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Contraception et gynécologie > Cancer du col et vaccination anti-HPV >


Avant l’âge de 25 ans, un frottis de dépistage du cancer du col est le plus souvent inutile et la recherche de HPV également !!!
par Martin Winckler
Article du 16 mars 2008

Depuis le début de la campagne sur la vaccination contre le HPV, je reçois beaucoup de questions concernant les frottis de dépistage et la recherche de HPV. Voici un article concernant le frottis, son utilité et les circonstances dans lesquelles procéder à la recherche de HPV.

Qu’est-ce qu’un frottis de dépistage ?

Le cancer du col (l’orifice) de l’utérus est l’un des cancers féminins les plus fréquents avec le cancer du sein (3400 cas et 1000 décès par an en France). Par bonheur, il peut être prévenu en dépistant, plusieurs années avant l’apparition des cellules cancéreuses, des zones de cellules anormales (ou « dysplasies ») faciles à identifier. Il suffit de frotter le col avec des cotons-tiges ou des spatules en bois, de recueillir les sécrétions sur une lame de verre et de les faire examiner par un anatomo-pathologiste expérimenté. Si l’examen retrouve des anomalies, le médecin peut effectuer un traitement local (ovules anti-infectieux ou parfois laser) qui détruit les cellules anormales. S’il existe un cancer « in situ » (localisé) on peut pratiquer une intervention chirurgicale limitée, non mutilante.

Le dépistage systématique permet de prévenir l’apparition de ce cancer redoutable. Dans les pays où il est pratiqué depuis longtemps, (Scandinavie, en particulier) la fréquence de ces cancers et leur mortalité a beaucoup baissé.

Quand et à quelle fréquence faire des frottis de dépistage ?


Un excellent site consacré au frottis de dépistage et à la recherche de HPV


La recommandation de pratiquer AU PLUS TARD le premier frottis à 25 ans ou 8 ans après le 1er rapport sexuel n’est pas de mon fait. C’est une recommandation que j’ai tirée de plusieurs sources scientifiques. Mais les recommandations changent sans arrêt, et ce correspondant a eu raison de me suggérer de me mettre à jour. Je suis donc retourné immédiatement lire les sources les plus récentes pour écrire cet article.

Voici la traduction des recommandations les plus récentes adoptées par les National Health Services (services nationaux de santé) britanniques. (Les Britanniques sont les médecins les plus critiques et les plus indépendants de l’industrie... y compris de l’industrie du dépistage).

Ces recommandations sont celles qui accompagnent le programme de dépistage GRATUIT par frottis du col, proposé à toutes les femmes britanniques :

""Qui peut bénéficier d’un dépistage par frottis du col ?

Toutes les femmes âgées de 25 à 64 ans peuvent bénéficier d’un dépistage par frottis gratuit tous les 3 à 5 ans. A la lueur des données publiées en 2003, le programme du NHS propose un dépistage à intervalles différents selon l’âge. Ce qui signifie que les femmes bénéficient d’un programme de dépistage plus ciblé et plus efficace.

Les nouveaux délais sont
25 ans : première invitation à bénéficier du frottis
25 - 49  : frottis tous les 3 ans
50 - 64  : frottis tous les 5 ans
65 ans et +  : frottis seulement aux femmes n’en ayant pas eu depuis l’âge de 50 ans ou dont les frottis récents présentaient des anomalies.

(...)

Pourquoi les femmes de moins de 25 ans et de plus de 65 ans ne sont-elles pas invitées à bénéficier d’un frottis ?

Avant l’âge de 25 ans, les cancers invasifs du col de l’utérus sont extrêmement rares, mais les modifications des cellules du col sont fréquentes. Bien que les lésions traitées chez les très jeunes femmes soient susceptibles de prévenir des cancers ultérieurs, les données scientifiques suggèrent que le dépistage peut commencer à 25 ans. Les lésions potentiellement évolutives sont encore dépistables à cet âge, et celles qui sont destinées à guérir spontanément ne seront plus source d’angoisse. Les femmes les plus jeunes n’ont ainsi pas besoin de subir des investigations et des traitement inutiles. (C’est moi qui souligne. MW)

Toute femme de moins de 25 ans qui s’inquiète de son risque personnel de cancer du col utérin, ou de sa santé sexuelle en général devrait consulter un médecin.

Les femmes âgées de 65 ans et plus qui ont eu trois frottis normaux ne sont plus invitées à participer au dépistage systématique. L’évolution et la progression naturelles du cancer du col sont telles que la survenue de cette maladie chez ces femmes est hautement improbable. (...)"" [1]

Quand on voit les résultats du dépistage du cancer du col en Angleterre (les statistiques britanniques sont disponibles sur le site des NHS), on peut penser qu’ils ont raison de procéder ainsi.


Un excellent site consacré au frottis de dépistage et à la recherche de HPV


Voici un autre document de référence, cette fois-ci en français.

C’est celui de l’ANDEM (agence qui a précédé l’ANAES et la HAS, les agences de santé nationales françaises), datant de 1994 et confirmée en 2004 ! ! !

Il dit en particulier :

Le consensus de Lille a proposé de commencer le dépistage à 25 ans et de l’arrêter à 65 ans chez les femmes régulièrement surveillées jusque là. En raison de l’évolution de l’épidémiologie des lésions cervicales précancéreuses chez les femmes jeunes, le groupe de travail de l’ANDEM recommande de laisser la possibilité [2] de commencer ce dépistage à partir de 20 ans.

Dans le cadre du dépistage systématique, un frottis tous les 3 ans correspond au rythme optimal de dépistage. En début de dépistage, les deux premiers frottis doivent être réalisés à un an d’intervalle quel que soit l’âge où le dépistage commence.

Ainsi, en principe, depuis 1994 (date de ces recommandations) les praticiens français devraient tous avoir l’âge de 25 ans comme age de début des frottis de dépistage. Comme le recommande mon modeste site.

Le risque n°1 de la sexualité, à l’adolescence, c’est la grossesse non désirée !

Loin de moi l’idée de prétendre que les MST n’existent pas, ou qu’elles ne menacent pas les adolescentes qui commencent leur vie sexuelle. Mais statistiquement, pour chaque femme, sur 100 partenaires masculins, il y a seulement 1 ou 2 partenaires infectés, contre 85 à 90 susceptibles de provoquer une grossesse !

Le risque N°1 de la sexualité, c’est la grossesse non désirée. D’où la nécessité de favoriser le plus largement possible l’accès aux méthodes contraceptives... sans imposer des explorations inutiles.

Dans mon expérience de médecin en centre de planification depuis plus de 20 ans, j’ai vu trop de jeunes femmes acculées à l’IVG faute de contraception parce qu’elles ne voulaient pas renouveler l’expérience désagréable (et répétée) d’examens gynécologiques désagréables, parfois brutaux - donc, angoissants.

Lorsqu’une femme a déjà des relations sexuelles (non protégées) depuis plusieurs mois ou années, il est toujours possible de lui indiquer l’existence du risque et de lui proposer un frottis dans les mois qui suivent.

C’est ce que je fais toujours. Mais lorsqu’une adolescente consulte pour une première contraception alors que ses rapports sexuels n’ont pas encore ou ont à peine commencé, je ne vois pas l’intéret de lui imposer un examen gynécologique et un frottis d’emblée !

Le diagnostic du Papillomavirus Humain

La situation du frottis de dépistage s’est beaucoup compliquée dans l’esprit des femmes depuis l’apparition du diagnostic des papillomavirus humains (HPV). Les HPV sont des virus très fréquents, sexuellement transmissibles, et certains semblent favoriser l’apparition d’un cancer du col. Les femmes qui ont souffert d’une infection à HPV accompagnées de lésions visibles (« végétations vénériennes », « condylomes ») font donc l’objet d’un suivi régulier après traitement des lésions, puis moins souvent. Malheureusement, toutes les infections par le HPV ne provoquent pas de symptômes. Faut-il alors dépister le HPV chez toutes les femmes, en plus du frottis, pour prévenir les cancers du col ?

Voici ce qu’en dit l’ANAES (Agence française de santé) dans ses recommandations de 2004 (page 70)

Il n’existe pas d’étude montrant que la mise en œuvre d’u, dépistage par le test HPV associé au frottis apporte un bénéfice médical et médicoéconomique dans le contexte français actuel. Des études de cohorte sont en cours e, France. Aucune étude comparative à long terme n’est disponible pour montrer que l’adjonction d’un test de détection des HPV permet de diminuer l’incidence du cancer col. Des modalités de prise en charge des patientes en fonction des résultats des tests (frottis et test HPV) ont été proposées par des groupes d’experts, mais ne sont officiellement recommandées par aucune agence ou société savante à l’étranger.

Le texte poursuit (p. 71)

La majorité des professionnels interrogés (65,9 %) considèrent que l’introduction de ce test [de dépistage du HPV] est prématurée (55,3 %) ou non justifiée (10,5 %) pour les raisons suivantes :
- les inconnues sur l’impact de l’introduction du test HPV associé au frottis en France :
- efficacité sur le nombre de cas de cancer évités (baisse de l’incidence),
- modalités de prise en charge en fonction des résultats,
- risque de surtraitement ou surconsommation de test HPV en cas de résultat
positif,

et en l’absence d’information suffisante des praticiens et des patientes,
- coût ;
- l’impact psychologique ;
- la nécessité d’une évaluation épidémiologique et médico-économique à l’aide de
modèles adaptés à la situation française (épidémiologie, modalités du dépistage) ;
- la nécessité d’optimiser les modalités du dépistage par le frottis en France (augmenter le taux de couverture, instaurer un contrôle de qualité : prélèvement, lecture et suivi des frottis anormaux, évaluer l’impact, la qualité et l’efficacité du dépistage) qui sort du champ direct de ce rapport ;

Autrement dit : en l’état actuel des connaissances scientifiques, dépister le HPV systématiquement en même temps qu’on fait des frottis est injustifié. Le frottis à lui seul est un examen suffisant.


Un excellent site consacré au frottis de dépistage et à la recherche de HPV


Quel inconvénient ya-t-il à commencer le dépistage plus tôt qu’à 25 ans ou à dépister le HPV ?

Outre que cela coûte cher sans bénéfice pour la population, cela mobilise les praticiens sur un nombre de femmes limité - celles qui consultent déjà - et compromet le dépistage chez celles qui n’ont pas accès au gynécologue. De plus, en laissant entendre que le dépistage du HPV est indispensable, on compromet l’utilité du frottis. Or, pour que le dépistage du HPV se révéle utile en association au frottis, il faudrait d’abord que TOUTES les femmes françaises bénéficient d’un dépistage par frottis... Ce qui est loin d’être le cas.

De plus, accentuer le recours inutile au médecin ou aux examens, cela augmente l’angoisse générale de la population et la consommation de soins et cela fait perdre le sens des priorités... Ensuite, on aura beau jeu de dire que les Français "consomment trop" !

Faire de la prévention, ça n’est pas tenir un discours terroriste

Tout est affaire de personne et de circonstance. Mon correspondant a proposé un frottis à cette patiente - peut-être en apprenant qu’elle avait eu des rapports sexuels très tôt - et elle l’a accepté. Fort bien. Il a dépisté un condylome plan (une lésion du col due à un papillomavirus). C’est heureux. Il l’a traitée par laser, c’est sans doute une bonne chose pour elle. Etait-ce indispensable ? Ce n’est pas sûr. Peut-on le lui reprocher ? Certainement pas. Il a également fait un test de dépistage du HPV. Etait-ce indispensable ? Ce n’est pas sûr.

Par conséquent quand il écrit : "Si elle avait suivi "vos bons conseils" elle aurait consulté a 25 ans avec au minimum un carcinome in-situ [localisé] si ce n’est un invasif !", il énonce une affirmation destinée à me culpabiliser (et à terroriser des personnes non informée) mais parfaitement gratuite.

Toutes les infections à papillomavirus ne provoquent pas un carcinome (cancer) in situ (même celles à HPV « agressif »). Quant au délai d’apparition d’un cancer il est beaucoup plus long que ça - ce qui justifie en particulier de ne faire des frottis que tous les 3 ans.

A qui est en principe destiné le dépistage ?

Aux femmes. Une mesure de dépistage, c’est fait pour éviter des maladies, pas pour augmenter l’angoisse des femmes sur l’éventualité d’une maladie qui, je vous le rappelle, touche 3400 femmes en France chaque année, ce qui est certes trop, mais ne représente en aucune manière l’ensemble des femmes françaises en âge d’avoir des rapports sexuels...

Qui a intérêt à ce que le dépistage soit précoce, fréquent et associe frottis + recherche de HPV même si c’est inutile ?

Pas les femmes, puisqu’on a vu que le frottis à partir de 25 ans et tous les trois ans suffit. Donc, aux personnes qui bénéficient financièrement de la multiplication des examens :
- les fabriquants de matériel de dépistage
- les laboratoires qui commercialisent les test de HPV
- les fabriquants de laser
- les biologistes privés (qui analysent les frottis)
- les gynécologues (qui doivent rentabiliser leurs lasers...)

Multiplier les frottis et les recherches de HPV est une source de revenus pour beaucoup d’intervenants...


Pourquoi affirmer que l’examen gynécologique est inutile chez la femme jeune nécessitant une contraception ?

Les éléments de réponse à cette question se trouvent dans l’article suivant, ailleurs sur le même site.

Pourquoi prescrire la pilule pour une durée de 12 mois au moins, mais pas plus ?

Une femme en bonne santé n’a pas besoin de voir un médecin (spécialiste ou généraliste) tous les 3 ou 6 mois pour une prescription de contraception. Si elle tolère bien sa contraception, le médecin n’apprendra rien en l’examinant.

La sécurité sociale en convient puisque, alors qu’elle n’autorise pas de prescription de médicament sur une durée de plus de 6 mois... la pilule contraceptive bénéficie d’une dérogation à cette règle. Cela dit, lorsque les utilisatrices de pilule n’ont pas de problème particulier au bout d’un an et ne voient pas l’utilité de consulter pour un simple renouvellement, je leur propose de m’appeler pour en parler et je renouvelle leur ordonnance, qu’elle viennent chercher gratuitement, bien entendu.

Je pars en effet du principe que si elles ont le moindre souci, elles viendront me consulter, indépendamment du besoin de renouveler leur pilule. En plus de vingt ans, je n’ai jamais douté que l’immense majorité des femmes étaient - souvent plus que les hommes - capables de prendre soin d’elles-mêmes ! Avec ou sans les médecins.

Martin Winckler


[1Who is eligible for cervical screening ?

All women between the ages of 25 and 64 are eligible for a free cervical screening test every three to five years. In the light of evidence published in 20031 the NHS Cervical Screening Programme now offers screening at different intervals depending on age. This means that women are provided with a more targeted and effective screening programme.

The new intervals are :
Age group (years) Frequency of screening
25 First invitation
25 - 49 3 yearly
50 - 64 5 yearly
65+ Only screen those who have not been screened since age 50 or have had recent abnormal tests

The NHS call and recall system invites women who are registered with a GP. It also keeps track of any follow-up investigation, and, if all is well, recalls the woman for screening in three or five years time. It is therefore important that all women ensure their GP has their correct name and address details and inform them if these change.

Women who have not had a recent test may be offered one when they attend their GP or family planning clinic on another matter. Women should receive their first invitation for routine screening at 25.

1P Sasieni, J Adams and J Cuzick, Benefits of cervical screening at different ages : evidence from the UK audit of screening histories, British Journal of Cancer, July 2003

Why are women under 25 and women over 65 not invited ?

Cervical cancer is rare in women under 20. Teenagers’ bodies, particularly the cervix, are still developing, which means young women may get an abnormal smear result when there is nothing wrong. This could lead to unnecessary treatment so screening young women might do more harm than good.

Under the age of 25 years, invasive cancer is extremely rare, but changes in the cervix are common. Although lesions treated in very young women may prevent cancers from developing many years later, the evidence1 suggests that screening could start at age 25. Lesions that are destined to progress will still be screen-detectable and those that would regress will no longer be a source of anxiety. Younger women will not have to undergo unnecessary investigations and treatments.

Any woman under 25 who is concerned about her risk of developing cervical cancer or her sexual health generally, should contact her GP or Genito-Urinary Medicine (GUM) clinic.

Women aged 65 and over who have had three consecutive negative smears are taken out of the call recall system. The natural history and progression of cervical cancer means it is highly unlikely that such women will go on to develop the disease. Women aged 65 and over who have never had a smear are entitled to a test.

[2Autrement dit : chez une femme ayant commencé son activité sexuelle très tôt, il peut être légitime de proposer un frottis plus jeune. D’où la proposition de commencer le dépistage 8 ans après le 1er rapport sexuel. S’il a eu lieu à 12 ans, âge de début de la puberté pour beaucoup de filles, ce sera à 20 ans

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