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Allaitement et pilule du lendemain (Contraception : Questions/Réponses 91)
Article du 27 novembre 2006

Les sujets abordés cette semaine :
- Allaitement et pilule du lendemain
- Décaler les règles sous Méliane
- Pilule en continu et examen gynécologique en stage de gynéco obstétrique
- Quand reprendre la pilule quand on a un cycle irrégulier ?
- Hypothyroïdie, cardiopathie et contraception
- Retrait du DIU en cas de grossesse
- Remboursement de l’implant contraceptif


- Allaitement et pilule du lendemain

Bonjour, est-il possible de prendre la pilule du lendemain (cause : oubli de pilule Microval) tout en allaitant ?
M.

Oui, c’est possible mais il n’est pas certain que ce soit nécessaire. Je m’explique : si vous n’avez pas eu de règles depuis que vous avez accouché, si votre bébé est âgé de moins de 6 mois et si vous ne donnez que le sein, vous êtes très bien protégée. La prise du Microval complète cette protection, mais l’oubli d’un comprimé n’a rien de dramatique.

En revanche, si vous avez déjà eu des règles depuis que vous allaitez et si votre bébé a plus de 6 mois et/ou prend autre chose que le sein, il est plus prudent de prendre la pilule du lendemain.

Cela dit, vous devriez demander une autre contraception (DIU ou implant). Comme ça, vous n’aurez plus de souci à vous faire et vous pourrez allaiter votre bébé aussi longtemps que vous voulez sans souci.



- Décaler les règles sous Méliane

Je désire partir en voyage à la fin de l’année à Maurice. Evidement ça tombe pendant la période où j’ai mes règles. Pour ne pas les avoir si j’ai bien compris il me suffit de ne pas arrêter ma pilule. Y a t-il quand même des précautions contraceptives à prendre en plus ? J’utilise Méliane. A l’origine elle m’a été prescrite par mon dermatologue dans un traitement hormonal de l’acné. Avant je prenais Diane. En faisant ça je ne risque pas de dérégler mon cycle ?
M.

Si vous prenez Méliane, c’est une pilule à 28 comprimés dont les 4 derniers sont blancs : ce sont des placebos. Les prendre équivaut à "arrêter" la pilule pendant 4 jours, et en général les utilisatrices de Méliane ont des saignements à la fin de ces 4 comprimés et au début de la plaquette suivante. Pour ne pas avoir de saignements, il suffit en principe d’enchaîner deux plaquettes SANS PRENDRE LES COMPRIMES BLANCS.



- Pilule en continu et examen gynécologique en stage de gynéco obstétrique

Concernant la prise d’une pilule oestroprogestative en continu, vous dites qu’il n’y a pas de danger à ne pas avoir ses règles et de prendre la pilule en continu. Mais je me demandais - et je n’ai pas trouvé de réponse en lisant vos articles à ce sujet - si prendre une pilule oestroprogestative (mono, bi ou triphasique, y a t il une différence ?) ne cause pas une + grande imprégnation oestrogénique à long terme ? Sachant les risques d’une imprégnation oestrogénique prolongée (comme puberté précoce, ménopause tardive...), j’aimerais bien savoir si des études se sont intéressées à cela. Car la pilule en continu ne passionne pas les médecins on dirait !!!

Quand je dis à mes médecins que je la prends en continu, ils me regardent vraiment... bizarrement comme si j’étais psy... "Ah vous ne voulez pas avoir vos règles ?" Après on va m’allonger sur le divan pour me demander en quoi avoir mes règles, chose naturelle, me dérange ? Euh bah déjà c’est plus vraiment des règles et puis même, c’est toujours douloureux, même sous pilule... Mais bon, la douleur pendant les règles, ça n’intéresse pas trop non + les médecins... Ah la prise en charge de la douleur... Bref, j’en ai fini pour cette question d’étudiante mais aussi personnelle.

Le plus logique (pour éviter le spotting) c’est de prendre une monophasique. Mais ça marche aussi avec l’Adépal. Il y a eu des études sur la prise de la pilule au long cours (et qu’on l’arrête une semaine par mois ou pas, il n’y a pas de différence, puisque l’imprégnation persiste pendant la semaine d’arrêt...) et on n’a pas montré que ça influait sur quoi que ce soit (pas même les progestatifs seuls de l’implant, qui étaient soupçonnés de favoriser une ostéoporose).

De plus, vous ne risquez plus une puberté précoce (vous êtes déjà pubère depuis un moment), ni une ménopause tardive (qui est programmée génétiquement, et avant laquelle vous aurez probablement changé de contraception depuis longtemps). Donc, la prise continue ne présente pas plus de danger que la prise avec arrêt d’une semaine. C’est ce qui explique la commercialisation de pilules « continues » aux USA.

Concernant l’examen clinique que je devrai pratiquer sur les femmes que je devrai examiner (j’ai vu de nombreux examens gynéco, mais jamais pratiqué), je voulais vous demander votre avis personnel. C’est assez technique, peut-être un peu futile, du détail, mais je pense que l’examen clinique, surtout en gynéco, doit être fait avec douceur parce que surtout chez de jeunes filles ça peut être mal vécu et en tant que femme, je comprends ce qu’elles peuvent ressentir sur la table d’examen si on s’y prend sauvagement.

Pour poser un spéculum, certains G.O. me disaient d’écarter les petites lèvres de la patiente puis de poser le spéculum (surtout des GO hommes, bizarrement...) d’autres de ne pas toucher aux petites lèvres et qu’avec le lubrifiant de toute façon, ça passe tout seul. J’ai pas trop osé critiquer le fait d’écarter les petites lèvres, au risque de me faire rabrouer par un chef et puis de passer pour une fille qui se pose des questions bizarres, mais je trouve ça inutile et douloureux et j’aime pas faire mal aux gens si je peux faire autrement !! Comment vous y prenez-vous ?

Ne pas écarter les lèvres, c’est courir le risque qu’elles soient coincées entre les valves, et ça fait mal ! Et je suis comme vous, je n’aime pas faire mal. Personnellement, j’écarte les petites lèvres du pouce et de l’index de la main gauche (je suis droitier), je pose le bout du spéculum tourné à 90 ° (la fente des valves à la verticale et non à l’horizontale) sur le bas de la fourchette vulvaire (pour ne pas cogner le clitoris), et je pousse doucement, en tournant petit à petit pour l’horizontaliser, et en gardant à l’esprit que le vagin est orienté différemment selon les femmes, mais presque toujours vers le bas. En général, en poussant avec deux doigts (et pas avec toute la main), on sent glisser le spéculum doucement à l’intérieur du vagin.

Un autre petit truc : il ne faut pas ouvrir le spéculum trop tôt, mais une fois qu’il est bien au fond. Et si vous avez le choix entre spéculums métalliques et spéculums en plastique, prenez les en plastique. Ils sont moins désagréables pour les femmes, et on voit mieux.

Une chose importante : expliquez aux femmes ce que vous faites (surtout si elles n’ont jamais eu d’examen gynécologique). Montrez-leur le spéculum. Et quand vous faites un toucher, ne vous mettez pas de face (entre ses cuisses, mais à son côté. C’est un peu plus « acrobatique » pour faire le TV, mais c’est moins agressif symboliquement et ça permet à mon avis une palpation plus facile de l’utérus et des ovaires. (Nb : Un TV, comme la pose d’un spéculum, se fait en glissant les doigts vers l’arrière et vers le bas, et non horizontalement et vers le haut... Et si on y va doucement, on ne fait pas mal. C’est désagréable, mais pas douloureux)

Concernant l’examen de la patiente, on dit toujours que la patiente doit être complètement nue ! Mais on peut faire l’examen gynéco avec une femme qui a juste enlevé les vêtements du bas et puis la faire se rhabiller un peu et ensuite lui faire enlever le haut ou alors il y a une subtilité que je n’ai pas encore saisie (je sais pas, pour voir des cicatrices à coup sûr peut-être ?). Ca fait surtout gagner du temps au médecin je pense... J’imagine mal une jeune fille, 1ere consult, hyper pudique, à qui on ordonne de se déshabiller totalement !! C’est un coup à jamais la revoir...

D’ailleurs pour la prescription de la pilule, dans mes livres, on dit encore qu’il faut faire un examen gynéco intégral la 1ère fois... Ou comment dissuader les filles de prendre la pilule et les mettre dans des situations à risque...

Je fais comme vous. Et pour la première consultation de contraception c’est encore plus simple : pas d’examen gynéco (sauf symptômes déclarés par la femme). Ca ne sert à rien. Les trois choses nécessaires sont l’interrogatoire (antécédents familiaux et personnels thrombo-emboliques ; la pesée ; la prise de la TA). Point final. Pas de frottis avant 25 ans ou 8 ans après le 1er rapport sexuel.

Pas d’examen des seins avant 30 ans (sauf demande de la femme). Et quand je fais un examen gynécologique (ou quand je pose un DIU) je ne fais pas déshabiller la femme entièrement, elle n’enlève que le bas ; la plupart trouvent ça moins gênant que d’être entièrement nues ; certaines femmes (africaines, maghrébines) n’enlèvent pas leur robe, d’ailleurs, mais seulement leur sous-vêtement. Et ça n’a pas d’importance, on peut les examiner aussi comme ça. Si vous regardez « Urgences » de temps à autre vous verrez que non seulement on les examine avec une chemise mais qu’en plus on leur met un drap sur les cuisses. C’est pas seulement de la télé : on fait ça aussi dans la réalité aux USA au Canada et en Angleterre. Il n’y a aucune nécessité de faire déshabiller entièrement.

Et sinon, avec les sages-femmes, comment ça se passait quand vous étiez en stage en GO ? Déjà que la rivalité stupide médecin/infirmière me gène, mais là avec les SF, c’est un peu pareil... Je fais toujours profil bas, je dis bonjour, enfin bref, la politesse quoi ! Mais ça ne passe pas toujours quand même...

Je pense que c’est pire aujourd’hui parce que les GO sont de plus en plus désagréables avec les SF. Si vous êtes gentille et correcte, vous vous ferez sûrement des amies des SF les plus ouvertes (il y en a aussi des obtuses, comme les GO ! ! !)

Ce sont des questions bêtes, mais je stresse un peu car bientôt c’est ma 1ère garde en gynéco (et première garde tout court...) et j’ai beau avoir lu la théorie dans les bouquins avant histoire de pas arriver en touriste (normalement on n’a pas encore eu de cours de GO), avoir insisté sur le chapitre GEU, tenté d’avoir compris comment on lisait un monito (je croyais que ça se lisait comme un ECG... oups !), je sens que ça va être la panique surtout que je vais pas être à l’aise pour les 1ers examens gynécos que je vais pratiquer...

Et en stressant, je vais stresser la patiente, cercle vicieux... (J’ai un seul avantage c’est que je ne suis pas un homme et que du coup je suis mieux acceptée en tant que jeune étudiantE.) Je pense jouer sur ça si jamais la patiente est stressée en disant que je comprends la dame et que c’est pas un examen agréable mais que c’est nécessaire pour comprendre ce qu’elle a. Vous n’avez pas une phrase type que vous sortiez pour détendre l’atmosphère quand vous étiez étudiant ? Je stressais moins dans les autres services que j’ai fait, mais bon l’examen neuro ou cardio, c’est un peu moins invasif.

Il n’y a pas de phrase type, mais il y a une attitude qui marche toujours : écouter ce que la femme dit, prendre son temps pour lui expliquer pas à pas ce qu’on fait, vérifier (en lui demandant) qu’on ne lui fait pas mal, lui demander régulièrement si elle a des questions, lui répondre du mieux qu’on peut et, si on ne connaît pas la réponse, lui dire qu’on va la chercher et qu’on la lui donnera dès qu’on l’aura.

Calez-vous toujours sur la patiente. C’est elle que vous soignez, pas les GO ou les SF. Et elle aura toujours besoin que vous soyiez de votre côté, vous, au moins.

Je ne suis pas très inquiet pour vous : manifestement vous savez déjà quoi faire, parce que vous avez du bon sens, et que vous vous êtes bien renseignée. Les femmes sont en de bonnes mains avec vous. N’hésitez pas à me réécrire pour m’interroger... ou me raconter ce qui vous arrive.
Merci de votre confiance et bon vent à vous pour vos premières gardes.



- Quand reprendre la pilule quand on a un cycle irrégulier ?

J’ai arrêté la pilule il y a 3 mois, j’ai eu mes règles normalement la fois suivante, mais depuis je ne les ai plus, elles ont un retard de 2 semaines et demi voire 3. Entre-temps j’ai eu des rapports protégés mais j’ai quand même voulu faire un test de grossesse qui était négatif. Sur votre site, vous dites que l’on peut reprendre la pilule n’importe quand... Avant de commencer la pilule il y a 4 ans et demi je n’avais pas de cycle régulier... Une amie dont les parents sont médecins m’a dit la même chose, que si je ne savais pas quand mes règles arriveraient, je pouvais recommencer à prendre la pilule n’importe quand.

Toutefois je me pose quelques questions : Au bout de combien de temps la pilule sera t-elle efficace ? Aussi, supposons qu’il y’ait déjà ovulation et qu’au même moment je choisisse de reprendre la pilule, que se passera t-il ? Mon amie m’avait conseillé d’attendre de finir la plaquette et d’avoir mes règles pour être vraiment tranquille.
C.

Oui, vous pouvez la reprendre n’importe quand, d’autant que vous avez un cycle irrégulier. La procédure est simple : pendant les 7 premiers jours de pilule, vous utilisez des préservatifs. A partir du jour où vous prenez le 8e comprimé, vous pouvez vous passer de préservatifs. Car au bout de 7 jours l’ovulation est endormie (si elle n’a pas encore eu lieu) ou ne peut pas se reproduire (si elle a eu lieu dans les jours précédents) C’est tout.



- Hypothyroïdie, cardiopathie et contraception

J’ai 20 ans et j’ai quelques problèmes : pour commencer je suis cardiopathe (artésie tricuspide) de naissance et je suis suivie par un cardiologue qui me prescrit des anticoagulants (Préviscan) et Rénitec. Ensuite, il y a environ 1 an on m’a découvert une hypothyroïdie mais je suis sous Lévothyrox depuis seulement 3 mois.

Je suis en couple depuis plus de 2 ans et nous avons des rapports protégés par préservatifs. En effet, j’ai essayé 2 pilules (Microval et Minidril) et l’implant (Implanon), mais quelque soit la méthode, j’ai des saignements continus ce qui me force à arrêter la contraception.

De plus l’année dernière, à la même époque j’ai eu un kyste ovarien hémorragique donc je me suis fait hospitaliser sur mon lieu d’étude (Nancy). J’a consulté un autre gynécologue sur place, qui m’a dit que vu mes problèmes cardiaques, mon gynéco précédent n’aurait jamais du me prescrire Microval et me conseillait donc Minidril ou l’implant mais quand je lui ai dit que j’avais déjà essayé ça il m’a dit qu’il n’y avait plus rien a faire sauf méthode contraceptive locale (préservatifs).

Quant au stérilet ma cardiologue n’est pas très chaude car risque d’infections et donc mauvais pour mon coeur et mon gynécologue préfère suivre son avis. J’aurais juste voulu avoir votre avis sur mon cas un peu spécial et savoir s’il existe des relations entre hypothyroïdie et contraception.
Enfin j’aurais voulu réessayer de prendre
Minidril, car je pensais que comme j’allais mieux, peut-être que les saignements n’existeraient plus.
V.

Je ne comprends pas très bien l’attitude de votre cardiologue qui manifestement ne connaît pas la contraception : avec une maladie valvulaire, même si vous prenez des anticoagulants, les pilules contenant des estrogènes (comme Minidril) sont fortement déconseillées. Microval, en revanche, est une pilule contenant seulement un progestatif (pas d’estrogène), donc un choix logique. Si vous ne la supportez pas, Il existe une autre pilule progestative : Cérazette, que vous pourriez essayer.

Vous pourriez aussi vous faire poser un DIU au cuivre (NT 380) ou hormonal (Mirena). Le DIU en lui-même ne fait courir aucun risque d’infection : c’est le multipartenariat sexuel qui favorise les infections, pas le DIU. Le Mirena aurait l’intérêt de limiter la durée de vos règles, ce qui peut être important puisque vous prenez des anti-coagulants. Mais si vous ne le tolériez pas, vous pourriez très bien le faire remplacer par un DIU au cuivre.

Il n’y a pas d’interaction entre contraception et maladies de la thyroïde. Dans votre situation, la seule problématique est celle de la cardiopathie (pas d’estrogènes, donc aucune pilule contenant de l’éthynil-estradiol) et de la tolérance. Cérazette ou un DIU pourraient très bien vous convenir sans provoquer de saignements permanents.



- Retrait du DIU en cas de grossesse

J’ai entendu le témoignage d’une personne qui est devenue enceinte bien qu’elle portait un stérilet au cuivre, et qui a conservé son stérilet tout au long de sa grossesse sans conséquences négatives sur elle ou sur son bébé (il y a au moins 15 ans de cela). Elle a seulement eu une petite irritation de l’utérus, que des antibiotiques ont aidé à faire disparaître très rapidement.

Toutefois, mon médecin me dit qu’il est préférable de retirer le stérilet dans l’éventualité d’une grossesse non désirée, à cause du risque d’interruption de grossesse durant les 2e et 3e trimestres et des complications possibles durant la grossesse (ex. : implantation du stérilet dans le placenta). Or, d’après ce que j’ai compris, le retrait du stérilet se solderait presque automatiquement en fausse couche.

Bien que l’efficacité du stérilet soit très élevée, la peur de perdre un foetus potentiellement viable me fait hésiter à m’en faire poser un... Alors, qu’en est-il vraiment ? Doit-on absolument faire retirer le stérilet si une grossesse s’est déclarée malgré tout ?
V.

La réponse la plus simple qu’on puisse vous faire est celle-ci : la présence du DIU en cas de grossesse augmente, effectivement, le risque de fausse couche ou d’accouchement prématuré. Lorsqu’on retire le DIU dès le début de la grossesse, le risque de FC et d’accouchement prématuré reste un peu plus élevé que si la patiente n’avait pas porté de DIU, mais bien moins que si elle le garde. Et non, le retrait du DIU en début de grossesse ne se solde pas inévitablement par une fausse couche.

Lorsqu’une femme est enceinte malgré tout avec un DIU (c’est rare, mais pas impossible), elle le sait très vite (car les DIU ne masquent pas les signes de grossesse). Alors de deux choses l’une : ou bien elle désire garder la grossesse, et il vaut mieux tenter le retrait du DIU dès que possible. Ou bien elle ne désire pas la garder et de toute manière le DIU peut être retiré au moment de l’IVG.

Un petit rappel : si vous choisissez de porter un DIU, le risque d’être enceinte est de 8/1000 avec un DIU au cuivre, 5/1000 avec un DIU hormonal, contre 70 pour 1000 avec la pilule.

Même si le "risque" éventuel existe, il fait partie des risques faibles mais incompressibles liés à la vie. Ainsi, le risque d’avoir un accident de voiture existe, mais est-il suffisamment élevé pour que vous refusiez absolument de faire voyager vos enfants en voiture ?



- Remboursement de l’implant contraceptif

Je voudrais savoir quelles sont les procédures de remboursement pour un implant contraceptif. J’ai pris un rendez vous au planning familial, mais je me pose toutefois certaines questions. Je suis mineure, je serai majeure d’ici quelques semaines. Mes parents ne sont pas au courant de mes démarches et je ne voudrais pas les mettre au courant. Cela dit je voudrais savoir comment cela va se dérouler, au niveau de la prise en charge, etc....
S.

Si vous êtes mineure, l’implant (et toute autre contraception) est gratuit. Faites-vous le poser avant d’avoir 18 ans. Vos parents ne seront pas au courant de toute manière. Ils n’ont pas à être mis au courant.

Je dois avouer que votre réponse m’intrigue.
Je serai majeure le jeudi 19 octobre et je ne sais pas si cela me donne le temps de me le faire poser, je me suis déjà pas mal renseignée et je me sens vraiment prête, mais j’ai lu que le gynécologue du planning familial ne posait pas cet implant.

J’ai rendez-vous le 18 octobre (faute de temps je n’ai pas pu avoir de rendez vous plus tôt. Je ne sais pas si lors de ce premier rendez vous le gynécologue pourra me poser l’implant. Que me conseillez-vous ?! Dois je prendre rendez-vous directement chez un gynécologue ? Comment pourrai-je me procurer cet implant ?
Faut-il une ordonnance, ou je peux me rendre dans une pharmacie pour me le procurer gratuitement ?!

S’il y a près de chez vous un hôpital et une maternité dans cet hôpital, il y a probablement aussi un centre de planification dans cet hôpital. (Appelez-les pour demander).
Dans les centres de planification on prescrit et on pose toutes les méthodes (si les médecins sont compétents) et on le fait gratuitement pour les mineures (c’est la loi). Là, on vous donnerait la pilule gratuitement, on vous poserait un DIU ou un implant gratuitement (ils en ont, comme j’en ai dans le centre où je travaille).

Un gynécologue privé, en revanche, n’aura pas d’implant à vous donner gratuitement... Enfin : on peut vous poser un implant à la première consultation, une fois qu’on vous en a expliqué les avantages et les inconvénients. Il n’y a pas besoin de vous examiner, et ça demande 2 minutes à poser. La seule condition, c’est qu’il faut en avoir pour justement éviter de vous envoyer à la pharmacie...

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