médecine et de la chirurgie générale, dont la population a le plus besoin.

Une fois connus les résultats de l'examen national classant, nombre d'étudiants refusent d'opter pour les postes de médecine et de chirurgie générale, qui restent alors sans titulaires. Comment s'en étonner ? Nombre de doyens et d'enseignants leur déconseillent, ouvertement, de s'orienter dans ces directions ! Quand ils ont malgré tout choisi cette voie, les médecins et chirurgiens généralistes ne sont pas seulement sous-payés et méprisés - ils ne sont même pas associés de manière équitable à la formation des futurs praticiens. En CHU, l'enseignement est, de fait, confisqué par des hyperspécialistes qui dénigrent ou dévalorisent souvent la formation en « hopitaux de région ». Accepterions-nous aujourd'hui que la formation des instituteurs soit confisquée par des professeurs de faculté ignorants des réalités d'une classe de CP ?

3° Objectivement, les hospitalo-universitaires les plus influents n'ont pas intérêt à ce que les choses changent.

En effet, beaucoup tirent leurs revenus de trois sources : des salaires publics ; des actes de médecine libérale ; des honoraires versés par des tiers (compagnies d'assurances, industrie pharmaceutique, agences de santé publique ou institutions d'état). Cette confusion des revenus crée inévitablement des conflits d'intérêt majeurs. Les médias français ont dénoncé (à juste titre) le fait que les laboratoires Eli-Lilly aient financé la campagne 2004 de George W. Bush mais ignorent (ou feignent d'ignorer) que l'immense majorité des « experts indépendants » consultés par les agences de santé nationales ont travaillé ou travaillent pour l'industrie et occupent des postes de chercheurs ou d'enseignants !
Comment les soignants pourraient-ils exercer de manière conforme à l'éthique ou utiliser les ressources de manière appropriée alors que leur formation est profondément influencée par des « enseignants » dont les revenus et les intérêts sont radicalement éloignés du bien commun ?

4° En France, toute critique de la caste hospitalo-universitaire et de son influence délétère est condamnée au silence.

Pour sortir de cette contradiction il faudrait prendre des mesures radicales : supprimer les nominations de Professeurs à vie ; interdire le cumul des fonctions d'enseignement, de recherche, de soin et de décision ; réglementer le partage des tâches entre fonction publique et exercice privé ; surveiller strictement les relations avec l'industrie ; intégrer des praticiens de terrain en exercice à l'élaboration des programmes et à l'enseignement, au même niveau de responsabilité que les spécialistes hypertechniciens ; associer les associations de patients au contenu des enseignements ; favoriser les enseignements croisés : les médecins apprendraient beaucoup des infirmier(e)s, des kinésithérapeutes, des orthophonistes, des sage-femmes. À commencer par l'humilité.

Il faudrait également repenser entièrement le mode de sélection, en ayant pour objectifs de favoriser l'engagement des individus les plus soucieux du bien commun et de protéger leur exercice professionnel des influences idéologiques, industrielles et commerciales.
Mais pareille révolution est impensable : les hospitalo-universitaires ne tiennent pas à ce qu'on remette en cause leur pouvoir et leurs privilèges. Ils ne tiennent pas à ce qu'on piétine leurs prés carrés ou à ce qu'on conteste leur autorité supposée - morale, intellectuelle ou scientifique. Sur tous ces points, les silences du projet de loi reflètent le poids des hospitalo-universitaires - qui siègent à l'Assemblée, ont leurs entrées aux ministères, reçoivent les ministres et leurs familles dans leur cabinet ou leur clinique - et leur suggèrent ce qui est pensable et dicible et ce qui ne l'est pas.

En 2003, j'assurais une chronique scientifique matinale sur France Inter. Quelques interventions sur la collusion entre l'industrie pharmaceutique, le monde médical et les médias ont provoqué mon exclusion définitive de la première chaîne de radio publique. Depuis, mes livres n'y sont même plus mentionnés. Par crainte qu'ils ne contaminent les auditeurs, j'imagine.

En 2007, j'assurais de modestes mais passionnants enseignements dirigés à la faculté de médecine Paris V. Une dénonciation de l'archaïsme hospitalo-universitaire parue dans la revue « La Vie Universitaire » m'a valu d'être remercié par le département de médecine générale. De peur que je n'infecte l'esprit des étudiants, sans doute.

Inventer de nouvelles manières de former les soignants

Pour autant, personne n'interdit aux soignants de première ligne - généralistes, sages-femmes, infirmières, kinésithérapeutes, dentistes - et aux professionnels de santé hospitaliers qui voudraient se joindre à eux d'imaginer une « école de soignants » qui travaillerait hors du cadre archaïque et réactionnaire des institutions actuelles.

Bientôt, un article sur ce thème...

Martin Winckler

Souvent, soigner c'est facile

Martin Winckler — 2013-09-20T20:26:51Z

Grâce à Vincent Berville (qui le raconte sur une autre page), j'ai ouvert ce site en 2003. Très vite, je l'ai alimenté en articles consacrés à la contraception. Pendant cinq ans, j'ai reçu beaucoup de messages à ce sujet. Des messages qui parlaient du cycle et de ses « anomalies », de la sexualité, des craintes et questions de leurs auteurs. Plus de dix mille, si mes calculs sont exacts. Je me suis inspiré d'un grand nombre de ces messages pour le chapitre « Polyphonie » du Chœur des femmes.

Pendant plusieurs années, j'ai répondu à un grand nombre de ces messages. Près de 95%, je pense. Il est arrivé un moment où je n'ai plus pu répondre, et où je me suis rendu compte que beaucoup de questions se répétaient. C'est bien naturel : tous les jours, des femmes se posent des questions qu'elles ne s'étaient pas posées auparavant, et dont personne – pas même les femmes qui les entourent – ne leur a parlé. Elles surfent, elles tombent sur des sites qui abordent plus ou moins ces questions, et certaines trouvent mon site, les articles, l'adresse courriel. Et m'écrivent sans avoir pris le temps de chercher les réponses sur le site ou, l'ayant pris, sans avoir trouvé de réponse à celle qui les tracasse le plus.

Alors je n'ai pas été très étonné de voir les mêmes questions réapparaître périodiquement. Penser que si l'on répond une fois, on répond à tout le monde, c'est idiot ou vaniteux. J'ai essayé de répondre à un grand nombre en colligeant les questions et les réponses, en les anonymisant, et en les publiant dans une rubrique spéciale. Mais même ça n'a pas suffi. Et ça ne peut jamais suffire. D'abord, parce qu'une seule personne ne peut pas répondre à toutes les questions (je sais beaucoup de choses, mais mon ignorance est bien supérieure à mes connaissances) ; ensuite parce qu'il est parfois difficile de trouver « LA » réponse qui convient à une question personnelle. Tout simplement parce que la manière dont la question est formulée ne recouvre pas toujours la complexité des interrogations sous-jacentes. « Pour poser une bonne question », ai-je lu il y a longtemps dans une nouvelle de SF, d'Isaac Asimov ou de Robert Sheckley, « il faut connaître une bonne partie de la réponse ».

Autrement dit : il m'est arrivé plus d'une fois, en toute bonne foi, de répondre « à côté » parce que je n'avais pas compris la question. Souvent, la personne qui s'adresse à moi (et c'était vrai aussi en consultation) s'avance avec un pré-texte. Littéralement. Une question-test, destinée tout à la fois – et, souvent, de manière non délibérée – à tester sa propre formulation, ma compréhension et surtout ma réaction. « Je vous pose cette question, sans savoir si je pose une bonne question et si ça va vous intéresser d'y répondre. »

Quand j'étais jeune médecin, je prenais les questions au premier degré. J'étais bienveillant mais un peu bête. Je pensais que les patients parlaient le même langage que moi. Non, pas le langage des médecins, que je m'efforçais de bannir de mon vocabulaire, mais le même langage humain. Je ne savais pas que communiquer est un miracle : nous utilisons les mêmes mots, mais ils ne veulent pas dire la même chose pour chacun(e). Il m'a fallu beaucoup d'erreurs avant de me mettre à dire que je n'étais pas sûr de comprendre (je craignais d'avoir l'air bête ou offensant), et de m'engager dans ce processus d'abord un peu long puis de plus en plus rapide, qui consiste à recevoir une question, à la reformuler pour être sûr qu'on parle de la même chose, et de travailler avec mon interlocuteur/trice à un véritable accord sur la nature du problème soulevé.

Le premier motif de consultation c'est la peur

Avec le temps et beaucoup de séances de groupe Balint, j'ai fini par subodorer que derrière les questions/rationalisations de convenance se cachent, avant tout, des sentiments. « Est-ce qu'il est normal que je ressente ceci ou cela » veut aussi souvent dire « SUIS-je normal(e) » que « Suis-je malade ? ». Le principal motif de consultation (et donc, de question) est avant tout la peur et tous ses degrés - de l'inquiétude passagère à la grande bouffée d'angoisse. Et la peur naît, avant tout, de l'ignorance. Attention, quand j'utilise le mot « ignorance », je ne lui associe aucune étiquette morale. Ignorer, c'est ne pas savoir. Un point, c'est tout. Nous sommes tous des ignorants, jusqu'à ce que nous sachions un peu ou beaucoup de choses dans les innombrables domaines du savoir. Et l'ignorance n'est pas, en soi, répréhensible, risible ou criminelle. Ce qui peut l'être, c'est la volonté délibérée de rester ignorant(e). C'est pour cette raison que j'aime souvent dire : « Il n'y a pas de question stupide. » Une question, c'est fait pour obtenir une réponse. Donc, pour ne pas rester ignorant. (Oui, il y a des questions méchantes, des questions-piège, des questions tordues, mais on va laisser celles-là de côté pour le moment).

Quand un homme ou une femme me posent une question, la première chose qui me vient à l'esprit est souvent : « Voilà quelqu'un qui cherche à savoir. Donc, à s'affranchir de la peur. » Je ne trouve jamais ça stupide.

Hier, par exemple, j'ai reçu un message d'une internaute me posant la question suivante : « J'étais enceinte. Tard dans son évolution, ma grossesse s'est interrompue. Quand je suis sortie de l'hôpital, on m'a prescrit un traitement pour « faire revenir mes règles ». Deux mois ont passé et elles ne sont toujours pas revenues. Est-ce normal ? Que dois-je faire ? »

Pour cette femme, c'est une situation compliquée : elle a perdu sa grossesse, ce qui est déjà un traumatisme important ; on lui prescrit un traitement pour tout ramener à la normale, et ça ne marche pas.

Inévitablement, cela suggère que quelque chose d'inquiétant succède à l'événement, déjà très pénible, d'une grossesse qui s'interrompt. Cela lui donne à craindre que cette expérience l'a changée de manière peut-être irrémédiable. Si ses règles ne reviennent pas, cela signifie-t-il qu'elle ne sera plus jamais enceinte ?

De mon côté, en lisant son récit, je peux puiser dans ce que je sais pour lui répondre très vite : lorsqu'une grossesse a pris fin, que ce soit très tôt (fausse couche spontanée du premier trimestre) ou tard (accouchement à terme), il peut se passer plusieurs semaines ou plusieurs mois avant que le cycle habituel de la femme concernée reprenne. Et cela, en l'absence de toute anomalie. Tout simplement parce que le corps prend du temps pour retrouver son équilibre. Et il attend aussi souvent que le cerveau l'ait retrouvé. Le temps travaille pour nous. Beaucoup de médecins ont tendance à l'oublier et à vouloir tout accélérer. Ils ont tort. Ils aggravent les choses.

Un soignant qui connaît son métier prévient les femmes enceintes que leur « retour de couches » peut prendre un certain temps, surtout si elles allaitent, sont fatiguées, ont d'autres enfants à la maison, sont angoissées par la reprise du travail ou les soucis de santé de leurs parents ou les difficultés professionnelles de leur conjoint, etc. Et une fois qu'il les a prévenues, il évite de leur prescrire le moindre traitement, car d'une part c'est inutile, d'autre part, si le traitement a la moindre action pharmacologique, il risque d'interférer avec la reprise spontanée du cycle…

Expliquer, c'est soigner

J'ai expliqué ça à cette internaute en lui disant qu'il n'y avait pas de danger pour elle à cesser le traitement et à s'armer de patience. Elle m'a répondu très vite qu'elle se sentait déjà mieux.

Soigner, c'est simple : ça commence par écouter les questions et leur donner une réponse sensée, une réponse vraie, une réponse précise – car ce genre de réponse rassure. Et, le plus souvent, soigner ça commence par rassurer.

Beaucoup de professionnels ne le font pas. Ils ont tort. Ils peuvent se trouver toutes les explications du monde, ils ont tort. On a toujours tort de ne pas rassurer. Rassurer, ce n'est pas mentir. Ce n'est pas cacher. Ce n'est pas minimiser, c'est dire : "Vous n'êtes pas seul." C'est dire : "Vous n'êtes pas désarmé, et je vais vous soutenir." C'est dire : "Dans les situations les plus graves, il y a toujours quelque chose à faire." Et, contre la peur, il y a TOUJOURS quelque chose à faire.

Certains diront : « Oui mais on ne peut pas toujours rassurer, il y a quand même des gens qui ont des choses graves et fatales ! »

Certes, mais :

1° l'immense majorité des personnes qui posent des questions aux médecins ne sont pas menacées de mort, ni de souffrir d'une maladie grave. On peut déjà rassurer celles-là, ce qui contribuera aussi à faire baisser l'angoisse de leur entourage. Le principal ennemi des soignants, à l'heure actuelle, c'est le terrorisme ambiant - politique, commercial, professionnel - consistant à faire croire à tout bien portant qu'il est un malade qui s'ignore (comme le faisait très efficacement Knock dans la pièce de Jules Romains).

2° on ne soigne pas les gens en partant du principe que tout est toujours grave. Ce n'est pas une attitude scientifique, c'est une attitude d'obscurantisme. Et c'est du terrorisme. On soigne en partant du principe que la peur doit être combattue par le savoir y compris la peur du soignant, car la peur compromet toute décision sensée. O, soigne en affirmant que lorsqu'on prend la peur en compte, on comprend mieux ce qui se passe ; quand on répond aux questions, on aide le premier intéressé à comprendre et à ne plus subir cette peur ; et lorsque la peur s'estompe, tout le monde peut prendre des décisions raisonnables.

3° même quand quelqu'un a une maladie grave, il y a que de bonnes raisons de lutter contre les angoisses parasites - il y en a toujours - qui rendent sa situation encore plus intenable.

La peur est une douleur

Quand un homme entre dans un hôpital avec une douleur intense et inconnue, il faut analyser cette douleur pour en comprendre l'origine. Mais on n'analyse pas une douleur sans l'avoir d'abord apaisée, tout simplement parce qu'une personne qui souffre intensément est dans l'incapacité de donner des indications sur qui le fait souffrir. La démarche rationnelle est donc, d'apaiser la douleur et de chercher sa cause simultanément. Donner un antalgique (un médicament contre la douleur) est, en soi, une démarche diagnostique : toutes les douleurs ne sont pas soulagées par tous les antalgiques. Donc, la réaction de l'individu à l'antalgique est déjà une indication. Soulager, même sans savoir tout de suite ce qu'on soulage, c'est déjà soigner.

De ce qui précède, j'ai fini par conclure que la peur devrait être traitée comme une douleur. Car la peur est toujours présente, que l'on souffre physiquement ou non, elle accentue le malaise général de la personne malade.Elle compromet la réflexion et la prise de décision. Pourquoi croyez vous que les gens vont consulter un médecin, un guérisseur ou une tireuse de cartes ? Parce qu'ils ont peur, pardi ! Ceux qu'ils consultent ont deux attitudes possibles : profiter de leur peur (en les faisant payer le plus possible) ou l'apaiser. Deux attitudes incompatibles.

Il n'y a pas de question stupide

Chaque fois que je reçois une question, même si je pense que le problème n'est pas grave en soi, je ne néglige jamais de prendre en compte la peur qui l'accompagne. Quand je ne comprends vraiment pas ce qui se passe (et oui, ça m'arrive régulièrement), j'en reviens toujours à une question simple : « Qu'est-ce que vous redoutez ? Qu'est-ce qui vous inquiète ? » Et, croyez-le ou non, la réponse vient très vite. Quand on sait d'où vient la peur, elle est beaucoup plus facile à combattre.

Poser des questions, c'est s'efforcer de sortir de la nuit. S'efforcer d'y répondre, c'est partager la lumière. Il ne peut pas y avoir de question stupide. Il ne peut y avoir que des manières stupides ou méprisantes ou malveillantes de les entendre.

Le savoir est un antalgique ; le partager est une obligation morale

C'est un antalgique paradoxal : « Qui accroît sa science accroît sa douleur », disait L'Ecclésiaste. Et c'est vrai : plus on sait de choses, plus on se sent écrasé par son ignorance et sa futilité. Mais c'est une question de perspective. Je ne sais pas assez de choses pour changer le monde, mais j'en sais assez pour aider mon voisin, ma voisine (mon « prochain », dirait la bible) à dérouiller un peu moins. Tout le savoir qui figure sur ce site a seulement cet objectif : éclairer les zones d'ombre, balayer les préjugés et les dogmes qui pourrissent la vie, faciliter les choix.

Tous les soignants devraient mettre leur savoir à la disposition des souffrants pour les aider à comprendre eux-mêmes ce qui se passe et à prendre des décisions en conséquence, au lieu de leur balancer des explications expéditives et des traitements inutiles en disant « Ce n'est rien, prenez ça et ça va passer » et en laissant entendre au patient que, si ça ne passe pas, c'est parce qu'il y met vraiment de la mauvaise volonté.

Tous les soignants devraient avant tout s'occuper de la peur des souffrants, de leurs inquiétudes pas toujours liées à leur état. (Beaucoup de malades s'inquiètent d'abord pour leur entourage et ne sont pas pris au sérieux, ce qui accentue leur anxiété et leur souffrance.) Et commencer par traiter cette peur par le respect, et non par le mépris.

Prendre la peur en compte, beaucoup de professionnels de santé le font du mieux qu'ils peuvent, mais ceux qui ne le font jamais, hélas, sont beaucoup plus nombreux. Les premiers sont des soignants. Les autres, non. Et ils n'ont aucune excuse.

Ils n'ont aucune excuse, car leur savoir ne leur appartient pas. Le savoir appartient à tout le monde, et celui qui dispose d'un savoir susceptible d'aider les autres à mieux vivre a l'obligation morale de le partager. Garder le savoir pour soi, c'est se comporter en privilégié. C'est c'est en faire un instrument de pouvoir et de domination. Pour un dictateur, c'est logique. Pour un professionnel de santé, formé pour soigner et non pour excercer un pouvoir, c'est contraire à l'éthique. C'est même crapuleux.

Ils n'ont aucune excuse même et surtout quand ils ne savent pas : être un professionnel de santé, c'est avoir accès aux outils du savoir, à ses sources, aux personnes qui permettent de le comprendre. Quand on est un professionnel de santé, on a les moyens de poser les bonnes questions et d'obtenir les réponses. Et ne pas savoir n'est jamais une excuse pour refuser d'apprendre.

Ils n'ont aucune excuse car soigner, souvent, c'est facile ; il suffit de deviner ce qui soulagerait l'autre et lui ferait du bien : l'écouter, l'aider à comprendre, répondre à ses questions (ou chercher les réponses pour lui), le rassurer, le soutenir. Et il n'y a pas grand effort à faire pour deviner de quoi les autres ont peur : leurs peurs sont les mêmes que les nôtres.

Marc Zaffran/Martin Winckler

La circoncision : rituel ou mutilation ?

Martin Winckler — 2013-05-28T19:54:00Z

A la lecture de l'article sur le décalottage (Touche pas à mon prépuce !), une lectrice fidèle du site m'interpelle sur un sujet très polémique :

Qu'en est-il de la circoncision ? Que le motif soit religieux ou hygiénique (au passage, est-ce vrai qu'aux USA la majorité des hommes sont circoncis à la naissance pour des raisons d'hygiène), peut on considérer qu'il s'agit d'une mutilation ?

En d'autres termes, quels en sont les effets ? Y-a-t-il une perte de sensibilité du pénis qui diminuerait le plaisir ? Certaines personnes disent que c'est comparable à une excision ; a priori, l'amalgame me semble exagéré, mais je m'interroge...

Si vous vous posez des questions sur la circoncision, lisez aussi le site "Droit au corps - Mouvement contre la circoncision infantile"

La circoncision systématique de l'enfant n'a pas d'avantage médical démontré

La circoncision « hygiénique » date des médecins de l'Angleterre victorienne, qui l'avaient suggérée pour lutter contre... la masturbation. A la fin du XIXe siècle, Mr Kellogg, pharmacien inventeur des corn flakes, prônait la circoncision sans anesthésie des petits garçons pour lutter contre la masturbation masculine. Pour les filles, il conseillait de brûler le clitoris à l'acide...

La circoncision systématique a été abandonnée par l'Angleterre, mais a continué à être pratiquée aux USA : 85 % des garçons étaient circoncis aux USA en 1980 et encore 60% le sont à l'heure actuelle. Elle était si ancrée dans les habitudes d' « hygiène » qu'elle était prise en charge par les mutuelles de santé et les organismes de sécurité sociale !

Aujourd'hui, la circoncision systématique est, à juste titre, combattue par un grand nombre d'associations. Un nombre croissant d'états nord-américains ont décidé de ne plus inclure ce geste médical dans leur couverture santé.

Il n'y a à l'heure actuelle aucune raison médicalede circoncire les garçons à la naissance. Aucune société médicale au monde ne le recommande et dans les pays anglophones, toutes le déconseillent, comme en témoigne ce lien. En Suède, la circoncision est rarissime, même dans la communauté juive.

Aucun médecin ne devrait donc imposer la circoncision d'un nourrisson, ni même la recommander (en dehors de l'exceptionnel phimosis dont on a parlé dans « Touche pas à mon prépuce »).

Le bon sens, les connaissances scientifiques actuelles et l'éthique devraient donc dicter à tout médecin de refuser de pratiquer la circoncision "prophylactique" d'un nourrisson lorsqu'elle est demandée par les parents.

De même, il n'y a aucune raison pour des parents dont l'enfant va bien de se plier aux "recommandations" de circoncision prophylactique données par un médecin. Le problème existe surtout aux Etats-Unis, mais il n'est pas exclu qu'il existe aussi en Europe...

Chez l'adulte, la circoncision aurait (ça reste à démontrer) un effet protecteur face au sida ! Un programme de l'OMS est d'ailleurs consacré depuis plusieurs années à l'étude de cette question.

Mais en tout état de cause, il s'agit d'une démarche *volontaire* et non d'une intervention imposée, dans un contexte très précis : celui de la prévention d'une maladie très grave.

Lors de rapports hétérosexuels, les hommes circoncis pourraient être moins susceptibles de contracter le VIH que les hommes non circoncis. C'est ce que semblait indiquer une étude française et sud-africaine dont on peut lire le résumé ici.

A noter que l'étude a porté sur des volontaires sains qui avaient accepté d'être (ou non) circoncis après tirage au sort. Lorsque le nombre d'hommes séropositifs s'est révélé supérieur dans le groupe des hommes non circoncis, l'étude a été arrêtée, et la circoncision a été proposée à tous les hommes, car continuer l'étude dans les mêmes conditions aurait été non éthique.

Par quel phénomène la circoncision serait-elle protectrice ?

Chez l'homme non circoncis, l'extrêmité du pénis et la face interne du prépuce sont des muqueuses : des tissus similaires à l'intérieur de la bouche ou du vagin, très perméables au virus. Chez l'homme circoncis, la muqueuse du prépuce a été retirée, et la surface du gland se kératinise, autrement dit : elle devient plus épaisse, similaire à la peau - qui est imperméable au virus. La surface fragile exposée au virus est donc moins grande chez l'homme circoncis que chez l'homme qui a un prépuce.

Une étude n'est jamais concluante à elle seule. Elle doit être refaite par des chercheurs indépendants, pour que ses résultats soient confirmés. Pour l'heure, on ne peut donc pas affirmer définitiviement que les hommes circoncis sont moins exposés à la contamination par le VIH que les hommes non circoncis.

Si la circoncision se révélait être une protection supplémentaire contre le VIH, ça ne serait vrai que pour les hommes hétérosexuels. Et de toute manière ça ne dispenserait évidemment pas d'utiliser des préservatifs, et ça ne justifierait pas non plus de circoncire systématiquement les petits garçons à la naissance. Cette protection supplémentaire, si elle était confirmée, pourrait tout au plus inciter des jeunes adultes à se faire circoncire volontairement, s'ils le désirent.

La circoncision est-elle une mutilation ? Retentit-elle sur la sexualité du garçon ?

Difficile de répondre à ces questions.

Psychologiquement, la circoncision peut tout à fait être une mutilation si elle est imposée par la violence et si elle n'a aucun sens pour l'homme circoncis - ou s'il refuse le sens religieux que ses parents ont voulu donner à la circoncision, par exemple. Par ailleurs, lorsqu'un garçon est circoncis à 7 ans ou à 13 ans, son âge et son environnement peuvent aussi influer de manière importante sur sa perception (positive ou négative) de la circoncision. Dans tous les cas, la perception de la personne concernée est toujours valide, personne n'a le droit de la réfuter.

Mais, parce que la douleur ou l'absence de douleur sont des perceptions individuelles, ce que ressent une personne n'est jamais extrapolable à d'autres. Ce qui rend la question très complexe.

Mutilation ou rite de passage ? Réfuter la valeur d'un rite de passage, c'est toujours délicat, et ça n'a pas le même poids selon qu'on le fait de l'intérieur de l'ethnie ou de l'extérieur... Qui sommes-nous, nous qui avons pratiqué l'esclavage pendant des siècles (y compris après la Révolution) et aboli la peine de mort il y a un peu plus de vingt ans seulement, pour porter des jugements définitifs sur les rituels des autres ?

Physiquement, la circoncision peut être considérée comme une mutilation si l'homme en souffre. La perte de la sensibilité, souvent invoquée, est une éventualité plausible en raison de la kératinisation du gland, dont je parle plus haut, et du fait que le prépuce contient des terminaisons sensitives, qui sont donc enlevées par la circoncision. Il est cependant difficile de démontrer que la perte du prépuce est nocive pour la sexualité, car on n'a pas d'élément de comparaison - et, en fait, on n'a jamais étudié la question.

La différence de sensibilité peut à la rigueur être appréciée lorsque la circoncision a eu lieu chez un adulte (qui peut comparer l'avant et l'après) ; elle est très difficile à apprécier quand l'individu a été circoncis à la naissance ou dans l'enfance. On ne peut pas avoir grandi à la fois avec et sans son prépuce et comparer les deux...

De plus, à l'âge de 8 jours, la maturation du système nerveux (et donc, de sa sensibilité, et des perceptions de la douleur par le cerveau) est loin d'être terminée ; la sensibilité du pénis évolue avec la croissance (et les expériences), et comme la sensibilité est quelque chose qui se développe, il me paraît difficile d'affirmer quoi que ce soit, dans un sens ou dans l'autre.

De même que la sensibilité érotique de la femme ne se limite pas à son vagin, au contraire (il a fallu des siècles aux médecins pour admettre que le clitoris avait un intérêt), le bon sens nous permet de penser que la sensibilité érotique de l'homme ne se limite pas à son prépuce...

L'argument de la « sensibilité pénienne » est donc trop limité pour être déterminant. On est en droit de penser qu'il n'est pas bon, a priori, d'enlever leur prépuce au garçons. Mais il n'est pas démontré pour autant que ce soit toujours nocif pour leur sexualité future.

Mais sait, en revanche, c'est que TOUTE intervention chirurgicale peut être suivie, parfois PLUSIEURS ANNEES APRES par l'apparition de douleurs de mécanisme neuropathique. Ces douleurs ne sont pas dues à la cicatrice, mais à un dysfonctionnement (encore mal compris) du système nerveux lui même. Et elles sont imprévisibles. A elles seules, elles justifient qu'on n'opère pas quiconque sans raison. A fortiori quand il s'agit d'opérer une des zones les plus sensibles du corps.

Certains auteurs déclarent que cette « moins grande sensibilité » du gland chez les hommes circoncis aurait l'avantage de diminuer la fréquence des éjaculations précoces , car c'est sa stimulation qui déclenche l'éjaculation. D'autres affirment qu'au contraire, la circoncision aggrave l'éjaculation précoce.

Mais bon nombre de femmes disent avoir mis beaucoup de temps à parvenir à un « orgasme complet » (phénomène là aussi très subjectif) au début de leur vie sexuelle et y être arrivées beaucoup plus rapidement quand elles ont trouvé le bon partenaire. De même, l'immense majorité des hommes (ou presque) sont éjaculateurs précoces en début d'activité sexuelle, et éjaculent de moins en moins vite à mesure qu'ils vieillissent (et acquièrent leur expérience sexuelle). Avec, ou sans prépuce.

Par conséquent, là encore, impossible d'affirmer quoi que ce soit de définitif car on se trouve dans le domaine de la subjectivité la plus grande qui soit.

Comment prouver que la circoncision est (ou non) une mutilation ?

Pour affirmer que la circoncision a des effets sur la sexualité de l'homme, il faudrait disposer d'études précises comparant, par exemple, la fréquence des douleurs, de l'éjaculation prématurée ou de l'impuissance, ou de l'anorgasmie (absence d'orgasme) parmi des hommes circoncis et parmi des hommes qui ne le sont pas... Après une recherche sur les sites de bibliographie médicale, je peux affirmer qu'il n'en existe pas.

Une autre étude possible pourrait par exemple comparer (par questionnaire) la satisfaction sexuelle (le délai d'éjaculation ne constituant qu'un élément parmi d'autres) des hommes circoncis à celle des hommes qui ne le sont pas... Cela, en supposant que cette satisfaction ne repose que sur la sensibilité (subjective) du pénis. Or, il me semble (corrigez-moi si je me trompe...) qu'il entre dans la satisfaction sexuelle bien d'autres éléments que la seule présence/absence du prépuce.

En plus, stricto sensu, pour que les groupes soient strictement comparable, il faudrait que les hommes circoncis et non circoncis aient des relations sexuelles dans des conditions strictement identiques - et, en particulier, avec la même femme ! Comme on le voit, pareille étude rencontrerait beaucoup d'obstacles éthiques et pratiques...

Donc, si je peux me permettre cette image, la question n'est pas près d'être... tranchée.

La circoncision, est-ce (très) douloureux ? Les circoncisions religieuses, au moins chez les Musulmans, se font sans anesthésie, vers 7 ans dans les pays du Magreb et à la puberté en Afrique noire. Par exemple, la pratique traditionnelle, au Maroc, est qu'un membre de la famille (oncle ou tante, souvent) trouve un prétexte pour "enlever" l'enfant à ses parents et le ramener circoncis à la surprise générale ; une fête est alors organisée. On est en droit de se demander comment l'enfant vit cela. A votre avis, est-ce moins douloureux à 8 jours que vers 7 ans ou à la puberté ? (Question d'un internaute.)

Une lectrice, ayant lu cette question, m'écrit :

"Mariée à un marocain, vivant au Maroc, ayant assisté à de nombreuses circoncisions, cette affirmation est totalement fausse.

Au contraire... l'enfant est normalement circoncis à l'âge de sept jours,au cours de la cérémonie du nom, qui est un peu l'équivalent du baptême et qui est très belle, et surtout qui se passe en famille. C'est sa mère qui
l'apporte au milieu des hommes, avant de se retirer, et de recevoir à nouveau son enfant une fois l'opération faite. Priver le père de son privilège serait une offense...
Il est vrai que, de plus en plus, dans les villes, la circoncision est médicalisée, en hôpital, et donc détachée de cette cérémonie. Elle peut
avoir lieu plus tard, et dans ce cas donne lieu à une fête où l'enfant est
couvert de cadeaux, pour lui faire oublier son opération.

Sauf dans des cas de famille mixte, avec des conflits où un des parents ne souhaite pas faire circoncire l'enfant, je n'ai jamais entendu parler de la pratique évoquée dans cette question." (M.)

Commentaire de MW :

En tout état de cause, les usages de la circoncision varient d'une communauté à une autre, et il n'est pas question de critiquer (à tort, le plus souvent, quand on ne les connaît pas) certaines coutumes en tant que telles, mais de s'interroger de manière plus générale sur la question de la douleur liée à la circoncision. Sachant que celle-ci est pratiquée à des âges différents selon le milieu, on pourrait penser (mais on n'en a pas la preuve) qu'il est plus traumatisant (physiquement et psychologiquement) d'être circoncis à 7 ans ou à la puberté que ça ne l'est à 8 jours. Mais comparer des nouveaux-nés et des adolescents, c'est très problématique - puisque la douleur, encore une fois, est une expérience subjective, et qu'une douleur de mécanisme neuropathique peut apparaître longtemps après une intervention.

Cela dit, des études ont montré que les nourrissons circoncis, quand ils sont vaccinés par la suite, ont des réactions à la douleur plus intenses que les nourrissons non circoncis. Ce qui semble indiquer que la circoncision les a sensibilisés à la douleur. Même s'ils n'en ont pas le souvenir.

Pour se faire une idée objective (ou s'en approcher) il faudrait interroger des hommes qui ont été circoncis à différents âges (donc, dans différentes ethnies), leur demander quel souvenir ils ont de leur circoncision, à évaluer la gêne sexuelle (ou l'absence de gêne), et les comparer. Comme on peut le penser, ce serait très discutable : si on ne se fonde que sur le souvenir de la douleur on pourrait en tirer comme conclusion que la circoncision à 8 jours (qui ne laisse pas de souvenir) est moins traumatisante que la circoncision à 7 ou à 15 ans.

Or, les sentiments personnels comptent aussi : un athée circoncis à l'âge de 8 jours par sa famille juive peut très bien considérer cette circoncision (sans souvenir douloureux) comme une mutilation symbolique parce qu'imposée, et un jeune Sénégalais circoncis au cours d'un rituel propre à son environnement familial et culturel peut garder de son rite de passage un souvenir de fierté et d'appartenance, même s'il a été douloureux.

Et inversement.

Là encore, la subjectivité, qui n'est pas dénuée d'importance. n'est pas mesurable. Or, on ne peut pas purement et simplement la passer sous silence en arguant qu'un rituel serait (pour ceux qui ne le pratiquent pas) « archaïque » ou « barbare ». Utiliser de tels qualificatifs est une attitude ethnocentrique et paternaliste, et on sait ce que ça peut donner...

Si on circoncit un garçon, peut-on lui éviter de souffrir ? (Question d'une internaute)

Sans doute, mais pas forcément en l'endormant : il ne faut pas oublier que l'anesthésie générale n'est pas une procédure sans danger. Quel que soit l'âge de l'enfant, on pourrait au moins utiliser un anesthésique local (xylocaïne, crème Emla), comme pour n'importe quel geste de petite chirurgie (suture, retrait d'un grain de beauté, retrait d'un implant, etc.).

Encore faudrait-il que cette anesthésie locale ait été étudiée - en comparant la réaction, les pleurs, etc. d'enfants circoncis avec anesthésie locale à celle d'enfants été circoncis sans anesthésie locale, les uns et les autres avec l'accord des parents.

Même si on démontrait que l'anesthésie locale sert à quelque chose (ce qui n'est pas prouvé, car pour un geste si court, l'effet anesthésique d'un placebo - la goutte de vin donnée par les mohels juifs, ou un biberon sucré - est peut-être tout aussi efficace), il faudrait ensuite que l'anesthésie locale soit incluse dans le rituel.
Or, les rituels religieux (et leurs exécutants) sont souvent rétifs aux intrusions médicales.

Circoncision des garçons et excision des petites filles : même combat ?

Peut-on raisonnablement comparer la circoncision à l'excision des petites filles ? Les complications immédiates (hémorragie) et à long terme (douleurs, troubles sexuels) de l'excision sont très nombreuses et très graves : l'excision consiste à amputer la femme de son clitoris, zone très sensible, très riche en terminaisons nerveuses et laisse le plus souvent des douleurs permanentes. L'équivalent chez l'homme consisterait à couper le gland avec le prépuce ! Ca n'est donc pas du tout pareil.

Certains auteurs pensent que circoncision et excision devraient être toutes deux interdites, puisqu'elles sont imposées à des enfants qui n'ont rien demandé. D'un point de vue éthique, ça se tient. En pratique, ça complique beaucoup les choses de lier les deux problème car ils ne concernent pas les mêmes populations : les Juifs et les Musulmans du pourtour méditerranéen ne pratiquent pas l'excision. Certains Musulmans africains ont appelé à la faire cesser l'excision. Confondre les deux gestes dans la même attitude de rejet, c'est confondre des ethnies et des attitudes très différentes, ce qui n'est pas très éthique. Bref, c'est compliqué... Là encore, il faudrait que les premiers concernés envisagent la question au sein de chaque groupe ethnique l'un après l'autre. Les réponses ne peuvent pas venir purement et simplement de regards extérieurs, si "bienveillants" soient-ils. (Paternalisme et bienveillance ont en effet la fâcheuse tendance de se mélanger les pinceaux.)

En résumé :
– la circoncision systématique pour motif médical n'a aucune raison d'être ;
– la circoncision médicale chez l'adulte pourrait être une protection supplémentaire (en plus du préservatif, mais pas « à la place » du préservatif) contre la contamination par le VIH ; des études sont en cours pour le démontrer ;
– alors que l'excision rituelle des petites filles est toujours une mutilation ayant le plus souvent - c'est démontré par de nombreuses enquêtes - des conséquences lourdes, immédiates ou à long terme pour la vie et la sexualité, la circoncision rituelle des garçons, pratiquée de manière différente d'une ethnie à une autre ne semble pas, faute d'études sur le sujet, avoir des conséquences aussi lourdes et aussi répandues.
On est en droit de penser qu'un certain nombre d'hommes circoncis n'en souffrent pas à l'âge adulte. Mais ça ne prouve en aucune façon qu'aucun n'en souffre. Seulement, avant d'affirmer tout ou son contraire, il faudrait leur demander leur avis, et le consigner, et étudier les réponses à grande échelle.

Pour répondre à ces questions, on ne peut pas faire l'économie d'études très poussées, ethnie par ethnie. Ça n'est évidemment possible qu'avec le concours de chaque groupe ethnique, de manière indépendante. Ça ne peut en aucune manière être imposé de manière autoritaire. Et d'ailleurs, par qui ?

La richesse des symboles sans la violence des rituels

Les humains ont besoin de symboles. De tout temps, ils ont pratiqués des rituels violents pour faire symboliquement barrage à la violence des éléments ou des phénomènes qui les menaçaient. Il est impossible de faire disparaître du jour au lendemain une pratique symbolique quand elle est profondément ancrée dans une croyance ancienne. Mais si cette pratique est nocive pour l'individu, on peut essayer de la remplacer, par une autre qui puisse être porteuse des symboles de cette croyance sans atteinte à l'intégrité de l'individu. On peut conserver les symboles sans la violence des rituels.

En Polynésie, pendant des milliers d'années, nombre de tribus vénérant le Dieu Requin lui offraient des humains en sacrifice. Aujourd'hui, elles lui offrent des fruits ou les entrailles d'un cochon.

Les rituels des populations évoluent avec le temps. On peut rêver qu'un jour la circoncision et l'excision soient remplacées par le port d'un bijou...

Martin Winckler

Au vingt-et-unième siècle, un trop grand nombre de médecins français continuent à maltraiter les femmes

Martin Winckler — 2013-05-26T13:15:01Z

Faisant suite à l'article de Snana que vous avez partagé sur Facebook et aux commentaires qui ont suivi je peux vous assurer que les étudiants en médecine francais sont formés sur des patientes sans leur consentement puisque j'en ai moi-même fait les frais.

En 2007, dans un hôpital public parisien, on m'a fait subir une aspiration suite à une fausse couche. J'insiste sur le mot subir car je pense (et ma gynécologue aussi) que cette intervention n'était pas justifiée.

On m'a très fortement incitée à subir cette intervention sous anesthésie locale. Ma faiblesse psychologique du moment m'a fait céder. Ils voulaient économiser un lit sans doute.

Le jour de l'intervention on ne m'a pas administré de calmant comme il était prévu. Une fois installée dans la salle et attachée (sans avoir été prévenue au préalable) les étudiants sont entrés et la gynécologue en a choisi une et lui a dit (je cite) "videz-moi cet utérus". Je n'étais donc à leur yeux qu'un utérus.

Bien qu'il m'avait été demande d'apporter un lecteur mp3 pour "ne pas entendre" j'ai absolument tout entendu de l'intervention. Le bruit de la machine, les conseils aux étudiants. Ils ont même été jusqu'à poser l'embryon à côté de ma tête, jugeant certainement que l'utérus n'avait pas d'yeux.

Tout au long du "cours" une aide soignante n'a cessé de me répéter "vous oublierez". Ça n'a pas été le cas. Après on m'a félicitée d'avoir été si docile contrairement à nombre de mes congénères qui se "plaignent des qu'on les touche".

Une fois retournée dans ma chambre je me suis en plus fait passablement engueuler parce que je n'avais pas de carte de groupe sanguin. Je leur avais pourtant précisé la veille. Ma grossesse s'étant arrêtée trop tôt je n'avais pas eu le temps de faire la seconde prise de sang à apposer à la carte.

S'en est suivi une infection. Ils ont tenté de m'imposer une deuxième aspiration deux semaines plus tard (ma docilité sans doute...). Cette fois-ci j'ai refusé et ils m'ont littéralement jeté une plaquette de cytotec à la figure et ont refusé de m'accorder un arrêt de travail, que j'avais demande pour le temps de la prise seulement (48h).

Pour me punir sans doute...

Je ne suis pas contre le monde médical. C'est lui qui a sauvé ma fille et moi lorsque j'ai fait une pre eclampsie quelques mois après l'intervention que j'explique ci-dessus. Je suis pour le choix. Pour la péridurale comme pour l'accouchement naturel.

Mais cette expérience a changé ma vision des choses. Je ne suis plus "docile".

Il reste un long chemin à parcourir. Et il est essentiel que les femmes comprennent qu'elles ne sont pas que des utérus.

S., 21 mai 2013

Qu'est-ce qu'un patient "responsable" ? Qu'est-ce qu'un soignant respectueux ?

Martin Winckler — 2013-01-11T20:15:00Z

La polémique actuelle sur les pilules de 3e génération (et les incompétences d'un grand nombre de médecins français en matière de contraception) me conduit à remettre à la une un article datant de septembre 2011. Il n'y est pas question de contraception mais des relations entre une patiente diabétique, sa maladie chronique et les médecins qui l'entourent. Pour autant, les questions soulevées sont parfaitement pertinentes pour le débat actuel : une relation de soin ne se réduit pas à ce que l'un(e) "suive les instruction/prescriptions" de l'autre.

La « responsabilité » du patient face aux questions qui le concernent est une tarte à la crème des discours de santé. Elle soulève des interrogations multiples, dont j'aimerais aborder certaines ici. Il n'est pas question d'épuiser le sujet, mais de l'aborder d'une manière (j'espère) un peu plus fraîche.

La première question qui se pose est : que signifie l'expression « patient responsable » ?

La plupart des gens répondront probablement quelque chose comme : « un patient qui prend sa santé en charge et suit les instructions du médecin et/ou les recommandations généralement énoncées au sujet du problème de santé spécifique. Exemple : un obèse « responsable » suit son régime comme il faut pour perdre du poids ; un diabétique « responsable » fait ses dosages de glycémie au rythme prescrit et régule son alimentation selon les règles qui lui ont été indiquées/enseignées ; une femme enceinte « responsable » se rend à tous les rendez-vous de suivi de sa grossesse. (On pourrait ajouter : "Une utilisatrice de contraception "responsable" s'en remet sans discuter à ce que lui a prescrit son gynécologue"....)

Autrement dit, d'après cette définition, un patient (et, a fortiori, un malade) qui ne suit pas les instructions ne saurait être « responsable ». Ainsi, le diabétique qui ne fait pas ses dosages de glycémie ne peut pas présenter à son médecin un carnet de suivi à jour ; ce qui complique la tâche du vaillant praticien lors de la consultation de contrôle. Remplacez « diabétique » par « cancéreux », « rhumatisant », « femme enceinte » ou « patient souffrant d'hypertension » et « dosages de glycémie » par « chimios », « séances de kiné », « échographies » ou « régime sans sel » et vous verrez que la phrase est stéréotypée et peut désigner n'importe quelle situation de médecine courante.

Ainsi, la femme qui discute ou refuse une prescription de pilule de 3e génération de son gynécologue serait donc non seulement "irresponsable" mais EN PLUS, manquerait considérablement de respect envers le gynécologue diplômé dont elle a payé la consultation au prix fort. Quelle impudente !

Cette vision des choses est, en soi, biaisée et malsaine. Pourquoi ? Parce qu'elle présuppose, pour commencer, que les patients ne sont pas spontanément « responsables » et qu'ils ne le sont qu'à la stricte condition d'obéir scrupuleusement aux instructions qui leur ont été données, et ensuite que ces instructions représentent la seule option possible (et/ou souhaitable) pour eux. Autrement dit : tous ces gens qui votent, qui ont le permis de conduire, un carnet de chèques, une famille et un emprunt de vingt-cinq ans pour payer la maison qu'ils ont fait construire cesseraient d'être "responsables" quand ils décident de ne pas aller voir leur médecin, ou de ne plus se plier à ses instructions.

Or, rien n'est moins vrai, pour une raison simple : il n'y a pas de « diabétique » ou de « femme enceinte lambda. Il y a des patient(e)s atteint(e)s de diabète et des femmes enceintes ; la vie, unique pour chacun(e), influe sur/est influencée par leur « condition » (une maladie, un phénomène naturel). On peut même cumuler : être une femme diabétique ET enceinte. Le fait est que la grossesse devient alors « pathologique » (pourquoi ?) et semble justifier de la part des médecins des interventions encore plus musclées que sur la diabétique non enceinte et la femme enceinte non diabétique. Si l'on ajoute que les médecins redoutent toujours (et interdisent souvent) une grossesse chez une femme diabétique en âge d'être enceinte et qu'ils recherchent toujours un diabète chez une femme enceinte (même si elle n'était ni l'une ni l'autre auparavant), on mesure à quel point les choses semblent compliquées.

Et pourtant, elles sont plus simples que ça, je crois.

"Irresponsable" et "responsable"

D'abord, il serait intéressant de définir ce qu'est un « malade non responsable » ou "irresponsable". Dans la pensée médicale dominante, c'est un malade qui « fait n'importe quoi » - traduire : qui ne fait rien de ce que le médecin lui a ordonné.

Il y aurait donc deux catégories de patients : ceux qui suivent « responsablement » les ordonnances des médecins ; et les autres.

Cette alternative n'est ni opérante ni acceptable, tant sur le plan scientifique que sur le plan éthique. Car elle sous-entend que la responsabilité (le sérieux, la fiabilité, appelez ça comme vous voudrez) d'un patient ou d'un malade ne se définit que selon des critères établis par les médecins.

Dans l'idée de « responsabilité », il y a implicitement l'idée que la volonté des patients (qui ne savent pas ce qui est bon et mauvais pour eux) doit se plier à celle des médecins (qui, eux, savent ce qui est bon pour les autres).

C'est une vision paternaliste, manichéenne et qui (en France, au moins), renvoie à une conception archaïque, féodale, des rôles sociaux et de la liberté individuelle.

Or, comme chacun le sait, en médecine (et en sciences plus généralement) très peu de notions sont définitives ou absolues. C'est pour cela qu'on ne cesse, en permanence, de tout redéfinir et que la saignée, geste thérapeutique introduit par Hippocrate, ou la théorie des humeurs, qui faisait autorité à l'époque de Molière, ne sont plus utilisés au 21e siècle.

Il est probable que beaucoup de « vérités » médicales d'aujourd'hui auront été remplacées par d'autres d'ici dix ans (et peut-être même avant). Définir la « responsabilité » des patients en fonction de leur obéissance aux ordres me semble donc aussi discutable (et idiot) que d'affirmer qu'un être humain qui naît est toujours d'un sexe ou d'un autre, sans exception : on sait aujourd'hui que sexe anatomique, sexe génétique, identité sexuelle et orientation sexuelle sont quatre notions distinctes qui peuvent être différentes chez une même personne. Mettons que j'aie un aspect physique « typiquement » féminin, une personnalité plutôt autoritaire et que je sois sexuellement attirée par les femmes. Si l'on découvre que mes chromosomes sexuels sont XY est-ce que ça (re)fait de moi un homme hétéro ou est-ce que je reste une femme homosexuelle ?

Il n'y a pas de réponse à cette question sinon celle-ci : je n'ai rien à faire de la manière dont les autres (famille, médecins, sociétés) me définissent, me jugent ou cherchent à me « normaliser ». Ce qui compte, POUR MOI, c'est ce que je fais de ma vie.

De ce fait, je propose de partir d'un autre pied, de changer de perspective, d'adopter un autre paradigme en posant ceci :

Chaque personne est responsable d'elle-même.

On ne naît pas « entièrement responsable » de soi, on le devient - ou plutôt, on aspire à être de plus en plus autonome par rapport aux autres. Et ce, dès la naissance.

De fait, tout indique qu'un nouveau-né prend sa survie très au sérieux en hurlant quand il a faim, quand il a froid quand il a mal. Ses cris sont donc, sans aucun doute l'attitude « responsable » - ils visent à attirer l'attention et l'aide de ceux qui peuvent pallier à ses incapacités de manger, se couvrir et se soigner seul.
C'est encore plus net quand un bébé est mis au lit et se met à hurler parce qu'il ne veut pas qu'on le laisse.

Affirmer que les cris d'un bébé sont instinctifs et non volontaires n'est pas défendable, puisque beaucoup de bébés cessent de crier dès qu'ils voient un visage humain et reprennent quand le visage s'en va ; si ce n'est pas un comportement volontaire (et efficace sur les parents qui finissent par céder), j'aimerais qu'on m'explique ce que c'est.

Si un nouveau-né dispose d'une volonté, qu'il exerce en fonction de ses capacités, il est « responsable » de ses actes. Il n'en mesure peut être pas exactement la portée (mais c'est vrai aussi des adultes...) mais en tout cas, il sait quoi faire pour parvenir à ses fins, si élémentaires soient-elles. S'il a des fins, c'est qu'il a des intentions. Le bébé qui tanne son père ou sa mère tant qu'ils ne l'ont pas sorti du lit à barreaux a des intentions précises. Est-ce « responsable » ? Il me semble que oui.

Etre responsable de ses actes, dans mon esprit, ça ne veut pas dire que l'on est coupable de (et donc, implicitement susceptible d'être jugé et puni) toutes leurs conséquences.

Autre exemple : un bébé se met à hurler dans son siège de voiture, ce qui provoque une faute d'inattention de la mère et entraîne un accident.
Qui est responsable ? L'enfant ou la mère ?
Réponse : la coexistence parfois incompatible de comportements innés et de situations imprévisibles.

Le bébé est programmé pour survivre à la faim à tout prix ; le cerveau des parents (pas seulement des mères) est modifié par la grossesse pour se focaliser sur la survie de l'enfant. Le choix de regarder l'enfant plutôt que la route est bien plus rapide que la pensée ou la décision. Si la femme vit dans la savane et, se retournant vers son enfant, ne voit pas le trou dans lequel elle va tomber, c'est pareil. L'être humain n'est pas capable de contrôler en même temps ses réflexes de survie, son souci pour les siens et tout ce qui se passe dans son environnement. Les accidents arrivent, un point c'est tout.

Vous allez me dire : « Vous vous éloignez du sujet ». Mais non, et vous allez comprendre.

Quand je dis « chaque personne est responsable de ses actes », je veux dire que nous sommes tous amenés à nous comporter de manière à la fois réflexe, intuitive et réfléchie, pour répondre à des pulsions élémentaires, telles que le désir de survivre (ou de vivre) au mieux.

Revenons à la jeune femme diabétique

Elle sait ce qu'est son diabète : on le lui a expliqué trois mille fois, tout le monde le lui rappelle sans arrêt, elle surfe sur l'internet et lit les blogs de patients diabétiques et discute dans la salle d'attente du service d'endocrinologie pédiatrique avec les autres filles. Elle sait qu'une grossesse chez une diabétique est une situation qui peut être complexe : le diabète peut se révéler difficile à équilibrer, le fœtus peut souffrir, elle et lui peuvent mourir d'une complication.

Mettons que cette femme a dix-sept ans. Pile l'âge où tout le monde est mal à l'aise parce qu'elle a déjà des rapports sexuels, une prescription de pilule, un petit ami, et beaucoup moins envie de lui faire mettre des capotes depuis qu'ils ont fait des galipettes un soir où il avait oublié d'en acheter.

La jeune femme entre un matin chez son médecin habituel en disant : « Je crois que je suis enceinte. » Ce n'était pas prévu (en tout cas, elle n'en avait pas évoqué le désir auparavant). Elle vient de le découvrir. Elle ne manifeste rien de précis au moment où elle le dit. Elle le dit comme ça, comme une information. Ce n'est pas une personne très expansive sauf avec son cher et tendre, et jamais en présence d'un tiers.

Dans semblable situation, chez les adeptes de la pensée médicale dominante, la réaction (dite ou non dite) pourrait s'énoncer ainsi (cette liste n'est pas exhaustive, mais tout ou plusieurs de ces phrases peuvent coexister dans la bouche ou les pensées d'un même médecin) :

« Quoi ? Vous êtes folle ? Qu'est-ce qui vous est passé par la tête ? Vous avez oublié votre pilule, c'est ça ? Vous vous rendez compte de la catastrophe ? Une grossesse à votre âge et dans votre état c'est insensé, c'est dangereux, vous risquez votre vie ! Ca va pas la tête ? Vous êtes sûre ? Vous n'avez pas fait d'erreur ? Où avez vous mis le test ? Venez qu'on le refasse ! Et votre diabète il en est où ? Vous avez pris rendez-vous avec le centre d'IVG ? Vos parents sont au courant ? Vous ne comptez tout de même pas sur moi pour leur annoncer cette tuile ! Vraiment, ça m'étonne de vous, vous me décevez profondément, après tout ce que j'ai fait pour vous aider à surmonter ça ! C'est comme ça que vous me remerciez ? Mais qu'est-ce que vous allez faire ? Vous n'allez pas le garder, tout de même ? Qui est le père ? Il est pas diabétique, lui, au moins, il ne manquerait plus que ça ! C'est vraiment ir-res-pon-sable !!!! »

Etc.

Ces réactions peuvent être qualifiées de réactionnaires, paternalistes ou méprisantes. Mais ce que je vois, surtout, c'est qu'elles ne sont ni scientifiques ni rationnelles mais exclusivement émotionnelles. Et, finalement, très peu préoccupées des valeurs de la personne à qui elles s'adressent. Donc, très peu respectueuses de celle-ci.

C'est quoi, exactement, une "bonne" décision ?

L'attitude respectueuse qu'un médecin devrait avoir quand une femme (diabétique ou non) entre chez lui et dit « Je suis enceinte » serait de lui répondre : « Merci de me confier cette information. En quoi puis-je vous aider ? » Si elle souriait en entrant, il peut lui sourire en retour. Si elle faisait une tête de dix pieds de long, il peut dire : « J'ai le sentiment que cela vous soucie. » Et ensuite, l'écouter. Afin de l'accompagner dans les réflexions qui la guideront vers la décision qu'elle prendra !

Car le rôle des médecins ne consiste pas à porter des jugements sur les événements que vivent les patients.

D'abord, parce qu'ils n'ont aucune idée des circonstances dans lesquelles ces événements sont survenus ni des décisions inconscientes ou délibérées, des circonstances, des accidents ou des erreurs qui ont pu entrer en jeu dans la survenue de ces événements.

Ensuite, parce qu'ils ne sont ni juges professionnels, ni directeurs de conscience, ni - et c'est le plus important - les personnes les mieux placées pour décider à la place des autres. Personne n'est capable de décider à la place des autres sans jamais se tromper. Les parents font des erreurs en décidant pour leurs enfants et chacun fait des erreurs en prenant des décisions pour soi. Alors comment les médecins peuvent-ils s'imaginer infaillibles quand il s'agit de décider pour des étrangers ???

Quand un patient entre chez un médecin, la position « standard » du médecin devrait être : « Cette personne est responsable d'elle-même. » Certes, il est possible qu'elle ait pris de mauvaises décisions, ou qu'elle ne sache pas laquelle prendre, et qu'elle veuille demander au médecin son avis, mais il est tout aussi possible qu'elle n'ait pas besoin de cet avis, et qu'elle sache exactement quelle décision elle va prendre, avec ou sans l'autorisation du médecin.

La question n'est d'ailleurs pas de savoir si la personne va prendre une « bonne » ou une « mauvaise » décision, mais si elle peut prendre SA décision. Une décision délibérée, réfléchie, informée au mieux, et qui tienne compte de ses valeurs.

Information et valeurs

Comme l'explique Steve Woloshin au tout début d' une présentation très claire des enjeux de l'information sur les médicaments,, pour prendre des décisions bonnes (pour eux), les personnes doivent disposer 1° d'informations fiables ; 2°d'une hiérarchie de valeurs.

Je raconte souvent l'histoire suivante, qui m'avait été rapportée par un de mes enseignants, Yves Lanson. Un patient atteint de cancer de la vessie (un cancer difficile à soigner et de mauvais pronostic) lui demande quelles sont les options thérapeutiques. Lanson répond (c'était au milieu des années 70) « Il y en a deux ; la chirurgie - On vous enlève la vessie et votre urine s'écoule dans une poche fixée à la paroi de votre abdomen - ou la radiothérapie - On irradie le cancer, mais s'il récidive, comme on a irradié tout autour, la chirurgie est impossible. Le pronostic est un tout petit peu meilleur avec la chirurgie, mais pas beaucoup. » Le patient répond : « Je veux continuer à pisser normalement, je choisis la radiothérapie. »

Cette anecdote illustre de manière simple, mais parfaitement compréhensible, ce que j'entends par « décision informée ». Même si, pour le médecin, la survie peut-être l'élément le plus important, pour le patient, la hiérarchie de valeurs peut être sensiblement différente.

De sorte que qualifier les comportements des patients comme « responsables » ou « irresponsables » est à tout coup une erreur de perception - et une faute éthique, qui consiste à attendre des patients qu'ils adoptent les valeurs des médecins.

A mon humble avis, il n'y a pas de patients « responsables » ou « irresponsables ». Il n'y a que des êtres humains, qui prennent des décisions à chaque moment de leur vie. Parfois, elles sont « bonnes » (de leur point de vue), parfois elles ne le sont pas. Parfois, une « mauvaise décision » leur semble, longtemps après, avoir été la bonne. Et inversement. On ne sait jamais. On fait du mieux qu'on peut.

Un patient diabétique peut être fatigué de faire ses analyses de sang tous les jours, quatre fois par jour. S'il n'a pas la chance d'avoir un médecin qui le respecte, il mentira pour avoir la paix. S'il a la chance d'avoir un médecin qui ne le juge pas, lorsqu'il lui dira : « Je suis fatigué », le médecin essaiera, avec lui, d'aménager sa surveillance de diabète pour qu'elle lui pèse moins. Parce que ce qui compte pour les soignants respectueux, ce n'est pas leur propre confort intellectuel ou professionnel mais le confort physique et moral des personnes dont ils s'occupent.

Le patient "socialement responsable"

Aux yeux de la société, le patient est irresponsable quand il coûte cher. Soit parce qu'il consomme trop de soins ou de consultations prises en charge par la collectivité (comme s'il était le seul à décider...) ; soit parce qu'il met sa vie en danger par son comportement (à cet égard, on pourrait convenir que les fumeurs, futurs cancéreux ou insuffisants cardiaques, sont drôlement responsabilisés, avec toutes les taxes qu'ils payent et l'exclusion dont ils font l'objet...) ; soit parce qu'il ne se soigne pas "correctement" (comme le médecin le lui a indiqué).

On comprend qu'ici, il s'agit moins de donner aux citoyens la possibilité d'accéder à des soins équitables (ce qui devrait être la principale préoccupation des pouvoirs publics) que de s'assurer que tout le monde marche bien en rang, que personne n'escroque la sécu (les escroqueries perpétrées par les médecins, beaucoup plus importantes et nombreuses, sont le plus souvent passées sous silence) et que les dépenses de santé sont utilisées "à bon escient", à savoir :
– pour renvoyer les gens au boulot le plus vite possible (la maladie est source de manque à gagner)
– pour "éviter les dépenses injustifiées et abusives" (autrement dit : celles qui sont imputables aux "profiteurs" que sont les migrants, les immigrants, les SDF, les titulaires de la CMU et autres "parasites"...)
– "pour produire de la richesse, et non pour dépenser l'argent public " (ce qui permet de faire oublier qu'une politique de santé n'est pas faite pour produire de la richesse, elle est faite pour SOIGNER LA POPULATION ce qui, en soit, contribue positivement à la "richesse" d'un pays via le mieux-être de ses citoyens...)

La "responsabilité sociale" du patient (vue par les médecins), c'est donc, tout bonnement, une manière de culpabiliser ceux qui font appel au système de santé en leur disant "Votre comportement est suspect" et de les renvoyer à la production. Comme si on allait consulter un médecin, subir une chimiothérapie, passer une colonoscopie ou se faire opérer exclusivement pour le plaisir...

La suspicion systématique à l'égard des patients est non seulement indigne d'un pays développé et soit-disant "éclairé", elle est contre-productive. Le temps qu'on passe à surveiller les gens pour en prendre en faute quelques-uns, on pourrait le passer beaucoup mieux à faire de l'information médicale préventive.

Envoyez des jeunes parents dans une banlieue loin de leurs aînés, ils paniqueront chaque fois que leur petit a de la fièvre et iront consulter à tout bout de champ (quand ils n'iront pas encombrer les urgences). Organisez des réunions d'information dans les cabinets des médecins de famille pour expliquer qu'un rhume ne nécessite ni consultation ni antibiotiques, et la consommation médicale diminuera. Encore faudrait-il trouver des médecins prêts à le faire (dans le contexte actuel de surcharge de travail des généralistes, c'est impossible).

Ca coûterait pourtant moins cher, et ça aurait des effets à long terme, car il n'y a pas que les rumeurs qui se répandent dans la population, il y a aussi les informations utiles lorsqu'elles sont expliquées correctement et appuyées par des outils (articles, dépliants, spots d'information) bien faits. (Suivez mon regard vers les pilules de 3e génération...) Mais pour ça, il faudrait vouloir libérer la population de ses peurs, de ses fantasmes et de ceux qui s'appuient là-dessus pour vendre leurs produits.

Sans oublier le commerce...

Ce qui m'amène à parler (brièvement) d'un autre aspect de la « responsabilité » des patients : l'aspect commercial. La notion d' « observance » qu'on peut voir fleurir dans certaines revues médicales, et qui désigne la capacité qu'ont ou non les patients de suivre (traduire : se plier indéfiniment à) un traitement régulier semble, à première vue, destinée à améliorer le sort des personnes malades. En réalité, l'observance (via les méthodes inventées pour la consolider, c'est à dire pour s'assurer qu'un patient prend son traitement chaque jour sans exception), est une notion qui sert surtout d'autres intérêts que la santé.

Aucun patient n'est un robot ; tout le monde a le droit de rater un comprimé ou une injection de temps à autre. Ça n'est pas nécessairement une révolte ou un acte manqué. La vie est imprévisible et n'est pas une science exacte.

De plus, bon nombre de patients souffrant de maladies chroniques ou de syndromes traités peuvent parfaitement « rater » un ou plusieurs jours de leur traitement quotidien. Ils iront moins bien pendant quelques jours, mais dans l'immense majorité des cas, les conséquences ne seront pas dramatiques et ces oublis ne mettent pas leur vie en danger.

Enfin, beaucoup de traitements pris pendant plusieurs années par un très grand nombre de personnes ne sont pas prescrits pour traiter une maladie mais pour réduire ce qu'on appelle un « facteur de risque ».

Certains de ces facteurs de risque (une hypertension artérielle, par exemple) sont réels ; on a démontré que leur traitement réduit le risque d'un accident vasculaire mortel ou invalidant.
D'autres facteurs de risque (le cholestérol, dont les médicaments sont prescrits à un nombre de patients infiniment supérieur à celui des personnes qui en bénéficieraient réellement) sont hautement douteux et leur traitement, dans 99% des cas, ne sert qu'à enrichir les industriels.

Les discours sur l'observance et « les patients responsables » sont donc aussi très suspects quand il s'agit de mettre des millions de gens au même régime (médicamenteux) sans profit, ni confort, ni bénéfice immédiat ou à long terme. Le patient "responsable", du point de vue commercial, c'est celui qui prend ses médicaments sans discuter et qui n'en omet pas un comprimé, ce qui permet donc d'éviter au fabriquant un manque à gagner fâcheux...

Dans cette perspective, les médecins qui prescrivent ou font la promotion (dans des associations de patients, par exemple) de médicaments (de TOUS les médicaments) sont au minimum - à mon humble avis - des dealers ; si le médicament n'a pas d'intérêt démontré ils sont au pire complices d'une entreprise d'escroquerie de grande envergure ; au minimum, des ignorants... irresponsables.
Et j'utilise le mot à dessein : leur ignorance et leur complicité ont de lourdes conséquences pour la communauté qu'ils sont censés protéger.

Pour enfoncer le clou...

Le rôle d'un médecin ne consiste pas à faire prendre de « bonnes » ou de « mauvaises » décisions aux patients ou de les convaincre d'être plus « responsables », mais à leur donner tous les éléments dont ils pourraient avoir besoin (surtout ceux dont ils n'ont aucune idée) pour prendre LEUR décision. Y compris si cette décision n'est pas politiquement ou socialement "correcte".

Sans manipulation (pas de rétention de l'information, pas de mensonge), sans pression (ni culpabilisation, ni terrorisme, ni humiliation, ni chantage), sans ultimatum ni impatience.

Une fois que le patient a pris sa décision, le médecin reste lié par l'obligation éthique de le soigner, y compris s'ils souffre des conséquences prévisibles de sa décision, quelles qu'elles puissent être.

Car, encore une fois, un médecin n'est pas là pour juger, a priori ou a posteriori. Et il n'a pas pour fonction de véhiculer ou valoriser un discours totalitaire ou des intérêts commerciaux.

Un médecin est là pour écouter, informer, encourager, consoler, soulager et soutenir. Il a pour fonction, dans le respect de l'éthique et de la loi (mais d'abord de l'éthique...) d'être l'allié du patient et aussi son "avocat" - quelqu'un qui donne de la voix en son nom.

C'est en cela que réside sa responsabilité de soignant.

Je vous remercie de votre attention.

Marc Zaffran/Martin Winckler

Euthanasie, suicide assisté : le rapport Sicard

Martin Winckler — 2012-12-19T16:48:39Z

Lorsque j'ai entendu dire que le Président Hollande avait confié à Didier Sicard une commission de réflexion sur la fin de vie (après s'y être engagé comme candidat alors qu'on ne lui avait rien demandé) j'ai repensé à l'engagement de Mitterrand sur la peine de mort.

Je me suis dit : "Tous les hommes d'état veulent laisser la marque de leur passage, par des lois, des décisions, des monuments. Hollande a fait de l'euthanasie une question personnelle. S'il demande un rapport, c'est qu'il a une idée derrière la tête. Et s'il a choisi Sicard (président de la Commission Nationale d'Ethique, ce qui en impose à tout le monde), ce n'est probablement pas par hasard. Ils en ont déjà parlé... C'est comme ça que ça se passe, en France. On en parle "entre membres de l'élite" et ensuite on fait comme si on avait décidé de se pencher sur la question. "

Mais à vrai dire, jusqu'à hier, je n'y croyais qu'à moitié. A cause de la mentalité rétrograde du monde médical français (que je dénonçais dans cet article-ci) en 2003 puis dans cet autre article en 2008.

L'euthanasie, j'y suis revenu plusieurs fois sur ce site (voyez aussi cet article-ci) et puis j'ai fini par écrire un roman, En souvenir d'André, dont la rédaction a été terminée avant la création de la commission Sicard.

Hier, mardi 18 décembre 2012, le rapport Sicard a été rendu public. On peut le télécharger en intégralité ici.

Un article paru dans "Le Monde" du 18 décembre 2012 explique en particulier :

"L'INÉGALITÉ DES FRANÇAIS FACE À LA PRISE EN CHARGE DE LA FIN DE VIE

Dans son rapport, le professeur Sicard porte un regard sévère sur une médecine sourde aux attentes des patients. "Chaque jour voit croître dans notre société une revendication très largement majoritaire (entre 80 % et 90 % selon les sondages d'opinion) de personnes répondant positivement à une demande de légalisation d'euthanasie, lit-on dans le rapport. Il ne s'agit pas de revendications simplistes ou naïves de personnes qui n'auraient pas compris la question. Il s'agit d'une demande profonde des personnes interrogées, de ne pas être soumises dans cette période d'extrême vulnérabilité de la fin de vie à une médecine sans âme." Des débats organisés dans plusieurs villes de France, la mission a ainsi retenu "le malaise, voire la colère" et surtout "la hantise [des Français] de basculer dans une situation de fin de vie insupportable, de souffrir ou de voir souffrir leurs proches".

Le constat est glaçant. La mission, composée de neuf membres (médecins, philosophe, juriste...), qui a mené près de 80 auditions, dénonce une inégalité des Français face à la prise en charge de la fin de vie, notamment dans l'accès aux soins palliatifs. Le monde soignant en prend pour son grade. Tout d'abord la médecine, qui privilégie la performance technique et peine à entendre que les malades puissent vouloir cesser de vivre. Puis les différentes structures (hôpital, maisons de retraite, hospitalisation à domicile) et institutions, très cloisonnées.

C'est l'hôpital, où meurt la majorité des Français, qui est particulièrement visé. Considérant la mort comme un échec, il l'a abandonnée aux soins palliatifs. Une séparation qui empêche la diffusion de la culture de la prise en charge de la douleur. En cause, aussi, les soins palliatifs eux-mêmes qui ne pourront "jamais résoudre la totalité des situations, même si ces structures devaient être en nombre plus important". Entre les lignes, on lit une critique sévère envers leurs défenseurs, qui ont laissé croire, dans un certain angélisme, qu'ils pouvaient à eux seuls régler la question des bonnes conditions de la fin de vie."

On ne saurait mieux résumer la situation : obscurantisme et fantasme de toute-puissance conduisent à l'injustice. Il est temps que cela cesse.

Mais comme le raconte rétrospectivement Emmanuel Zacks dans En souvenir d'André, les temps changent et les personnes de bonne volonté vont de l'avant. Je sais depuis longtemps que je ne suis pas le seul à le penser.

Aujourd'hui, je suis heureux que des voix bien plus respectées que la mienne le disent haut et fort.

Martin Winckler

Peut-on légiférer sur l'euthanasie en France ?

Martin Winckler — 2012-12-19T12:18:00Z

Le rapport de la commission Sicard publié fin 2012 vient de rappeler que le monde médical et institutionnel français est encore extrêmement fermé à toute réflexion sur les questions de la fin de vie quand il s'agit de donner la parole aux premiers intéressés.

Le 19 décembre 2002, sur France Inter, je lisais la chronique suivante :

" Comment avez-vous choisi de mourir ? "

Cette question me traverse l'esprit de temps en temps, et particulièrement depuis que j'entends parler de Vincent Humbert, ce jeune homme tétraplégique à la suite d'un accident de voiture, qui vient d'écrire au président de la République pour lui dire qu'il voulait mourir.

Et je me dis que si la question de l'euthanasie suscite des réactions aussi fortes c'est parce que, très souvent, et de manière assez absurde, on demande aux médecins de résoudre le problème.

Mais les médecins ne deviennent pas soignants pour tuer des gens. L'idée qu'on vote une loi qui puisse implicitement ou explicitement faire d'eux des donneurs de mort les scandalise.

Et comment ne pas le comprendre ? De plus la demande d'euthanasie est souvent le fruit d'une situation qui n'est pas insoluble : beaucoup de personnes atteintes de maladies graves demandent à mourir parce qu'elles n'en peuvent plus de souffrir.

En France, l'utilisation de la morphine a longtemps été assimilée à un péché. De ce fait, d'innombrables malades ont souffert et souffrent encore le martyre alors qu'on aurait pu, qu'on pourrait les soulager.

Pendant les années 80, lorsque j'étudiais les modalités du traitement de la douleur chez le cancéreux tels que le pronaient les Britanniques, je suis tombé sur la phrase suivante : Un cancéreux qui ne souffre ni physiquement ni moralement ne demande pas à mourir.

Il est facile d'en déduire que le traitement approprié de la douleur permettrait déjà de faire disparaître beaucoup de demandes d'euthanasie qui n'en sont pas vraiment. Bref, dans ce genre de situation, il ne peut pas y avoir de règles, mais seulement des cas de figure, autant qu'il y a d'individus.

D'un autre côté, le désir de mourir n'est pas propre aux malades incurables. Chaque jour, des individus tentent de mettre fin à leur vie. Pour certains, il s'agit d'un appel au secours. Pour d'autres, c'est l'effet d'une dépression grave, dont ils sont la victime. Dans ces deux cas, il serait évidemment criminel de laisser les gens mourir.

Mais le suicide peut avoir d'autres motifs : des artistes allemands ont choisi de mourir parce qu'ils ne supportaient pas la montée du nazisme ; des résistants ont choisi de mourir pour ne pas risquer de parler sous la torture. Ces gestes-là sont habituellement considérés comme admirables. Il n'est donc pas inconcevable que certaines personnes décident, après avoir mûrement réfléchi, de quitter la vie lorsque leur vie leur paraît achevée.

Et ce fut clairement le cas de la mère de l'ancien premier ministre, Madame Mireille Jospin, membre du comité de parrainage de l'Association pour le droit à mourir dans la dignité (ADMD), dont le faire-part de décès publié par Le Monde, indiquait ces jours-ci qu'elle avait, à l'âge de 92 ans, décidé dans la sérénité de quitter la vie.

Madame Jospin avait décidé de choisir sa fin, elle a choisi aussi de le faire savoir et, à son sujet, Jean-François Mattéi a déclaré : Le suicide est une liberté. Je respecte complètement son choix et je ne porte pas de jugement.

Nous préférerions tous avoir une vie longue et remplie et choisir notre mort - comme Madame Jospin ; mais nous pourrions tous nous retrouver dans la situation de Vincent Humbert.

Alors, même s'il n'y a pas de réponse toute faite, il me semble que la question mérite d'être posée, en utilisant les mots appropriés et sans tourner autour du pot :

Vincent Humbert, parce qu'il est est tétraplégique, veut se suicider. Mais parce qu'il est tétraplégique, Vincent Humbert ne peut pas se suicider. Si le suicide est une liberté, ne devrions-nous pas l'aider à exercer cette liberté-là ?

(France Inter, Odyssée, 19 décembre 2002)

*************
Quatre ans et demi plus tard...

Le jeudi 8 mars 2007, Le Nouvel Observateur publiait un appel à la dépénalisation de l'Euthanasie.

Interrogé par l'hebdomadaire, j'ai écrit un texte, reproduit en partie sur le site du Nouvel Obs.

En voici la version intégrale.

Peut-on légiférer l'euthanasie en France ? Avec les médecins que nous avons, non !!!

Le premier obstacle à une législation sur « l'euthanasie » réside d'abord dans ce terme fourre-tout qui recouvre des situations radicalement différentes : ainsi, l'arrêt volontaire de réanimation d'un patient dans le coma, l'arrêt des thérapeutiques actives chez un patient en phase terminale ou le suicide assisté d'un patient qui ne veut plus vivre n'ont rien de commun. Les pays ayant légiféré distinguent les différentes situations.

Mais dans la plupart des pays développés, tout patient est entièrement libre de cesser de (ou de ne pas) se soigner ; l'arrêt de la réanimation peut avoir été choisi par le patient avant son coma et les médecins doivent se plier à ces décision, qu'elle leur plaise ou non ; quant au suicide assisté il ne concerne que des personnes lucides, tandis que toute euthanasie active - mise à mort décidée par le médecin avec ou sans l'accord de la famille - reste interdite.

En France, on continue à mélanger toutes les situations existantes, ce qui interdit la moindre réflexion utile. Comment s'en étonner ? Ce débat est confisqué depuis toujours par le corps médical qui, à travers ses « comités d'éthique », laisse entendre que toute décision médicale relève des professionnels et seulement d'eux.

Or, la loi Kouchner de 2002 sur stipule qu'aucun soin ne peut être donné sans l'accord du patient. Tout patient peut, en France comme dans d'autres pays, rédiger des « directives anticipées » - par exemple le refus d'être réanimé en cas de coma - et désigner une personne de confiance qui décide ou non de poursuivre les soins en son nom.

Trop de médecins français persistent à ne pas respecter ces dispositifs parce que nombre d'entre eux, pour commencer, ne respectent pas les droits les plus élémentaires des patients qu'ils soignent : le droit de donner ou refuser son consentement à un traitement ou à un examen ; le droit de demander plusieurs avis ; le droit de recevoir une information aussi complète que possible, d'avoir accès à leur dossier et de connaître très précisément leur état de santé.

En 2007, l'attitude générale du corps médical français à l'égard des patients n'est toujours pas, en effet, celle de soignants au service de citoyens adultes mais celles d'une « élite » qui entend décider seule de ce qui est « bon » ou « mauvais » pour ceux qui lui confient leur vie. Dans le sud-ouest, des chirurgiens ont stérilisé illégalement des personnes handicapées en guise de condition d'accès à des centres spécialisés. Dans ce même pays, certains réanimateurs néonatologistes décident unilatéralement - sans concertation avec la famille - d'interrompre la réanimation (quand ce n'est pas de hâter la fin) des nouveaux-nés dont ils jugent les dommages cérébraux ou neurologiques irréversibles.

On comprend que beaucoup de médecins français ne veuillent pas d'une loi qui indiquerait précisément que la vie et la mort des citoyens ne dépend que des premiers intéresssés, même lorsqu'ils sont malades... Cette loi les obligerait à reconsidérer des pratiques qui, jusqu'ici, restent totalement inconnues du grand public.

La seule approche éthique au problème de l'arrêt des soins en cas de coma consisterait à envisager ces situations du point de vue du patient, et non du point de vue du médecin. D'après la loi de 2002, tout patient peut, par écrit, ou via une personne de confiance désignée par elle, indiquer son refus de réanimation en cas de coma ou de maladie terminale.

Le respect de ces directives règlerait un très grand nombre de situations douloureuses. Encore faudrait-il que la volonté du patient soit respectée. Le paternalisme est si profondément ancré dans la culture des médecins hospitaliers français et les violations des droits les plus élémentaires sont si nombreuses à l'égard des patients conscients qu'on peut douter de voir suivre à la lettre la volonté de patients dans le coma !

De fait, l'objection la plus fréquemment opposée par les médecins aux directives anticipées est que « Le patient a pris cette décision alors qu'il était en bonne santé. S'il était lucide aujourd'hui, il en prendrait peut-être une autre. » Curieusement, on n'entend jamais invoquer cet argument lorsque le patient est porteur d'une carte de donneur d'organe ! Pourtant, le prélèvement hâte le décès de la personne concernée... Mais selon le patient, tous les désirs énoncés n'ont pas la même valeur...

Reste la question du suicide assisté, qui n'est pas près d'être seulement envisagée dans un pays encore fortement imprégné de catholicisme. Le suicide assisté n'est autorisé que dans un petit nombre d'états de culture protestante (Pays-Bas, Suisse, Orégon). L'expérience de ces états montre que peu de demandes sont effectivement suivies d'un passage à l'acte.

Car le plus important lorsque quelqu'un demande à mourir, est de soulager ce qui le fait souffrir au point de vouloir en finir. Les Britanniques, champions des soins palliatifs, le disent très bien : quelqu'un qui ne souffre ni physiquement ni moralement ne demande pas à mourir. Si les médecins français, encore très rétifs - ou très mal formés, ce qui revient au même - à l'usage des antalgiques majeurs, étaient plus soucieux de soulager vraiment les patients, ils les entendraient moins souvent demander à mourir.

Fin 2012, le rapport de la commission Sicard ouvre la possibilité d'une réappropriation de la fin de vie par ceux qu'elle concerne. Raison de plus pour ne plus laisser la parole à ceux qui, jusqu'ici, l'avaient confisquée. Parlons de la mort, de celle dont nous ne voulons pas pour nous et pour nos proches, et des conditions dans lesquelles nous aimerions clore notre vie.

Parlons-en entre nous, parlons-en aux médecins, aux croyants et aux incroyants, à nos proches et à nos amis, et ne laissons personne nous faire de leçon de morale.

Donnons à ceux qui en ont besoin une leçon de vie et de liberté.

Martin Winckler

Imposer la nudité intégrale à un(e) patient(e), est-ce une maltraitance ?

Martin Winckler — 2012-09-04T19:18:11Z

Il y a quelques mois déjà, G., une internaute m'écrivait au sujet de l'habitude qu'ont certains gynécologues d'exiger la nudité intégrale de leurs patientes pour les examiner. Je n'ai pas pu donner suite à cet échange par manque de temps, mais l'heure est venue. Plutôt que d'écrire un texte synthétique, comme j'en avais l'intention, j'ai retravaillé cet échange et je le retranscris ici sous la forme d'un dialogue. Il me semble qu'il restituera plus fidèlement les interrogations de beaucoup de femmes et ma position à l'égard de ces questions.
MW

Il semblerait que certains gynécos, plus particulièrement les femmes gynécos demandent, pour ne pas dire exigent, que la patiente soit entièrement nue pour toute la durée de l'examen gynécologique complet, soit donc avec palpation des seins également.
Est-ce vraiment fréquent ? Les femmes gynéco sont-elles, à votre connaissance, vraiment plus « radicales » que les hommes à ce niveau ou est-ce une « idée reçue » ?
Si la patiente refuse cette nudité intégrale, le médecin est-il en droit de refuser de pratiquer l'examen ?
Si oui, que faire ?

Comment faire pour ne pas céder à cette exigence (peur de paraitre puérile, pudibonde, timidité, etc.) ? Bon nombre parlent de refuser (borée par exemple), mais est-ce si simple, compte tenu de l'ascendant et/ou autorité prétée au médecin, ou, tout simplement, de son statut de « médecin qui ne s'aperçoit même plus de la nudité des patient(e)s ?

Ce problème ne se pose pas aux Etats-Unis ou en Angleterre, pourquoi en est-il ainsi en France ? Les anglo-saxons parlent de la préservation de la dignité, il ne s'agit pas seulement de pudeur.
Je pense que la réponse à ces questions peut intéresser bon nombre de femmes qui n'osent pas s'opposer à l'exigence du médecin à ce niveau, en arrivant peut-être même à se faire « une raison » tout en subissant quitte à s'en rendre malade des semaines à l'avance, voire même peut-être en finissant par renoncer à aller consulter ?

Réponse de Martin Winckler :

Je ne sais pas si c'est "habituel" ou non en France. Le fait est que :

1° l'examen clinique n'est pas obligatoire pour recevoir une contraception, par exemple Il n'est même pas utile. Il n'a de raison d'être que quand une femme a des symptômes, ou si le frottis cervical est souhaitable (tous les 3 ans).

2° toute personne (homme ou femme) a le droit de refuser les examens cliniques, et tout examen, quels qu'ils soient. Un médecin ne peut pas refuser une contraception à une femme en bonne santé qui refuse d'être examinée. Il ne peut pas non plus refuser de soigner quelqu'un qui ne veut pas se déshabiller !!!! La partie la plus importante de la consultation médicale, c'est tout de même la conversation, l'entretien. Il m'est arrivé plus d'une fois de recevoir des patient(e)s qui ne voulaient pas se montrer nu, et ça ne m'a pas empêché de les examiner ; on peut examiner l'abdomen ou les seins à travers une chemise de nuit et s'il est certes difficile de faire un examen gynécologique sans que la patiente retire son sous-vêtement, il n'est nullement indispensable de la faire déshabiller entièrement. Beaucoup de patientes (quand elles demandent à ce qu'on les examine entièrement) retirent "d'abord le bas", puis se rhabillent et ensuite retirent leur chemisier et leur soutien-gorge. Ca ne prend pas plus de temps.

A noter que la question de la chemise d'hôpital est aujourd'hui une question soulevée par beaucoup de patient(e)s et qu'elle va dans le sens de l'exigence de respect légitime que tout(e) patient(e) est en droit d'attendre.

3° bien sûr qu'il est difficile, pour une patiente, la première fois, de refuser de se déshabiller entièrement quand on n'y est pas prête ; le secret consiste à se préparer à refuser bien avant d'y aller, et à le dire d'emblée au médecin, en étant prête à se lever et à sortir s'il se braque. S'il n'y a ni examen, ni prescription, il n'y a pas non plus d'honoraires à régler. Tout comme on peut entrer dans un magasin, choisir un produit et finalement le laisser parce qu'on n'en est pas satisfait. Ca ne peut pas être moins vrai pour un professionnel de santé.

Vous avez raison, dans d'autres pays (en Grande-Bretagne, en Amérique du Nord) on n'impose jamais à un(e) patient(e) de se déshabiller entièrement. Comme on le voit dans les films, les patients portent des chemises d'examen, ce qui rend le corps accessible sans le dénuder. Mais ils ont le temps de se déshabiller, ce que les gynécologues français exerçant en privé n'accordent pas toujours aux femmes. En Angleterre et aux Etats-Unis, aucun médecin n'examine une patiente seul : il est toujours accompagné par une infirmière qui sert de témoin... pour éviter les comportements abusifs, justement. Car dans les pays anglo-saxons, on ne plaisante pas avec les abus de pouvoir des médecins.

Mes questions ne portent pas nécessairement sur le fait de refuser d'être examinée, mais plutôt sur la possibilité d'être examinée sans être obligée de se dénuder intégralement pour toute la durée de l'examen, et de savoir ce qu'il y a lieu de faire pour "contrer" le médecin. Ce dernier est-il en droit de refuser l'examen ? Si oui, encourt-il des sanctions ?

Un refus d'examen est une chose grave, et oui ça peut entraîner des sanctions si ce refus d'examen a des conséquences négatives (il n'a pas voulu examiner alors que la patiente avait des symptômes et nécessitait un traitement).
Mais le fait d'imposer un examen est tout aussi grave.
Dans tous les cas, le seul moyen de faire changer les attitudes, c'est de les décrire aux premiers intéressés : l'ordre des médecins, les syndicats, les patients, la sécu.

J'ai personnellement eu à subir un examen gynécologique où le gynéco a exigé que je sois intégralement nue dès le départ ; j'avais 16 ans à l'époque, je n'ai pas su m'opposer, et je l'ai très très mal vécu, comme vous pouvez l'imaginer.

Je le comprends, et c'est d'autant plus inadmissible qu'à l'adolescence, le respect de l'intimité est encore plus crucial : une jeune fille n'est pas aussi armée qu'une femme adulte pour discuter, et l'examen gynécologique imposé peut tout à fait être vécu comme une violence - pas seulement symbolique puisqu'elle s'accompagne d'un geste intrusif, l'examen gynécologique ou l'examen des seins. Quand on sait (je l'ai déjà écrit sur ce site) que la communauté scientifique considère l'un et l'autre comme étant très rarement utiles chez les jeunes femmes en bonne santé, ça n'en est que plus insupportable.

Refuser n'est pas si simple face à l'autorité présumée du médecin, et, encore une fois, que faire s'il ou si elle refuse à ce moment-là de pratiquer l'examen ? Ca voudrait dire qu'on aura attendu pour rien, qu'il faudra à nouveau s'exposer à cette situation, etc. Bon nombre de femmes ne finissent-elles pas par céder à l'exigence du médecin, ou par peur de passer pour puérile, pudibonde, coincée, ou tout simplement pour se "débarrasser" du problème ? Ce ne remet pas en cause la compétence "technique" du ou de la gynéco mais c'est pénible de devoir se "battre" pour se faire "respecter". La relation médecin-patient ne peut pas ne pas s'en ressentir. La France se veut le pays des droits de l'Homme, comment peut-on se sentir aussi démunie face au pouvoir médical ?

C'est tout le problème de l'abus de pouvoir. Il fait partie des choses que l'on enseigne (insensiblement) en France : la soumission à l'autorité. L'abus de pouvoir est alors "tout naturellement" imposé par l'un, subi par les autres, et on ne peut malheureusement pas compter sur les personnes qui ont le pouvoir pour l'abandonnner. Ce que je peux dire c'est qu'en l'état actuel des choses, aucun praticien sérieux n'exigerait d'un patient qu'il se mette nu en consultation. Ce n'est jamais nécessaire. Si on a besoin d'être examiné des pieds à la tête, on peut toujours au moins rester en sous-vêtements et se rhabiller partiellement

De la part du patient (de la patiente), il n'y a pas à refuser quoi que ce soit, mais à mettre le médecin devant le fait accompli : si vous acceptez l'examen gynécologique, vous pouvez retirer vos vêtements du bas, seulement, puis les remettre et enlever le haut s'il vous propose (et si vous acceptez) un examen des seins. Il n'a pas à vous l'imposer, pas plus qu'il ne pourrait vous imposer un examen dont vous ne voulez pas.

Beaucoup de femmes procèdent spontanément ainsi, et personne ne peut leur imposer une autre manière de faire : un médecin ne peut pas examiner EN MEME TEMPS le haut et le bas. Alors...

Certaines femmes en arrivent à trouver "normal" d'être examinées entièrement nues... n'est-ce pas un comble ?

Non, je ne crois pas. Certaines femmes ont besoin d'être rassurées. Si le praticien ne les rassure pas autrement qu'en les examinant, alors elles vont trouver ça normal. Ça m'est arrivé souvent d'expliquer aux femmes qu'il n'était pas nécessaire de les examiner, et elles s'en passaient très bien ; je ne les examinais qu'à leur demande (elles savaient qu'elles pouvaient me le demander à tout moment). En tout cas, je ne jetterais pas la pierre à une femme qui accepte ça (elle a peut-être ses raisons). Il est difficile de se soustraire à une autorité à laquelle on fait confiance. Je pense que la personne responsable est le/la professionnel(le) qui l'impose ou n'explique pas que ça n'est pas nécessaire.

Tout à fait d'accord, la personne responsable est celle qui l'impose, non pas celle qui subit. Mon propos n'était pas de jeter la pierre à ces femmes acceptant bon an mal an la nudité totale tout au long de l'examen (ou uniquement au moment de l'examen des seins une fois l'examen du bas terminé), mais dans le mot "normal", il y a norme. Si la norme est "examiner la femme entièrement nue", ou encore "c'est le médecin qui le décide de manière unilatérale, ça dépend exclusivement de lui ou elle, il faut s'y soumettre si c'est son bon vouloir" ; si les femmes reconnaissent comme norme d'être entièrement nues pour ce genre de consultation, comment ne pas émettre un jugement de valeur négatif sur soi-même dès lors qu'on refuse cette nudité intégrale ? Je vais voir un ou une gynéco, il ou elle me dit, en substance, "déshabillez-vous entièrement, mettez-vous toute nue, et installez-vous, avec moi c'est comme ça, toutes les autres le font sans problème", vais-je oser m'opposer, refuser, au risque de paraitre "anormale", puérile, pudibonde, coincée peut-être, etc. ?

Je pense que la manière dont vous voyez les choses est significative de l'état d'esprit des Français(es) face aux médecins, état d'esprit entretenu par ce que j'appelle le "terrorisme" médical, et que les nord-américains (et les Québecois, en particulier) nomment le paternalisme. Le médecin n'est pas, par vocation, une personne qui donne des ordres ; c'est un professionnel qui a l'obligation de délivrer ses soins. La première règle c'est "D'abord ne pas nuire". Ce qui sous-entend que toute contrainte lui est interdite (en dehors de circonstances précises et peu fréquentes, comme le patient agité en raison d'un trouble mental ou d'un trouble neurologique, par exemple - et même dans ces cas-là, ce n'est pas toujours autorisé).

Autrement dit : vous n'avez pas à vous plier à la contrainte, qui est par définition incompatible avec le soin. Si ce praticien vous contraint, alors non seulement il faut le fuir, mais le dénoncer. Il ne peut pas vous soigner par la force. L'idée selon laquelle on est "obligé de plier" doit être bannie. On n'accepte pas des enseignants, des prêtres ou des membres des forces de l'ordre qu'ils soumettent les citoyens à des décisions arbitraires ; on ne doit pas l'accepter des médecins.

Pour la petite histoire, le gynéco qui m'a obligée à me mettre entièrement nue pour toute la durée de l'examen quand j'avais 16 ans était celui de ma mère ; quand je lui en ai parlé, cette dernière m'a dit qu'il ne lui avait jamais demandé ça, qu'elle n'était jamais entièrement nue...

Alors (pardonnez moi ma franchise) cela signifie bien que ce praticien vous a fait déshabiller pour vous voir entièrement nue, et non pour pratiquer un examen médical. C'est insupportable.

Une femme sur Internet rapporte avoir eu à subir un examen gynécologique en Australie. Pensant que cela se déroulait comme avec son ou sa gynéco, elle s'est installée toute nue sur la table d'examen. Le praticien, en la découvrant ainsi, est devenu rouge, est ressorti de la pièce en lui demandant de se couvrir, visiblement très choqué.
Si la norme dans les pays anglo-saxons est de ne pas examiner un(e) patient(e) entièrement nu(e), pourquoi n'en serait-il pas de même en France, le pays dit des droits de l'Homme de surcroît ? A l'hôpital, il existe la charte du patient prend en compte le respect de la personne et de son intimité. Le 04/03/2011 a été lancé le programme "l'année des patients et de leurs droits". Pour ce qui est du respect de la pudeur dans le cadre d'une hospitalisation, il y a encore sans doute beaucoup à faire, mais on sent une volonté politique ferme d'aboutir à une relation soignant-soigné dans le cadre d'une "bientraitance". Pourquoi n'en serait-il pas de même pour la médecine libérale ?

Il faut que ce soit la même chose. Il ne peut pas y avoir deux "normes" de comportement selon qu'on exerce à l'hôpital ou en libéral. Les obligations des soignants sont les mêmes. La plus grande arme des médecins, c'est la soumission à l'autorité qu'adoptent la plupart des patients face à eux. Si un professionnel n'est pas capable de réviser lui-même son attitude, il ne faut certainement pas que ses patient(e)s le laissent faire. Et le fait d'être autoritaire n'a jamais été synonyme de compétence. La compétence, ça n'est pas seulement le savoir technique. La compétence c'est le savoir ET l'aptitude à établir une relation d'égal à égal(e) avec les patients. Si l'un des deux manque, le praticien n'est pas compétent. Point final.

En tant que médecin, comment expliquez-vous ces freins ? Pouvoir médical, médecine trop "paternaliste", peur de toujours devoir se justifier, de perdre du temps (plus de temps pour une consultation, moins de "clients" vus en une journée donc moins de revenus), de procès éventuels, etc. ?

Oui, il y a tout ça. Et parfois, simplement, de mauvaises habitudes adoptées à l'hôpital parce qu'on leur a appris à faire comme ça. Le poids de l'apprentissage médical, extrêmement autoritaire, extrêmement paternaliste et culpabilisant, est fort et durable.

Qu'est-ce qui peut être fait pour que la personne qui consulte puisse tout naturellement refuser d'être examinée entièrement nue sans avoir peur d'indisposer le médecin ? Mieux encore, ne pas avoir à refuser, le problème ne devant même pas se poser ?

D'abord le dénoncer haut et fort. Ensuite, exiger à chaque moment, à chaque rencontre avec un soignant, que vous soyez respecté(e). L'idée selon laquelle on peut être bien soigné par quelqu'un qui nous maltraite est fausse. Si un professionnel n'a pas d'égards pour votre pudeur, il n'en aura pas pour votre libre choix le jour où vous devrez prendre une décision de traitement.

Si je refuse de me mettre nue, vais-je être taxée de "pudibonderie", de "faire des chichis" ou autres remarques désobligeantes qui feraient que je pourrais me sentir contrainte d'accéder à sa demande ? Au vu de témoignages sur Internet, même s'il ne faut pas croire tout ce qu'on peut y trouver, j'ai l'impression que la gynéco ne laisse pas vraiment le choix. Ou peut-être est-ce que la femme n'ose pas s'opposer et "obéit" malgré elle à une telle "injonction" ? Croyez-moi, ce n'est pas facile de s'opposer à un médecin, pour une femme en tout cas, il faut prendre son courage à deux mains...
Certaines personnes vont même jusqu'à dire que refuser la nudité intégrale serait même "insulter" le médecin dans la mesure où ce serait lui faire penser que ses intentions sont "autres" ! Qu'en pensez-vous personnellement, en tant que médecin ?
Vous l'avez écrit, la nudité intégrale est "humiliante et inutile". Que penser d'un médecin qui vous la demande ? Fait-il partie des médecins "maltraitants", même "involontairement" ?

A mon avis, oui. Très clairement. Et sans équivoque. Imposer la nudité intégrale est une maltraitance dans tous les cas et, dans le cas d'une personne particulièrement vulnérable (une mineure, mais pas seulement), c'est une violence ; c'est donc (toujours) une faute professionnelle.

Beaucoup trop de médecins français sont encore incapables d'entendre cette vérité, pourtant bien comprise dans de nombreux pays : en Scandinavie et dans les pays anglo-saxons, en particulier.

Une professionnelle de santé qui continue à maltraiter alors même que la personne soignée le lui dit n'est pas juste maladroite, elle est volontairement maltraitante : la première règle du soin est "D'abord, ne pas nuire". Or, la seule personne qui peut dire si on nuit à la personne soignée, c'est elle-même. Elle est peut être hypersensible, mais ça ne disqualifie pas ce qu'elle ressent.

Et il appartient aux professionnelles de santé d'être guidées par ce que ressent la personne soignée, non l'inverse.

Martin Winckler (Dr Marc Zaffran)

Les mauvais prescripteurs et les médecins qui « expérimentent »

Martin Winckler — 2011-11-09T21:02:04Z

Résumé des épisodes précédents
Un médecin est une personne comme une autre mais certains médecins ont systématiquement une attitude maltraitante (volontairement ou non)

Tous les médecins ne sont pas maltraitants, loin de là. Mais ces médecins là trahissent l'idéal qu'ils sont censés incarner, ils font du mal non seulement aux patients, mais aux soignants authentiques, nombreux mais silencieux, qui font leur travail de leur mieux. Ils compromettent la bonne délivrance des soins par les professionnels respectables et dévoués.

Il est donc important de les identifier, afin que les patients sachent que leur comportement n'a rien de "naturel", ni même de "normal" dans le cadre professionnel. Dans tous les pays développés (et dans beaucoup de pays en développement) les médecins sont assujettis à des codes de conduite : lois et réglementations, codes de déontologie, repères éthiques.

Les médecins maltraitants ne respectent pas tout ou partie de ces codes.

En dehors des situations de stress, le fait qu'un médecin se comporte de manière désagréable, brutale, autoritaire, intrusive ou insultante n'est pas acceptable. Les gestes et attitudes maltraitants pratiqués systématiquement ne doivent pas être tolérés. Un même médecin peut cumuler plusieurs types d'attitude maltraitante. Si vous connaissez d'autres archétypes de médecins maltraitants, vos témoignages sont les bienvenus.
Lire les épisodes précédents :

– 1. La maltraitance est un abus de pouvoir
– 2. Médecin phobique, médecin en burn-out
– 3. Médecin distant, médecin égocentrique
– 4. Médecin terroriste
– 5. Médecin méprisant, médecin étouffant
– 6. Médecin manipulateur, médecin pervers
– 7. Médecins et manipulations morales

A quoi reconnaît-on un médecin ? Au fait qu'il est habilité à prescrire un traitement. Ce traitement peut être simple (un comprimé) ou complexe (une chimiothérapie anticancéreuse). C'est dans le domaine de la prescription que les médecins maltraitants sont potentiellement les plus dangereux.

Une fois encore (et il vaut mieux le répéter pour qu'il n'y ait pas d'ambiguïté), tous les médecins (ni même leur majorité) ne sont pas maltraitants. Beaucoup de praticiens font leur travail avec dévouement et souci des autres. Mais certains, trop nombreux, le font au contraire, très mal - et ils font du mal. Il s'agit, tout simplement, d'apprendre à distinguer les uns des autres, sans se voiler la face. Et comment le faire sinon en décrivant les pratiques inacceptables ?

LES MAUVAIS PRESCRIPTEURS

Ce sont des médecins qui prescrivent de manière inconsidérée, inadéquate et potentiellement dangereuse. Ils sont malheureusement nombreux, et ce pour une raison très simple : la pharmacologie (le comportement des molécules dans l'organisme humain) et la thérapeutique sont les matières les plus mal enseignées en faculté de médecine. Ce n'est pas la faute des pharmacologues qui sont, le plus souvent, des gens très sérieux. C'est surtout le fait des enseignants spécialistes, dont la rigueur pharmacologique laisse souvent à désirer, et qui transmettent à leurs étudiants leurs mauvaises habitudes plutôt que des comportements rationnels.

La pharmacologie est une science difficile, qui demande une grande rigueur intellectuelle, qui fait l'objet d'un enseignement assez tôt pendant les études de médecine - à un moment où les étudiants n'en voient pas encore l'intérêt - et qui devrait faire l'objet de rappels réguliers à mesure que les cours abordent des maladies précises et des situations particulières. Il n'en va pas ainsi partout, malheureusement.

En Grande-Bretagne, le British Medical Formulary qui sert de référence sur le médicament est produit par une commission qui regroupe les agences de santé britanniques, les rédacteurs du British Medical Journal (la revue médicale la plus respectée au monde), des experts indépendants - mais aucun membre de l'industrie.

La seule revue française indépendante consacrée au médicament, La revue Prescrire, qui existe depuis 1980, devrait, en toute bonne logique, être financée par le Ministère de la Santé et envoyée à tous les médecins de France. Il n'en est rien. De fait, l'immense majorité des publications médicales françaises sont financées par l'industrie, ce qui compromet leur indépendance. Et l'ouvrage de pharmacologie « de référence » des médecins français est le dictionnaire Vidal, publié (et distribué gratuitement) par les industriels du médicament.

Pour couronner le tout, les médecins français ont été longtemps imperméables au savoir produit en dehors de l'Hexagone. Ils ont en revanche toujours été très influencés par le discours mandarinal, et du fait de la structure pyramidale de l'enseignement médical, ce n'est pas près de s'arranger. C'est ainsi qu'on continue à refuser des DIU à des femmes sans enfants (alors que cette « règle » n'existe nulle part ailleurs dans le monde) et que la France est le seul pays où l'on interdit aux utilisatrices de DIU de prendre des anti-inflammatoires... pour des motifs qui ont été inventés (et jamais prouvés) par des mandarins français. Et s'il n'y avait que ça !

Beaucoup de (non, non, pas tous, mais beaucoup...) médecins français sont de mauvais prescripteurs pour une seconde raison : ils ne voient pas plus loin que le bout de leur nez. Il faut dire qu'on ne leur apprend pas à regarder plus loin. Leur myopie est générale et elle semble, pour certains praticiens, inaccessible à la discussion. Car elle est le plus souvent fondée non sur des apprentissages rationnels, mais sur des dogmes. J'ai cité les exemples du « pas de DIU aux femmes sans enfants » et du « pas d'anti-inflammatoires aux femmes portant un DIU » ; dans le seul domaine de la gynécologie et de la contraception, il y en a des douzaines d'autres, comme en témoignent nombre des « questions réponses » lisibles ailleurs sur ce même site.

L'aveuglement le plus grave réside dans le fait que, pour beaucoup de médecins français, les patients n'existent pas hors du moment où ils les ont devant eux. Je n'en veux pour preuve que l'anecdote suivante :

En 1977, j'étais étudiant hospitalier en psychiatrie. Je m'occupais d'une patiente hospitalisée pour un syndrome dépressif à la suite d'une suite de mauvaises nouvelles : on lui avait trouvé une tuberculose, on l'avait traitée par un médicament spécifique et comme on avait omis de lui demander si elle avait une contraception, on avait découvert qu'elle était enceinte après plusieurs semaines de traitement. Or, l'antituberculeux était tératogène (il provoquait des malformations). Elle avait donc dû subir une IVG. Quand elle sortit du service de psychiatrie, elle retourna voir le spécialiste de la tuberculose qui l'avait vue la première fois. Il lui prescrivit un autre médicament antituberculeux. Il ne lui demanda pas plus la seconde fois si elle prenait une contraception. Elle prenait la pilule. Il ne lui dit pas que l'antituberculeux qu'il lui prescrivait, la rifampicine, inhibe les effets de la pilule. Elle se retrouva enceinte une deuxième fois, par la faute de l'incurie des médecins. Cette incurie, et cette ignorance, à l'époque, me paraissaient insupportable. Pourquoi ? Parce que, bien que n'étant qu'étudiant en médecine, je connaissais l'interaction entre la rifampicine et les pilules contraceptives : elle nous était donnée en exemple par les pharmacologues. Aucun médecin n'aurait dû l'ignorer.

Vous allez me dire : « Bon, ça se passait en 1977. » Oui. Malheureusement, ce genre de malfaisance se poursuit. Tout au long de ma pratique au centre de planification du Mans, j'ai eu à croiser à de nombreuses reprises des patientes jeunes traitées pour épilepsie. Les médicaments anti-épileptiques sont eux aussi, NOTOIREMENT, incompatibles avec les contraceptions hormonales, sauf le DIU hormonal Mirena. Je ne compte pas les médecins (gynécologues, généralistes, neurologues) qui ont renouvelé sans sourciller la prescription de pilule sans tenir compte du traitement anti-épileptique, ou l'inverse... et les femmes qui sont arrivés, enceintes, au centre d'IVG. (Je ne compte pas non plus le nombre de gynécologues qui ont refusé des DIU, hormonaux ou au cuivre, à ces mêmes femmes, qui prenaient un traitement anti-épileptique de longue durée, en leur disant de se débrouiller avec des préservatifs...)

Aujourd'hui même, 23 octobre 2011, 34 ans après la malheureuse aventure de la patiente tuberculeuse, je reçois le message suivant :

« J'ai 39 ans. Je prends la pilule depuis plusieurs années. A la suite d'une infection, on m'a prescrit de la rifampicine. J'ai des saignements gynécologiques inhabituels. S'agit-il d'un problème gynécologique ? Dois-je m'inquiéter ? »

Je lui ai répondu immédiatement d'aller demander une autre contraception et d'utiliser des préservatifs d'ici à ce qu'on lui pose un DIU, car elle n'est plus protégée. Qu'un médecin français, aujourd'hui encore, prescrive un médicament notoirement connu pour son incompatibilité sans demander à la patiente si elle prend la pilule (ça fait pourtant partie des choses qu'on demande, PUISQUE LES INTERACTIONS SONT POSSIBLES !!!!), ça montre bien à quel point les choses ne changent pas.

Ce type de maltraitance larvée, difficile à identifier par les patients eux-mêmes, est encore fréquent, et il est entretenu par la mauvaise qualité de la formation en pharmacologie dans les facultés de médecine française.

Je pourrais aussi parler de la surconsommation des hypnotiques et des autres psychotropes, médicaments addictifs que les médecins français prescrivent, cela a été démontré, beaucoup plus que les autres médecins européens ; je pourrais parler des antibiotiques, utilisés en dépit du bon sens ; je pourrais parler de beaucoup de catégories de médicaments...

LES MEDECINS QUI « EXPERIMENTENT »

Lorsque les médecins sortent de faculté, leur impréparation aux bonnes pratiques de prescription les rend encore plus vulnérables aux pressions de l'industrie.

« Essayez-le, vous verrez ! »

Un médecin reçoit un visiteur médical qui lui vante un nouveau produit dont il ignorait l'existence. Il lui dit : « Essayez-le, vous verrez ». Le médecin le prescrit à la première occasion - autrement dit : au premier patient qui entre dans les catégories définies par la notice du médicament (et dans les recommandations « hors réglementation » qu'a sussurées le visiteur médical).
Cette attitude n'est pas une attitude acceptable. Pourquoi ? D'abord parce qu'elle bafoue l'indépendance intellectuelle et professionnelle que les médecins français revendiquent haut et fort. En effet, prescrire sur la suggestion d'un agent commercial, ça n'a rien de médicalement légitime. Et ça n'a rien d'éthique : le médecin est censé servir les intérêts du patient, pas ceux d'un fabricant et il a toutes les bonnes raisons scientifiques de ne pas croire le représentant du fabricant sur parole.

Il faut en effet savoir qu'un « nouveau » médicament, en France, est rarement nouveau. Dans leur immense majorité, les médicaments « nouveaux » sont ce qu'on appelle des « me-too » (moi aussi), des variantes de médicaments existants - lesquelles sont bien moins coûteuses à fabriquer que des médicaments vraiment novateurs. D'autre part, quand bien même ce « me-too » aurait-il un intérêt par rapport aux médicaments existants, il n'est pas raisonnable de la part du médecin de base (généraliste ou spécialiste de ville) de le prescrire juste parce que le représentant du fabricant l'a conseillé ! La prescription d'un médicament, ça obéit à des règles, à des directives, à des guides de bonne pratique, et non à l'incitation du fabricant.

Le médecin qui prescrit des médicaments « sous influence », « pour voir » (et bien sûr, en pensant que ça « sera mieux » pour ses patients) n'est pas seulement manipulé, il fait de l'expérimentation sauvage. Pourquoi ? Parce que c'est précisément en multipliant les prescriptions « pour voir » qu'on provoque des effets secondaires indésirables. Les exemples de catastrophes (si je cite le Distilbène, le Vioxx, le Médiator je n'aurai pas énuméré le dixième de celles-ci) provoquées par un médicament « à la mode » - car il s'agit bien de ça - sont suffisamment nombreux pour que la prudence soit toujours de mise.

En quoi le médecin qui prescrit « le dernier médicament en date » est-il « maltraitant » ?

Il y a trois raisons au moins :

1° il ne prescrit pas de manière professionnelle, ni en toute indépendance puisque ce qui l'incite à prescrire le médicament en question, c'est le fabricant et non l'état des connaissances (qu'il lui faudrait avoir révisée indépendamment de la visite du représentant pharmaceutique)

2° il omet de prévenir le patient qu'il n'a aucune expérience du médicament qu'il lui prescrit ; ce faisant, il enfreint ses obligations déontologiques (le patient a droit à une information complète et à un traitement de qualité)

3° - corollaire de ce qui précède - il fait courir au patient un risque impossible à anticiper ou à mesurer, en lui prescrivant un médicament encore mal connu, au lieu de choisir un traitement plus ancien, dont les effets secondaires sont connus et prévisibles (et qu'il peut annoncer au patient)

Les « pseudo-essais scientifiques »

Il fut un temps où certains spécialistes se voyaient confier par un laboratoire un « essai de phase IV » - autrement dit : la prescription d'un médicament nouveau, tout juste mis sur le marché, à des patients recrutés spécialement pour l'occasion, afin d'en étudier les effets secondaires. Les médecins recevaient une rémunération pour chaque dossier de patient complété (ils suivaient la prescription pendant quelques semaines ou quelques mois). Cela, bien sûr, incitait les médecins à prescrire ce nouveau produit. Ce qui n'était pas dit c'est que pour tout médecin, il est très difficile de changer ses habitudes. Une fois que le praticien a pris celle de prescrire un médicament, s'il n'en a pas de retours négatifs de la part des patients, et s'il est convaincu de son intérêt, il continue à le prescrire - et il a tendance à étendre sa prescription à des patients qui n'étaient pas originellement inclus dans l' « essai ».

De même, il est difficile de changer le traitement d'un patient qui tolère bien celui qu'il prend depuis longtemps. Il est plus facile de prescrire un nouveau médicament en guise de premier traitement. L'apparition d'un médicament nouveau a donc pour conséquence que les médecins vont chercher de nouveaux patients à qui les prescrire. C'est particulièrement vrai pour les médicaments censés avoir un effet « préventif ». Citons en particulier les anti-hypertenseurs (contre l'hypertension artérielle), les statines et autres hypocholestérolémiants (pour faire baisser le cholestérol), les médicaments destinés à prévenir l'ostéoporose chez les femmes ménopausées, les anti-inflammatoires (contre les rhumatismes).

Si les antihypertenseurs ont démontré leur utilité, il n'en va pas de même pour les autres catégories de médicaments citées plus haut. Dans le cas du cholestérol, l'effet « préventif » des produits aujourd'hui prescrits à des millions de patients est hautement douteux.
On comprend donc que sous prétexte de « faire tester » un médicament par un médecin sur ses patients, l'industriel n'a pas d'autre objectif que celui d'étendre son marché.

Evidemment, à première vue, il ne s'agit pas d'une maltraitance volontaire de la part du médecin. Mais dans la mesure où celui-ci sert de relais à un tiers en prescrivant un médicament d'intérêt douteux à ses patients, il s'agit bien d'un abus de pouvoir et de confiance. Dans ce type de situation, le médecin est, ni plus ni moins, assimilable à un « dealer ». Le fait qu'il ne s'en rende pas compte n'en est que plus grave.

Les expérimentations sauvages

En principe, dans les pays développés comme la France, les expérimentations de médicaments sur l'être humain sont strictement réglementées. On ne peut faire entrer un patient dans ce qu'on appelle un « essai clinique » qu'après avoir pris de très nombreuses précautions. Il faut en principe faire agréer le protocole expérimental par une commission spéciale. Il faut aussi avoir décrit très précisément aux patients les conditions de l'expérimentation - et, en particulier, s'il s'agit d'un essai « randomisé en double aveugle » - ce qui signifie que le patient peut être affecté, par tirage au sort, à un groupe qui ne reçoit pas le médicament testé, mais un placebo, ou un médicament de référence auquel on le compare.

Autrement dit : quand on soumet un patient à un traitement expérimental, il faut non seulement qu'il le sache, mais qu'il ait consenti librement (après avoir été complètement informé) à cette expérimentation. Et son consentement reste total : il peut décider de quitter l'expérimentation à tout moment - autrement dit : cesser de prendre le médicament qu'on lui administre dans ce cadre.

Cela étant, il n'est pas rare en France que des patients fassent l'objet d'une expérimentation sans en avoir été avertis.

Deux exemples :

1° une femme de soixante-dix ans souffre d'une maladie sérieuse, annonciatrice d'une leucémie. Un cancérologue, appelé à son chevet, demande à parler au fils de cette femme, lui-même médecin. Il lui explique qu'il y a deux options : dans un premier centre, réputé mais peu interventionniste, on va traiter la patiente de manière non agressive, en la laissant le plus tranquille possible ; dans un second centre (auquel le cancérologue est associé) on la soumettra
(les mots soulignés sont ceux qu'il a utilisés) à un protocole agressif, encore expérimental, mais très prometteur. « Seulement, ajoute-t-il, à son âge, ça passe ou ça casse. » Le fils médecin répond : « Eh bien allons lui demander son avis. » Le cancérologue réplique : « Non, si je lui demande, elle va me dire de la laisser tranquille. » Autrement dit : « Vous, qui êtes son fils, allez la convaincre. »

Le fait que le fils ait été médecin ne change pas grand-chose à l'histoire, sinon que le spécialiste pensait que ce fils-là se rangerait à son avis. Par confraternité, sans doute. Mais il s'agissait, ni plus ni moins, de convaincre une patiente d'un âge déjà respectable de se soumettre (littéralement) à un protocole expérimental sans aucune garantie d'améliorer son état, et avec un risque élevé de mortalité. Autrement dit : de devenir un cobaye.

Ce premier exemple remonte à une quinzaine d'années, mais des incidents survenus il y a deux ou trois ans me donnent à penser que le cancérologue en question sévit toujours. Manifestement, personne n'est allé lui dire explicitement que son attitude n'est pas conforme à l'éthique et ni favorable au bien-être des patients.

2° un homme d'une quarantaine d'années souffre de troubles du comportement importants qui s'accompagnent d'une paranoïa intense. Il souffre évidemment beaucoup. Son médecin lui propose de le faire hospitaliser pour qu'il se « repose ». Lorsqu'il arrive dans la clinique, on lui installe (sans l'avoir prévenu) en perfusion un médicament dans une poche numérotée, ne portant aucun nom. Il demande de quoi il s'agit. On lui explique qu'il vient d'être inclus dans l'essai d'un traitement des troubles dont il souffre, mais qu'on ne sait pas s'il est dans le groupe qui reçoit le traitement actif, ou dans celui qui reçoit le placebo. Le tout sans l'avoir consulté, bien sûr.

Ce second incident se déroulait il y a six ou sept ans (milieu des années 2000).

J'aimerais pouvoir être sûr que ce genre d'expérimentation n'a plus jamais lieu, nulle part en France.

Et, à vrai dire, j'aimerais que les lecteurs ou lectrices de cet article qui ont été les témoins ou les participants d'expérimentations médicales volontairement et dans le cadre de la loi ou, au contraire, hors de tout respect de leur personne, à m'écrire pour m'en faire part. A la fin de ce cycle d'article, je publierai toutes les contributions qui m'auront été envoyées.

Les médecins qui nient les effets secondaires des médicaments

TOUT médicament est susceptible d'avoir des effets indésirable. S'il n'en a pas, c'est qu'il n'est pas pharmacologiquement actif. Mais qu'est-ce qui n'est pas pharmacologiquement actif ? L'eau, si on en boit trop, le sucre, le sel on des effets sur l'organisme. Donc TOUTE SUBSTANCE INGEREE en a, potentiellement. C'est une question de quantité, mais aussi de susceptibilité personnelle.

Deux exemples concernant la contraception (mais qui peuvent se retrouver dans toutes les classes de médicaments)

– la perte de la libido sous contraception hormonale (pilules, implant, DIU hormonal, patch ou anneau vaginal) ; cette baisse de libido est décrite par un certain nombre de femmes ; elle ne touche pas toutes les femmes qui prennent une contraception, mais elle est logique, car elle s'observe aussi chez certaines femmes enceintes. Or, la contraception reproduit l'état hormonal d'une grossesse... Lorsqu'une femme dit « Je n'ai plus de libido depuis que je prends cette pilule (ou que je porte un implant ou un DIU hormonal) », lui répondre « C'est dans la tête » est inacceptable. Cette baisse de la libido n'est pas un effet psychosomatique (pas plus que pendant la grossesse ou pendant une maladie, par exemple) et même si la baisse de libido était « psychologique », elle devrait inciter les médecins à changer la contraception.

– un effet plus grave, rare, mais réel sous médicament contenant une molécule ayant des effets hormonaux marqués, par exemple la drospirénone, un anti-androgène également diurétique, qui constitue l'un des composants de pilules type Jasmine ou Jasminelle (ou Yasmin). Elle peut, chez certaines utilisatrices, entraîner un amaigrissement, une fatigue liée à une perte de potassium et des troubles hormonaux (hyperaldostéronisme). Ces effets sont rares, mais décrits, et doivent absolument être pris au sérieux chez les femmes qui présentent des troubles pendant la prise de Jasmine/Yasmin.

Dans tous les cas où un patient incrimine un traitement comme étant responsable de symptômes nouveaux ou gênants, un médecin doit envisager les choses au moins de la manière suivante :
– quand les symptômes ont-ils commencé par rapport au début de prise du médicament (plus les deux événements sont proches, plus la responsabilité est probable, mais il arrive que des symptômes n'apparaissent qu'après plusieurs semaines ou mois de traitement)
– est-ce que les effets connus de la molécule sont compatibles avec les symptômes
– y a-t-il une autre raison pouvant expliquer les symptômes ?

Si le traitement n'est pas indispensable (s'il peut être remplacé ou arrêté temporairement) et s'il existe un doute, il est toujours légitime de l'interrompre pour voir si les symptômes disparaissent.

Toute autre attitude - celle qui consiste, en particulier, à réfuter la responsabilité du médicament sans avoir examiné très soigneusement son profil pharmacologique - est professionnellement indéfendable.

On en concluera assez simplement, encore une fois, que le meilleur moyen d'être un médecin maltraitant, c'est de ne pas écouter ce que les patients ont à dire...

Martin Winckler (Dr Marc Zaffran)
(martinwinckler/at/gmail.com)