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Dossier médical et économie de la santé
par Jean de Kervasdoué
Article du 26 juillet 2005

Philippe Douste-Blazy, précédent Ministre de la santé et de l’assurance maladie, a fait du dossier médical « personnel » un des axes prioritaires de sa réforme. On applaudit et on a envie de dire : enfin ! Notre pays accuse en effet dans ce domaine des retards considérables qui nuisent à la coordination de la prise en charge des patients et donc à la qualité des soins. Ce premier enthousiasme est malheureusement vite tempéré quand on apprend que le Ministre en attend 3,5 milliards d’Euros d’économie dès l’année 2007. Ce calendrier et ces sommes nous paraissent d’autant plus invraisemblables que ce dossier n’existe pas encore, qu’aucun budget d’investissement substantiel n’est envisagé et aucune équipe n’est encore constituée pour nous limiter à ce stade à la question la plus simple : l’argent.

Un dossier médical peut avoir plusieurs usages :
-  coordonner la prise en charge du même malade par plusieurs soignants soit au même moment (un clinicien et un radiologue), soit à des moments différents (équipe du matin et équipe de garde, en cas d’hospitalisation),
-  permettre plusieurs mois, plusieurs années après une maladie, de comprendre l’histoire médicale de la personne,
-  coordonner et contrôler le prise en charge du patient.

Pour le premier usage le dossier doit être détaillé et exhaustif, pour le second les informations doivent intelligemment synthétisées par un professionnel de santé, pour le troisième quelques données codées peuvent suffire. Bien entendu les techniques informatiques d’aujourd’hui permettent de disposer de méthodes hiérarchisées d’organisation et de classement des informations, ces trois usages ne sont donc pas mutuellement exclusifs, au contraire. Là n’est donc pas le problème mais plutôt : qui va se charger d’écrire l’histoire médicale du malade et comment cette personne sera-t-elle rémunérée ?

Un clinicien voyant à l’automne 2004 un patient qui a passé une semaine en réanimation au printemps 2003 n’aura jamais le temps de se plonger dans les 300 pages et la bonne centaine d’images générées par ce séjour hospitalier. Il se moquera en outre de savoir que son patient avait 38°,5 de température le 5 avril 2003 à 20 heures 30. En revanche il sera très intéressé de connaître les raisons de cette hospitalisation et les éventuelles séquelles du patient.

Pour cela il faudra que quelqu’un ait passé du temps à rédiger cette synthèse dans une langue non ambiguë, avec l’assurance de l’exhaustivité et qu’elle soit consultable en moins de trois minutes : le temps maximum qu’un clinicien peut passer devant son ordinateur au cours d’une consultation, trois minutes y compris les temps d’accès au système. Ce n’est pas long et suppose notamment l’absence d’ambiguïtés pour éventuelles homonymies du patient, la totale sécurité du réseau, des systèmes sans virus informatique , un clinicien familier de la logique du système qu’il va consulter, une bonne connaissance des concepts utilisés, les informations importantes qui « sautent aux yeux », un logiciel adapté à sa « spécialité », adaptation nécessaire pour « entrer » facilement des informations mais qui est par essence antinomique de la facilité d’une consultation d’un dossier « partagé » …

Cela fait beaucoup d’hypothèses d’autant que l’on estime que l’investissement par patient pour constituer un dossier médical exhaustif et organisé coûterait plus de mille Euros par Français . Pour la seule prescription médicamenteuse, les Britanniques viennent d’investir plus de 200 Euros et ont constitué au Ministère de la santé une équipe de 400 personnes, sans compter les milliers de sous-traitants de ce projet. En France les fonctionnaires très compétents qui s’occupent du même dossier, si j’ose dire, sont moins d’une dizaine !

Mais ce n’est pas tout, car qui sera responsable de la tenue du dossier : un médecin une institution, une entreprise, une « agence »… ? Le système sera-t-il unique, ce qui est pensable au Royaume-Uni ou dans un HMO américain mais, à mon humble avis, impensable en France ? Si donc il y a plusieurs systèmes comment les professionnels de santé vont-ils se familiariser avec les uns et les autres ? Quels seront alors les entrepreneurs chargés de la tenue de ce dossier ? Comment seront-ils rémunérés ?

Enfin, sur un tout autre plan, Monsieur Douste-Blazy a fait l’hypothèse que ce dossier permettrait de limiter les redondances d’actes ou de prescriptions de par leur existence même. Il n’en sera rien car il s’est bien attaché à rappeler que ce dossier ne serait pas contraignant, que les médecins conseils des caisses d’assurance maladie dont le pouvoir, si c’est encore possible, vient de se réduire n’y auront pas accès. Ils ne pourront donc exercer aucune coercition… Dans quelle monde l’information par elle-même conduit-elle à la vertu ?

Il fallait favoriser l’implantation de dossiers médicaux dans les établissements de soins (sujet vieux de plus de trente ans), les étendre aux réseaux de soins et, et surtout, renforcer la base de données des médecins conseils des caisses d’assurance maladie et leur pouvoir d’intervention. Cela suffisait pour éviter des redondances et aboutir rapidement à une croissance plus contrôlée des dépenses d’assurance maladie.

Le projet du dossier médical « personnel » va être cause de très nombreuses désillusions, la moindre serait que, tel quel, il ne voit jamais le jour. Heureusement, ce n’est pas la plus improbable.

Jean de Kervasdoué
Octobre 2004

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