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Le cuivre, les spermatozoïdes, l’ovule, les grossesses extra-utérines - quelques précisions sur le DIU
Article du 3 octobre 2005

Après avoir lu la rubrique Questions/réponses 53 Estelle me pose au sujet du DIU des questions tout à fait intéressantes auxquelles je vais essayer de répondre...
MW

Vous écrivez "De plus, si les ovules fécondés étaient tués par le cuivre, on ne verrait JAMAIS de grossesse avec un DIU au cuivre ; or, on en voit. Donc, le cuivre est sans effet sur une grossesse débutante."

Il me semble que cet argument n’est qu’à moitié convaincant, on pourrait supposer que le cuivre tue seulement une partie des ovules fécondés, par exemple (après tout, il y a des pilules qui sont censées bloquer l’ovulation et pourtant les grossesses sous ces pilules existent, etc. Et inversement, le cuivre est censé tuer les spermatozoïdes et pourtant les grossesses sous DIU
existent, même si elles sont rares... D’ailleurs j’ai appris récemment que c’était le cas de ma mère pour une grossesse qui s’est avéré extra-utérine et s’est terminée par une explosion de trompe, mais je n’ai pas osé lui demander quel modèle elle avait.

Elle a eu une deuxième GEU un an après mais je ne sais pas si elle était encore sous DIU.)

Réponse :
Voici la séquence d’événements qui permet de comprendre :

l’ovocyte [1] est expulsé de l’ovaire dans la trompe et attend là (24 heures, car s’il n’est pas fécondé dans ce délai, il meurt) que les spermatozoïdes [2] viennent le féconder, car il ne peut pas se déplacer seul (ce sont les cils microscopiques de la trompe qui le déplacent, comme une sorte de tapis roulant).

Toute fécondation, tout début de grossesse a donc toujours lieu dans la trompe, et non dans l’utérus.

Entre la fécondation et l’implantation, il se passe 5 à 6 jours, pendant lesquels l’ovule [3] est ensuite "véhiculé" par les cils de la trompe. Si les cils sont abîmés, l’ovule reste là et la grossesse s’implante dans la trompe : c’est alors une grossesse extra-utérine (GEU), toujours dramatique car la trompe n’est pas faite pour être dilatée par un embryon, puis un foetus. Donc, quand la grossesse atteint un certain volume, elle fait céder la trompe et rompt l’artère utérine, qui passe juste à côté, et provoque une hémorragie qui peut être mortelle.

Les causes des GEU sont aujourd’hui bien connues, ce sont essentiellement :
- les antécédents d’infections des trompes (par les microbes responsables de MST comme la gonococcie, les chlamydiae ou les mycoplasmes)
- le tabac ! ! ! Car la nicotine inactive ou détruit les cils des trompes. Comme les cils se réparent très vite après l’arrêt du tabac, toute femme qui fume et désire être enceinte devrait arrêter de fumer avant d’être enceinte, au mieux dès qu’elle interrompt sa contraception. De plus ça évite d’avoir à subir en même temps le sevrage du tabac ET les nausées de la grossesse débutante...
- Une anomalie anatomique de la trompe (difficile à anticiper ou à prévoir).

Les limites du DIU au cuivre

Le cuivre du DIU diffuse surtout dans l’utérus, et il est donc toxique sur les spermatozoïdes quand ils y passent ; il diffuse moins bien dans les trompes. Parfois, un spermatozoïde passe quand même et féconde l’ovocyte. Si l’ovule descend, la grossesse s’implante dans l’utérus - on peut donc penser que le cuivre n’est pas capable de détruire une grossesse débutante, puisque les grossesses sur DIU se développent aussi bien dans l’utérus que dans une trompe, si la femme fait une GEU...

Pourquoi certains spermatozoïdes passent-t-il ?
Essentiellement (il y a des éléments pour le dire) - parce que certains DIU (le Nova T et beaucoup d’autres DIU qui ne sont plus utilisés aujourd’hui) ne contenaient pas assez de cuivre. Quand la surface du fil de cuivre était de 200 mm², la fréquence des grossesses était beaucoup plus élevée. De fait, aujourd’hui, avec les DIU portant 380 mm² de cuivre (surtout le TT 380, qui en a sur les trois branches, ce qui assure la diffusion du cuivre dans « tous les coins » de l’utérus), les grossesses sont très, très peu fréquentes (1 pour 100 femmes pour 2 ans d’utilisation).

Elles sont en tout cas beaucoup moins fréquentes qu’il y a 10 ans : dans les centres d’IVG, quand une femme arrivait avec une grossesse sur DIU, c’est presque toujours avec un Nova T, qui aurait dû déjà, alors être retiré du marché français (il l’avait été banni en Angleterre, plusieurs années auparavant, sous la pression des médecins...)

Pourquoi dit-on que le DIU non hormonal provoque parfois des règles plus douloureuses et abondantes que les règles sans DIU ? Est-ce que le cuivre a un effet sur les règles, ou est-ce que c’est la simple présence d’un corps étranger dans l’utérus qui joue ?

La présence du DIU prolonge les règles, car lorsque l’utérus se contracte, l’endomètre (la paroi interne superficielle de l’utérus, comparable à l’intérieur de la bouche) saigne plus facilement à cause du DIU, comme quand on se brosse les dents un peu fort et qu’on fait saignoter ses gencives. Ça n’est cependant pas un traumatisme important. D’après certaines études, il semble même que ça diminue le risque de cancer de l’endomètre, car ce cancer commence à la partie profonde de l’endomètre et le DIU facilite l’élimination des cellules les plus profondes, donc des premières cellules cancéreuses ! ! !

L’autre explication des règles plus abondantes est aussi tout simplement que la plupart des femmes qui passent au DIU ont pris la pilule auparavant. Or l’utilisation de la pilule, en diminuant l’épaisseur de l’endomètre, diminue le volume des règles. Quand elles passent de la pilule au DIU, elles retrouvent les règles qu’elles avaient avant pilule. Et quand on interroge les utilisatrices de DIU sur leurs règles AVANT pilule, on découvre souvent que leurs règles étaient déjà abondantes... Elles ont donc retrouvé leurs règles naturelles. Il est inévitable qu’elles les trouvent plus abondantes. Mais ce n’est pas toujours le DIU qui est responsable.

Beaucoup de femmes qui utilisent un DIU au cuivre après une grossesse disent aussi que leurs règles leur semblent un peu plus longues parce que des saignements apparaissent un jour ou deux avant les crampes qui signalent le début des règles, mais pas vraiment plus abondantes. Bref, tout peut se voir, et chaque femme a une expérience différente.
Les douleurs, elles, sont aussi un problème subjectif, variable d’une femme à une autre ; la pilule diminue les douleurs des règles, mais le fait d’avoir eu un enfant le fait parfois aussi. Cependant, beaucoup de femmes qui avaient des règles très abondantes et douloureuses dans leur adolescence les auront probablement aussi à l’âge adulte. (Cela peut être un signe d’endométriose.) Si c’est le cas, on leur propose plutôt un DIU hormonal Mirena qui atténue le volume des règles et les douleurs. Ainsi, elles ont une bonne contraception ET un confort plus grand.

Le DIU hormonal ne convient pas à toutes les femmes

Mais je ne suis pas d’accord avec le fait d’imposer le Mirena à toutes les femmes (comme le font certains gynécologues). D’abord parce que certaines VEULENT avoir leurs règles, ensuite parce que comme, toute méthode hormonale, le Mirena a des effets secondaires chez certaines femmes (poussée d’acné, prise de poids, surtout chez celles qui ont pris beaucoup de poids pendant leur(s) grossesse(s) ; parfois, baisse de la libido) et que la moindre des choses est de les prévenir et de les laisser choisir.
Je suis frappé par le fait qu’aujourd’hui, nombreuses sont les femmes qui ont pris l’habitude de prendre des anti-inflammatoires (ibuprofène le plus souvent) pour ne pas avoir mal pendant leurs règles, et qui ne voient pas d’inconvénient à le faire avec un DIU au cuivre, car elles préfèrent être rythmées par leur cycle naturel. L’avantage du DIU au cuivre, c’est que c’est la seule contraception très efficace qui n’utilise aucune hormone.

Une de mes collègues, généraliste comme moi dans un centre de planification, décrit le DIU aux femmes de la manière suivante : « Un DIU au cuivre, c’est comme une boucle d’oreille - c’est un bijou qu’on place dans l’utérus. Il ne modifie pas votre féminité, il l’accentue ! » J’aime bien cette image.

...Mais c’est à la femme de choisir le DIU, pas au médecin

Quand une femme qui vient m’interroger en consultation opte pour un DIU, c’est elle qui choisit le type de DIU en fonction de son profil et de ce qu’elle attend de la méthode. Et je lui dis toujours que si la forme qu’elle a choisi ne lui convient pas, au bout de quelques semaines ou mois, elle peut parfaitement essayer l’autre ! ! ! A ceux qui rétorqueront « ça coûte cher », je répondrai que ça coûte moins cher (à tous points de vue) qu’une grossesse non désirée et une IVG, et qu’essayer successivement deux DIU (un au cuivre, un hormonal) en trois mois avant d’opter pour l’un ou pour l’autre et de le garder pendant 5 à 10 ans, ça coûte moins cher à la sécu - ou à la femme - que de prescrire la pilule pendant la même durée.

On conçoit parfaitement qu’un individu essaie plusieurs voitures, ou fréquente successivement plusieurs personnes avant de choisir celle avec qui il va se marier, et les femmes n’auraient pas le droit d’essayer plusieurs méthodes contraceptives ? Je ne comprends pas que certains médecins traitent les femmes comme des enquiquineuses lorsqu’elles testent successivement différentes méthodes. Il s’agit de leur confort sexuel, pas de celui des gynéco. Mais pour avoir le souci du confort sexuel des patientes, encore faut-il avoir une maturité (psychologique et sexuelle) adéquate...

Comment le DIU agit-il en tant que contraception d’urgence ? Ce n’est pas indiqué dans votre page sur la contraception d’urgence... Il est indiqué que c’est très efficace en cas de rapport non protégé, et qu’un DIU peut être posé jusqu’à 5 jours après le rapport. Si ce n’est pas au niveau
de la nidation que ça agit, alors le DIU agit simplement en tuant tous les spermatozoïdes présents dans l’utérus, et donc n’est efficace que s’il est posé avant que la fécondation ait eu lieu, si j’ai bien compris ?
(J’avoue ne pas avoir idée du temps qu’il faut après un rapport pour que la fécondation se passe).

Pour l’utilisation du DIU comme contraception d’urgence : lorsque le DIU est mis en place, le cuivre, en diffusant très vite (les ions cuivre se dispersent dans les sécrétions de l’utérus) détruit les spermatozoïdes avant qu’ils n’aient atteint la trompe et fécondé l’ovule.
Le DIU est efficace jusqu’à cinq jours après un rapport non protégé parce que 5 jours, c’est la durée de vie des spermatozoïdes. Après 5 jours, il n’y a plus de spermatozoïdes... ou alors, c’est que la fécondation a déjà eu lieu.

À l’heure actuelle, on considère que la contraception d’urgence par DIU est encore plus sûre que la contraception par Norlevo. Tout simplement parce qu’un DIU continue à faire de l’effet en restant en place, ce qui permet de continuer à avoir une sexualité. Tandis que le Norlevo n’est efficace qu’après un rapport non protégé UNIQUE...
Martin Winckler


[1cellule féminine de la reproduction

[2cellules masculines de la reproduction

[3ovule = ovocyte fécondé par un spermatozoïde

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