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Contraception et gynécologie >


En 2005, dans les facultés de médecine françaises, on enseigne des contre-vérités sur la contraception
par Martin Winckler
Article du 5 septembre 2005

Le 3 septembre 2005, je me promenais au Quartier Latin et je suis entré à la librairie Vigot-Maloine, spécialisée dans les livres de médecine. Comme ça m’arrive de temps à autre, je suis allé fouiner parmi les livres de gynécologie. J’ai ouvert l’un des livrse de référence, "Gynécologie" de Lansac et Lecomte (Editions Masson). A la page concernant le DIU, j’ai lu la phrase suivante : Il faut refuser le DIU à la femme nullipare. Les arguments invoqués sont toujours les mêmes : le risque infectieux (qui, c’est démontré, n’est pas lié à la présence d’un DIU, mais à l’activité sexuelle et aux MST), le risque de stérilité par infection (or, il est démontré que les porteuses de DIU ne souffrent pas plus de stérilité que les non-porteuses), etc. Par conséquent, ce livre "de référence", que beaucoup d’étudiants en médecine lisent, dit des contre-vérités dans le domaine de la contraception. S’il en dit sur ce point précis (qui ne souffre plus de discussion aujourd’hui quand on lit les consensus internationaux), il en dit sûrement d’autres.
Il y a quelques jours, j’ai reçu d’une étudiante en médecine de Paris la lettre suivante... qui montre que non seulement les informations délivrées aux étudiants sont fausses y compris dans les plus grandes facultés, mais que celles ou ceux qui veulent poser des questions ne peuvent pas le faire.

MW

Tout d’abord, je me présente : avec ma double casquette étudiante en médecine en D3 + un intérêt assez prononcé pour la gynéco, je suis devenue une lectrice assez assidue de votre site web.
En effet, je le considère vraiment comme un extraterrestre dans tout ce qui se fait de médical sur le web : c’est bien le seul site à donner à tout à chacun la possibilité d’une information claire et simple, mais aussi à l’étudiant en médecine de base préparant le fameux ENC [1] de trouver les infos les plus justes !

Un exemple ? Dans mon livre de gynéco Internat 2004 (Attention, 2004 !) Edition Vernazobes de B. Courbière et X. Carcopino, au chapitre DIU dans la rubrique Contre-Indication, on retrouve la nulliparité (ils écrivent contre-indication relative, quand même !) et dans la rubrique Effets Indésirables tardifs, on retrouve la salpingite et la GEU ! [2]

Voila comment se transmettent les légendes ! Car en lisant ce livre n’importe quel étudiant (j’ai fait le test auprès de mes copains !) pense que le DIU est une vraie contre-indication pour les nullipares, et moi même il m’a fallu une lecture attentive de votre site et la lecture des recommandations officielles de décembre 2004 pour venir à bout de mon scepticisme ! (quoique, ils écrivent qu’aucun risque de stérilité tubaire n’a été démontré avec un niveau de preuve 3, ce qui n’est vraiment pas très élevé !)
Les cours de gynéco n’ont pas encore commencé, mais je vous ferai part de comment notre prof traite la question du DIU chez les nullipares.

Mais pour une erreur relevée, combien passent inaperçues et se transmettent de génération en génération ?? C’est peut-être là la chose la plus inquiétante...

Sinon, toujours dans ce fameux livre (que soit dit en passant, je trouve très bien fait pour l’apprentissage !), pour expliquer l’effet du DIU, ils décrivent un traumatisme direct de l’endomètre avec réaction inflammatoire locale empêchant la nidation, et en effet INCONSTANT, la toxicité du cuivre sur les spermatozoïdes, ce qui est complètement l’inverse de ce que vous écrivez. Alors ma question est : qui détient la vérité ? Bien sûr ce n’est qu’un détail, que l’on ne me demandera pas à l’ENC, mais bon, j’aimerais quand-même connaître ce que je pourrais être amenée à prescrire dans un futur plutôt proche !

Encore une autre question concerne la prescription d’AINS chez les porteuse de DIU : car dans mon livre (encore !) il est écrit "ne pas prendre d’AINS au long cours, car risque d’atténuer l’inflammation de l’endomètre et diminuer l’efficacité du DIU". Votre article "la légende du DIU et des anti-inflammatoires" m’a donc interpellée. Et là, surprise, la recommandation officielle de décembre 2004 sur la contraception écrit que pour les pathologies auto-immunes type lupus, maladie de Crohn, gougerot-sjogren etc..., "la prudence doit être de mise et le suivi adapté en cas d’utilisation d’un DIU (notamment en cuivre) en raison des risques (notamment infectieux) associés aux immunosuppresseurs et aux anti-inflammatoire au long cours" !!!

Alors ça veut dire quoi ?? Les AINS, en diminuant la réaction inflammatoire, augmentent le risque de salpingite ? Moi y être toujours autant perdue !

Bien sûr tout ceci ne sont que des détails, et l’esprit ENC nous amène à ne pas raisonner comme ça, à ne pas remettre en question ce qu’on nous apprend !
En lisant le témoignage d’autres étudiants en médecine, je me suis tellement reconnue !!! Surtout le coup du patient qui a une pathologie qui n’est pas au programme de l’ENC, alors on s’en fout !

Pourtant, je viens d’une fac parisienne (Bichat), qui a eu des résultats "exceptionnels" à l’ENC l’année dernière (2ème fac de France en pourcentage des étudiants dans les mille premiers) et qui, selon les dires de certains, aurait renouvelé l’exploit cette année ! Comme quoi, je pense que c’est plus l’esprit "course à la conf" qui donne de bons résultats à l’ENC que la façon dont un doyen gère une fac !
Enfin, si ça vous intéresse, le témoignage d’une D3 parisienne, n’hésitez pas à me contacter !

Voila, voila, désolée si je m’étend un peu, je sais que votre site n’a pas vocation à répondre à des étudiants un peu paumés par les tonnes d’informations sous lesquelles on les noie : ces quelques petits exemples ne sont qu’une goutte dans l’océan des questions que je me pose avec chaque fois une réponse différente, voire contradictoire selon que je regarde mon livre, les recommandations, le cours donné à la fac, ou que j’interroge mes chefs en stage !
Je sais aussi que la médecine s’exerce avec l’expérience et que viendra (peut être !) le jour où je pourrai moi même mieux faire le tri dans toutes les infos qu’on reçoit !
L.

Réponse de Martin WInckler

Les récentes recommandations de l’ANAES/HAS sur la contraception (lire l’intégralité du rapport de l’ANAES)ont changé beaucoup de choses, mais elles restent à mon avis un peu "tièdes". Actuellement, dans le monde entier, on est bien au-delà (voir en particulier les recommandations de l’IPPF et de l’OMS, sur la page de mon site dédiée au DIU).

La "vérité" (scientifique) n’existe pas, car toutes les notions évoluent sans cesse, mais les connaissances actuelles sont les suivantes :


- le DIU ne provoque pas d’inflammation, l’effet contraceptif est lié aux ions cuivre, qui sont spermicides ; ça a été démontré in vitro et in vivo ; le cuivre inactivant les spermatozoïdes, il faut bien que ceux-ci soient "nettoyés" de l’utérus. Les spermatozoïdes morts attirent bien sûr des macrophages (globules blancs), d’où l’idée qu’il y a "inflammation" (car ces globules blancs sont retrouvés dans les tissus inflammatoires). Mais il n’y a pas d’inflammation ici, car une inflammation, ça donne des phénomènes inflammatoires autres que la présence de cellules (douleur, oedème, chaleur) et l’utérus des femmes qui ont un DIU n’est pas douloureux ni gonflé ni inflammatoire, sinon elles sauteraient au plafond chaque fois qu’elles ont un rapport sexuel.


- Fondée sur une hypothèse fausse (celle d’une inflammation locale), la "notion" française des AINS (anti-inflammatoires)- inactivant-le-DIU est donc fausse elle aussi ; la très sérieuse revue Prescrire l’a écrit clairement (je vous renvoie à l’article sur le sujet et ce qui est caractéristique est que si on franchit la frontière pour aller en Suisse ou en Belgique, cette "notion" n’existe pas. Pourquoi ? Parce qu’il s’agit tout bonnement d’un "argument d’autorité" : un mandarin l’a dit, et c’est devenu parole divine... mais en France seulement, où on est moins rigoureux dans la critique scientifique que dans les pays anglo-saxons, germaniques et scandinaves.


- Quant à l’utilisation des AINS au long cours, l’avertissement de la HAS est logique (ils diminuent effectivement l’immunité) mais aurait mérité d’être précisé : certains germes, en particulier les Actinomycètes (des micro-organismes intermédiaires entre bactéries et levures), sont un peu plus fréquents chez les femmes porteuses d’un DIU au cuivre. Quand on trouve une actinomycose silencieuse (au frottis vaginal, en général) chez une porteuse de DIU, on conseille de la surveiller, ou de changer le dispositif en place. A une femme qui serait sous AINS pour une maladie auto-immune on proposerait de porter plutôt un DIU hormonal (moins susceptible de favoriser une actinomycose).

Mais vous reconnaîtrez que c’est un cas de figure exceptionnel. En dix ans, j’ai trouvé une petite douzaine d’actinomycoses locales mais n’ai vu aucune infection grave à proprement parler (les actinomycoses graves sont rarissimes, dans le monde entier). Donc, chez la femme en bonne santé, ou même celle qui prend des AINS de temps à autre pour une arthrose, et dont le frottis est normal, il n’y a pas lieu de toucher au DIU.


- Plusieurs études menées dans des pays en développement où les DIU sont posés par des non-médecins (infirmières, sage-femmes, officiers de santé formés) ont montré qu’il n’y a pas plus d’infections pelviennes (endométrite, salpingite) chez les utilisatrices de DIU que chez les non-utilisatrices, et donc pas plus de stérilité par occlusion tubaire (post-infectieuse). Fermez le ban.

Si les gynécologues français prétendent le contraire c’est (au choix) parce qu’ils/elles :
- 1° ne lisent pas les publications internationales (ça, on le sait),
- 2° ont des objections idéologiques à l’utilisation du DIU (et on est en droit d’en avoir : je ne cache jamais à une femme croyante l’éventualité que le cuivre du DIU soit toxique sur un ovule fécondé, car je tiens à ce que la méthode soit en accord avec ses convictions ; mais la conviction d’un gynéco n’a pas à supplanter la demande d’une femme qui n’a pas les mêmes) ;
- 3 ° sont (sans se l’avouer) foncièrement choqués qu’une femme choisisse de ne pas avoir d’enfants (momentanément ou définitivement). Et ne croyez pas que l’inconscient ou les résistances des médecins ne jouent pas de rôle dans leur attitude. C’est tout le contraire. Vous même aurez la stupéfaction de voir ou d’entendre des gynécos dire à des femmes de 30 ans et plus sans enfant "Il serait temps d’en avoir, l’horloge tourne" et autres commentaires inacceptables de ce genre.
- 4° sont nombreux à tolérer très mal que les femmes choisissent, tout court, leur contraception, leur sexualité, leur(s) partenaire(s), la date de leur grossesse, etc...

Dans le monde médical, encore plus qu’ailleurs, la misogynie fait rage. Mais là, je pense que je ne vous apprends rien.

Martin W.



[1Examen National Classant. A remplacé l’ancien concours de l’internat. Tous les étudiants en médecine doivent le passer pour être ensuite affectés dans les services où ils feront leur internat, en fonction de leurs notes...

[2Grossesse Extra-Utérine. Une autre "complication" non démontrée des DIU. Les femmes porteuses de DIU font moins de GEU que les femmes sans contraception, puisqu’elles sont... cent fois moins souvent enceintes... Ce qu’on ne voit pas dans les livrse, en revanche, c’est que les GEU sont plus fréquentes chez les femmes qui fument...

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