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Comment les femmes accoucheront-elles demain ?
Les graves lacunes du "plan périnatalité", par Salomé Viviana (juriste)
Article du 1er décembre 2004
Salomé Viviana, qui contribue régulièrement à ce site (Lire en particulier C’est moi qui accouche), a analysé en détail le "plan périnatalité", publié au début du mois, et qui est censé réduire non seulement la mortalité infantile, mais aussi la mortalité maternelle. Son remarquable travail de synthèse et d’analyse a été ignoré par tous les organes de presse à qui elle l’a envoyé. En voici un extrait, accompagné du texte intégral, téléchargeable à volonté au format PDF en cliquant sur l’icône en bas de page.
Martin Winckler
Une grosse lacune du plan : l’absence de réflexion sur les pratiques de routine dans les maternités
Actuellement, il est quasiment impossible pour les patientes de se procurer les statistiques des maternités relatives à certaines pratiques telles que les taux de déclenchement des accouchements, d’analgésies péridurales, d’épisiotomies, d’extractions instrumentales ou de césariennes, alors que ces données peuvent orienter le choix de la femme enceinte vers une structure plutôt qu’une autre. Le plan périnatalité prévoit que ces informations seront dorénavant délivrées aux parents dans un document rédigé à leur intention. La publication de ces données pourrait inciter les maternités à un usage plus modéré de ces interventions, souvent trop nombreuses et systématiques, ainsi qu’en augmentation constante.
Les données agrégées montrent en effet que le taux de césariennes est passé de 14% en 1991 à 18% 10 ans plus tard, que le début du travail a été déclenché pour 20,3% des femmes et que le taux d’épisiotomies est de 71,3% pour les primipares en 1998 en France contre 13% en Grande-Bretagne en 2002, pays qui présente des taux de mortalité maternelle et périnatale nettement inférieurs à ceux de la France (ministère de la santé, 2004).
Or, nombre de ces pratiques ne sont justifiées que par des contraintes organisationnelles liées au manque de personnel (déclenchements), un souci de couverture légale (monitoring en continu), ou encore par des habitudes culturelles (position quasi-imposée du décubitus dorsal pour accoucher). On constate aussi de nombreux recours à des gestes invasifs touchant à l’intimité de la patiente et vecteurs de stress (lavement, rasage pubien, toucher vaginal, révision utérine..), ainsi que des actes faits à l’insu des patientes, telles que le décollement des membranes pratiqué au cours de la visite du 9ème mois, qui est en réalité une tentative de déclencher l’accouchement.
Dans ses recommandations au sujet de l’accouchement (OMS, 1985), l’organisation mondiale de la santé relève que " les pays dont les taux de mortalité périnatale sont parmi les plus faibles du monde ont des taux de césariennes inférieurs à 10%. Il n’y a manifestement aucune raison pour que dans telle ou telle région géographique, plus de 10 à 15% des accouchements pratiqués soient des césariennes ". Elle indique également qu’" il n’est pas prouvé que le monitorage fœtal de routine pendant l’accouchement ait un effet positif sur l’issue de la grossesse. On ne devrait avoir recours au monitorage électronique du fœtus que dans des cas médicaux soigneusement sélectionnés (lorsqu’il y a un risque élevé de mortalité périnatale) et lorsque le travail est provoqué ". L’OMS souligne que " les femmes enceintes ne devraient pas être couchées sur le dos pendant le travail ou l’accouchement. Il faudrait les encourager à déambuler pendant le travail et leur permettre de choisir librement la position qu’elles adopteront pour la délivrance ". " Le recours systématique à l’épisiotomie ne se justifie pas. D’autres méthodes de protection du périnée devraient être étudiées et le cas échant adoptées. L’accouchement ne devrait pas être provoqué par commodité et il ne faudrait procéder au déclenchement artificiel du travail qu’en présence d’indications médicales précises. Aucune région géographique ne devrait enregistrer des taux de déclenchement artificiel du travail supérieur à 10% (...) La rupture artificielle des membranes n’est pas indispensable avant un stade avancé du travail. Aucune donnée scientifique ne justifie la rupture systématique des membranes par des moyens artificiels à un stade précoce de l’accouchement ".
Ces recommandations, qui ont certes près de 20 ans, sont toujours d’actualité. De nombreux établissements français de santé sont loin de les appliquer, alors que des pays européens dont les pratiques sont davantage respectueuses des recommandations de l’OMS ont des résultats meilleurs que la France en terme de mortalité périnatale et maternelle. Il est regrettable que le plan périnatalité 2005-2007, qui ambitionne de réduire les mortalités périnatale et maternelle, se contente, en ce qui concerne les pratiques des établissements de santé, de fournir les statistiques aux parents, au lieu de prévoir enfin la mise en œuvre des recommandations de l’OMS, qui serait à même de lui permettre d’atteindre l’objectif qu’il s’est fixé.
(C) Salomé Viviana, 2004
Pour télécharger l’intégralité de l’analyse rédigée par Salomé Viviana, cliquez sur l’icône en bas de page (fichier PDF de 175Ko).
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