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Juste après dresseuse d’ours - par Jaddo

Le blogue de Martin Winckler (Dr Marc Zaffran) - PasseportSanté.net

pla.ce.bo

Pour ceux qui s’intéressent au sujet, voici un excellent site consacré au placebo.


Le médecin et le patient nouveau - Entretien avec MZ pour Passeportsanté.net

Entretien donné à Passeportsanté.net (site québecois de santé) en 2008 autour des relations soignant-soigné.


Les médecins, les patients, et tout ce qui s’ensuit... >


Complices des inégalités - Comment la profession médicale contribue aux iniquités du système de santé français
par Marc Zaffran/Martin Winckler
Article du 25 février 2010

Dans un monde idéal, un système de santé national répond à plusieurs caractéristiques que l’on pourrait résumer de la manière suivante :

- il évalue en permanence les besoins sanitaires de la population et adapte ses services et ses équipements à ces besoins, dans un souci de bonne gestion des ressources, mais hors de tout objectif de rentabilité : le maintien de la population en santé ou dans une bonne qualité de vie ne peut pas être, en soi, rentable ;
- il forme des professionnels de santé scientifiquement compétents qui oeuvrent collectivement à la délivrance des soins ;
- il assure l’information sanitaire et l’éducation du public de manière à ce que celui-ci recoure aux services de soins à bon escient ;

Dans le monde réel, le système de santé d’un pays doit composer avec les ressources dont il dispose et en particulier avec les éléments dominants des professions de santé. Dans tous les pays développés ou en développement, c’est le corps médical qui domine, idéologiquement ou économiquement ces professions. Cette présentation vise à montrer qu’en France, le corps médical est non seulement un obstacle objectif à la bonne gestion de soins, mais qu’en outre, il contribue depuis toujours à la surmédicalisation de la société.

Je développerai successivement trois caractéristiques de la profession médicale française :
la formation des médecins,
la place qu’occupent les médecins dans le système de santé et l’influence des industriels sur le corps médical,
en montrant qu’elles sont liés intimement et concourent toutes trois à la surmédicalisation de la société française et aux inégalités du système de soin national.

(Communication présentée au colloque "Questions de santé" du CREUM (Université de Montréal), le 19 février 2010.)


Une formation élitiste, archaïque, et qui ne tient pas compte des besoins de la population

L’accès en médecine est limité depuis le début des années 70 par un numérus clausus fondé sur des critères économiques à courte vue : « Plus le nombre de médecins augmente, plus les dépenses augmentent ». Depuis 40 ans, les politiques ne se sont pas intéressés aux causes de cette équation,
alors que celles-ci sont cruciales pour la politique de santé. En réalité, plus les médecins sont spécialisés, moins ils sont formés aux soins primaires et à la santé publique, plus ils coûtent cher. Un pays comme la France a besoin surtout de médecins de famille et de chirurgiens généraux, pas de pédiatres, de rhumatologues, de gynécologues, de dermatologues ou de phlébologues de ville. L’essentiel des prestations fournies par ce type de spécialistes pourraient être assurés par des médecins de famille compétents et bien répartis, qui éviteraient la multiplication des recours aux examens paracliniques (biologie, radiologie) et les hospitalisations inutiles. Or, dans les faits, les facultés de médecine française forment moitié trop de spécialistes et moitié moins de généralistes qu’elle ne devraient. Cet état de fait est lié à deux grands facteurs
- d’une part, le recrutement de fait de futurs médecins appartenant aux classes les plus favorisées, par le biais d’un concours dont le principal mode de sélection est l’argent ;
- d’autre part, une survalorisation de la médecine spécialisée, aux dépens de la médecine de famille et de premier recours, qui se traduit chaque année, lors du choix national des postes de résidents, par une désaffection nette pour les postes de médecine de famille.

Une fois cette sélection effectuée, la formation des médecins se caractérise par une fragmentation systématique de l’apprentissage médical : les étudiants passent en stage dans des services de spécialités médicales qui ne communiquent pas entre eux, ou très peu, et dont le fonctionnement est extrêmement hiérarchisé. Comme le montre très bien « L’école de médecine », le documentaire de 10 fois 25 minutes tourné par Marie Agostini et dont j’ai été le conseiller technique, jusqu’au résidanat, les étudiants hospitaliers sont pris entre les infirmières (qui assurent l’essentiel des soins) et les médecins actifs ; abandonnés à eux-mêmes pour apprendre les gestes élémentaires de leur métier, ils doivent affronter des médecins hautains et méprisants n’ayant ni le désir ni, souvent, aucune qualité pour dispenser l’enseignement de leur spécialité.

L’attitude des enseignants hospitaliers universitaires est le plus souvent fondée sur le mépris, l’humiliation et l’intimidation. De plus, le mode d’enseignement « au lit du malade » est encore exercé sous la forme de la « visite collégiale » au cours de laquelle un chef de service entouré d’une douzaine de personnes fait annonner, devant le premier intéressé, le dossier médical du patient à un étudiant, ou fait examiner ce patient successivement par plusieurs étudiants, sans aucun respect pour la pudeur ou l’intimité du patient en question - à qui, bien entendu, on ne demande pas son avis. Il en va de même pour les consultations qui sont encore « publiques », c’est à dire qu’elles soumettent des patients à des interrogatoires et des examens cliniques devant un nombre variable de personnes. On conçoit qu’il soit très difficile d’enseigner des comportements éthiques dans ces conditions.

Lorsqu’ils présentent l’ENC (examen national classant) en cours de sixième année, les étudiants en médecine sont confrontés à une situation absurde : les résultats de l’examen ne viennent pas valider leurs compétences et leur aptitude à soigner (pendant six ans, ils n’ont pas soigné, ils n’ont fait que servir de petites mains, de coursiers, d’aides opératoires ou de souffre-douleur aux médecins en exercice) mais leur aptitude à ingurgiter des connaissances livresques souvent dépassées et inégalement enseignées par les quarante-deux facultés du territoire national. Le résultat du concours étant classant, ils choisissent, par ordre de résultats aux tests, les services dans lesquels ils seront résidents.

Ils les choisissent en fonction de critères personnels sans aucune incitation ou facilitation destinée à remplir les besoins de la population. Il n’est ainsi pas rare qu’ils décident de perdre une année et de repasser l’examen l’année suivante, pour pratiquer la spécialité de leur choix et éviter de se retrouver dans une ville de France très éloignée de leur lieu d’origine (au bout de 6 ou 7 années d’études, ils ont souvent un conjoint et/ou des enfants). Ce retard dans leur formation est coûteux, pour la société (qui manque de médecins dans des spécialités cruciales), comme pour eux.

Conscient de ces choix « par défaut », et signe du mépris et de l’auto-dévalorisation dans lesquelles se trouve actuellement la médecine générale, le département de M.G. Paris Descartes, sur sa page d’accueil, publie ces phrases à l’intention des nouveaux internes : "Vous avez été affecté(e) dans l’une des sept UFR de médecine, seon votre choix lorsque votre rang de classement aux ECN le permettait. Certain(e)s parmi vous sont déçu(e)s de leur affectation, nous en sommes désolés."

Autrement dit : « Nous regrettons que vous ne soyez pas contents d’être parmi nous. » Quel professionnel fier de sa spécialité accueille ses apprentis de manière aussi négative ?

Enfin, la formation initiale des médecins français pêche par de profondes lacunes scientifiques. L’enseignement, le plus souvent encore délivré sous forme magistrale, est en effet mal assuré par des praticiens hospitalier plus préoccupés par leur carrière que par le contenu des cours. La nature des enseignements délivrés n’est pas du tout en adéquation avec la réalité de la population. À titre d’exemple, la gynécologie courante, le contrôle des naissances, la prise en charge des plaintes et/ou problèmes sexuels, la pédiatrie élémentaire, le traitement de la douleur aiguë ou chronique, la prise en charge médicale des personnes âgées, qui sont monnaie courante en pratique médicale de premier recours, sont notoirement absents de l’enseignement. Les médecins de famille, d’ailleurs, participent peu ou pas du tout à l’enseignement. Question à 1000 euros : combien de chaires de médecine générale y a-t-il en France ? Réponse : nul ne le sait, mais probablement pas beaucoup. Si vous tapez les mots « chaire de médecine générale » dans Google, vous aurez du mal à en trouver une dans les liens qui sortent... (En revanche, il semble y en avoir en Belgique et en Suisse, elles apparaissent dès la première page de liens...)

Au 1er janvier 2009, l’INSEE (Institut national de la statistique) indiquait qu’il y avait 101 000 généralistes en France et 107 000 spécialistes.

Par ses lacunes scientifiques, sa hiérarchisation et son élitisme, et alors que les pouvoirs publics affichent apparemment une volonté d’ancrer le système de soin autour du médecin de famille, la formation des médecins a pour principal résultat de former de maintenir la médecine générale dans un état de carence et d’aiguiller les étudiants vers des formations spécialisées, une petite partie seulement des praticiens formés ayant pour perspective de travailler à l’hôpital, tandis que la majeure partie de ces spécialistes iront s’installer en ville et, de fait, auront pour clientèle les citoyens économiquement les plus favorisés.

Ainsi, deux régions en France, la région île-de-France (ou région parisienne) et la région PACA (Provence-Alpes-Côte-d’Azur) sont pléthoriques en médecins, tandis que d’autres telles la Bretagne, le Massif Central et le Nord souffrent d’une carence dramatique en praticiens de toutes les compétences.

Les médecins, microcosme pyramidal de la société française

Créées en 1957, les facultés de médecine et les hôpitaux universitaires avaient pour but avoué d’attirer les médecins privés dans le service public. De ce fait, le système hospitalo-universitaire français a toujours accordé de nombreux privilèges à ses praticiens. Citons en deux : un grand nombre de praticiens salariés du service public ont, statutairement, le droit de proposer des consultations privées au cours desquelles ils reçoivent des patients qu’ils font payer des honoraires supérieurs aux consultations publiques. Il est de coutume d’ailleurs que les médecins du public exercent aussi dans le privé. De fait, la médecine est exercée à titre privé par la majorité des médecins. De ce fait, les abus sont nombreux : les tarifs des médecins, en principe identiques pour tous les patients, ne le sont pas, et varient en fonction de la taille de la ville ou de la région ce qui crée des inégalités patentes entre les patients.

Objectivement, les médecins français participent donc aux inégalités en matière de santé en France.

Tout aussi clairement, il existe une rivalité entre hôpitaux public et cliniques privées car les secondes bénéficient des mêmes droits que les premiers, tout en pratiquant couramment des tarifs supérieurs. La notion de « service public de santé » est donc contredite par la compétition au niveau des prestations proposées - qu’elles résident dans les conditions hôtelières ou dans les plateaux techniques.

Les revenus de la profession médicale sont très inégaux, très bas parmi les médecins de famille, dont les honoraires sont identiques quel que soit le temps passé avec un patient, et très élevés parmi les spécialistes, dont les honoraires sont tarifés en fonction des gestes techniques qu’ils pratiquent, eux-mêmes liés au type d’appareillages qu’ils manipulent. Ainsi les médecins dont le revenu est le plus élevé sont les radiologues. Comme ceux-ci sont médecins, ils n’ont pas besoin d’une prescription d’un confrère pour décider quels clichés ou quelles explorations faire devant un patient donné. S’il vient envoyé par son généraliste pour un cliché simple devant une douleur de l’abdomen, les radiologues peuvent sans rien demander à personne effectuer des explorations complémentaires et les facturer à l’assurance-maladie. Il n’existe aucune instance de contrôle des gestes techniques effectués par les médecins, aucun examen de mise à niveau périodique de leurs compétences techniques ou de leurs connaissances scientifiques. La formation permanente est en principe obligatoire mais aucune instance ne la contrôle.

Livrée à une profession médicale jouissant d’une liberté d’action absolue, le système de soin français, qui est en principe collectiviste et égalitaire (les salariés cotisent à l’assurance-maladie proportionnellement à leurs revenus ; l’assurance-maladie prend en charge les soins de manière identique pour tous) est, de fait, inégalitaire et extrêmement coûteux. Mais, n’ayant pas à avancer la plus grande partie des frais (les médecins se les font verser par l’assurance-maladie), les patients opposent donc très peu de résistance aux demandes d’honoraires complémentaires (et en principe illégaux) ou à la pratique d’examens dont l’utilité est douteuse.

Opposés à toute réglementation des installations, les médecins participent, de fait, à la disparité de répartition géographique des professionnels. Or, la haute concentration de médecins dans une région y attire également les installations de structures de soins, celle des autres professionnels de santé, et accentue donc la médicalisation de certaines régions aux dépens d’autres. Dans ces conditions, il est impossible de pratiquer une politique de santé répondant aux besoin de la population et il est bien évident que la délivrance des soins devient soumise à la dynamique de l’offre et de la demande, les professionnels ayant tendance à offrir plutôt des gestes techniques (efficaces ou non), faciles à tarifer à l’unité plutôt que des soins de qualité adaptés à la situation de chacun, mais dont la rémunération est beaucoup plus difficile à quantifier.

Le va-et-vient permanent des médecins entre pratique libérale et exercice salarié (y compris à l’intérieur du service public), l’absence de contrôle de l’exercice médical et l’opposition de la profession à toute régulation de l’installation facilitent, chacun à sa mesure, à la surmédicalisation d’une partie de la population française et à la sous-médicalisation d’une autre. Les populations des régions sous-médicalisées réagissent alors le plus souvent en exigeant des autorités régionales le même type de prestation ou de plateaux techniques que les zones surmédicalisées. Ce qui, au lieu d’inciter à une politique de gestion des ressources plus saine, conduit à la surenchère, elle aussi coûteuse et inadaptée.

Une profession contrôlée et manipulée par les industriels de la santé

La France est la championne du monde pour la consommation de certains médicaments, en particulier les psychotropes (tranquillisants, antidépresseurs, neuroleptiques). De nombreux travaux ont montré que cette surconsommation ne résultait pas d’une incidence plus élevée des troubles psychiatriques dans la population française, mais d’une prescription beaucoup plus élevée que dans d’autres pays. La raison est simple : la formation initiale des médecins est notoirement insuffisante en matière de soins non médicamenteux. Psychothérapie de soutien et communication avec le patient sont quasiment inexistantes dans la formation des médecins français. La pharmacologie est également un parent pauvre, et la comparaison des traitements selon des critères d’Evidence Based Medicine est rarement effectuée par les enseignants.

De fait la principale source d’information du corps médical français est... l’industrie pharmaceutique, aussi bien à l’intérieur de l’hôpital qu’en ville. Près de 99% de la presse médicale est financée par l’industrie, et dans un grand nombre de services hospitaliers, parmi les plus prestigieux, les médecins les plus haut placés sont régulièrement sollicités par l’industrie pour des conférences dont l’intérêt scientifique est douteux en raison de leur financement par des industriels. Les séances de formation permanente sont elles aussi majoritairement financées par l’industrie. Seules les séances de formation des médecins généralistes sont financées par les pouvoirs publics, et il n’existe aucune régulation sur l’activité de marketing des industriels, en particulier sur la visite médicale, méthode la plus ancienne (et la plus efficace) d’influence sur les praticiens.

Or, d’après la Revue Prescrire, seule revue française indépendante consacrée au médicament et à la prescription : « environ 25 % à 30 % des indications thérapeutiques annoncées par les visiteurs différaient des indications officielles, 15 % des posologies s’écartaient des recommandations officielles, et les risques liés au médicament étaient exposés dans moins de 30 % des cas pour les contre-indications, les effets indésirables et les précautions d’emploi. »

Malgré cela, la visite médicale reste un poste budgétaire important de l’industrie puisqu’en 2008, celle-ci recensait 20 000 visiteurs médicaux pour 200 000 médecins, soit un émissaire de l’industrie pour dix praticiens, le taux le plus élevé au monde. On doute que ce réseau reste en place s’il n’était pas économiquement profitable.

De fait, les médecins français ne sont pas formés à la critique de l’information qui leur est délivrée. Ils ne sont même pas formés correctement au choix rationnel des traitements et à l’information des patients. À titre d’exemple : alors que toutes les méthodes de contraception sont en principe disponibles en France, le nombre d’interruptions de grossesse n’a pas baissé en vingt ans, il est toujours de 200 000 par an. Plusieurs enquêtes ont montré que la principale cause de grossesse non désirée est l’inadéquation de la prescription contraceptive à la situation de la femme. Autrement dit : les praticiens ne remplissent pas leur fontion d’informateur et de prescripteur alors même que les méthodes existent. La prescription de contraceptifs reste majoritairement centrée sur la pilule quotidienne alors que des méthoes moins coûteuses et plus efficaces comme l’implant sous-cutané et les dispositifs intra-utérins ne sont pas prescrits.

Tout ceci concourt au fait que beaucoup de médecins français sont, objectivement, les exécutants aveugles de l’industrie pharmaceutique auprès de leurs patients.

Les changements ne viendront pas de la profession

Modifier une situation sanitaire comme celle de la France apparaît comme une mission impossible. Le système de santé est, de fait, organisé autour d’un service public dont les moyens ne font que baisser, en raison des compressions de budget constantes opérées par les autorités, et des praticiens ou des centres privés qui tirent un bénéfice direct de la prise en charge universelle en facturant des soins sans contrôle. Objectivement, la majorité des médecins n’a pas intérêt à ce que leurs prescriptions soient contrôlées : ainsi, les cardiologues et les radiologues ont des revenus respectivement deux fois et trois fois plus élevés que ceux des médecins de famille. La seule manière d’infléchir sur la surconsommation médicale en France consisterait à modifier radicalement d’une part le recrutement des médecins en favorisant ceux qui choisissent de devenir médecin de famille, d’autre part à leur donner une formation de qualité qui les rende aptes à résister à la désinformation industrielle et à armer le public contre elle, enfin à instaurer un contrôle strict des prestations délivrées par les membres de la profession médicale les plus coûteux pour la communauté.

Or, la profession médicale est, depuis toujours, organisée comme une caste certes hétérogène mais dont les membres les plus influents exercent une influence importante sur la classe politique. De fait la professon médicale est l’une des plus représentée à l’Assemblée Nationale.
Début 2009, les débats autour de la loi sur l’hôpital (qui, de fait, démantèle le service public pour déplacer les dépenses vers le secteur privé) n’étaient suivis (et la loi n’a été votée), dans l’hémicycle, que par une trentaine de députés (l’absentéisme des députés français est l’un des plus élevés au monde).

Tous, ou presque, étaient médecins.

Marc Zaffran/Martin Winckler

PS : A la suite de cette communication, une praticienne spécialiste québecoise, qui rentrait de deux années passées dans un grand hôpital parisien a demandé la parole. Devant l’assistance médusée, elle a confirmé mot pour mot, (parfois en donnant des exemples encore plus révoltants) avoir observé parmi les chefs de service et les praticiens hospitaliers les plus haut placés les comportements d’élitisme et les attitudes archaïques que ma communication venait de décrire. En précisant que dans les hôpitaux universitaires français, où l’on est censé former des soignants venus de tous les pays du monde, des médecins d’une grande compétence sont traités par le plus profond mépris, exploités et sous-payés, parce qu’ils sont étrangers.

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