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Contraception et gynécologie >


Cérazette et allaitement (Contraception : Questions / Réponses 41)
Article du 12 juin 2005

Les sujets abordés cette semaine :
- Cérazette et allaitement
- UT 380 standard chez la nullipare
- Gynécophobie
- DIU et môle hydatiforme
- HPV [Human Papilloma Virus]
- Vaccin contre l’hépatite B



- Cérazette et allaitement

J’ai accouché il y a trois mois, je suis toujours sous Cérazette actuellement mais l’absence de règles me fait craindre de ne pas m’apercevoir d’un éventuel début de grossesse, ce qui de plus serait en contre indication avec ma rééducation périnéale par électro-stimulation.
Voilà ma question : quelles sont les conséquences pour ma fille si je prend une minipilule telle que la
Minulet ?

En effet, mon obstétricien me l’a prescrite alors que j’allaite complètement ma fille. Il dit que cela n’aurait pour conséquence que de tarir un peu la lactation. Cependant il n’a pas évoqué les risques liés a sa consommation d’oestrogènes qui me semble-t-il passent dans le lait.
I.

La réponse est assez simple : vous et votre fille êtes beaucoup plus en sécurité avec Cérazette qu’avec un oestro-progestatif comme Minulet.
L’allaitement seul protège à 98% si et seulement si
- 1° la maman donne le sein à la demande (6 à 8 fois par jour) et le bébé se nourrit exclusivement au sein (c’est la succion du mamelon qui bloque l’ovulation) ;
2° la maman n’a pas eu de retour de couches ;
3° le bébé a moins de 6 mois

Quand ces trois conditions sont réunies, l’allaitement peut être envisagé comme unique contraception ; mais il est rare, en France, que les femmes donnent exclusivement le sein.

Cependant,
L’association allaitement (même incomplet) + Cérazette protège à 100% !!!

Le fait que vous n’ayez pas de règles est en effet TRES rassurant : cela veut dire que votre ovulation est endormie, comme lors d’une grossesse, sous l’effet conjugué de l’allaitement et du progestatif. Si vous prenez une pilule oestro-progestative, vous allez effectivement tarir l’allaitement (et on ne sait pas si c’est "un peu" ou "beaucoup", car c’est imprévisible) ET donner des oestrogènes à votre fille ce qui n’est vraiment pas souhaitable... (on ne connaît pas les effets des oestrogènes chez les nourrissons, mais on sait qu’ils sont potentiellement nocifs chez la jeune accouchée, alors je ne crois pas qu’il soit souhaitable de les utiliser puisqu’on peut s’en passer)

Si vous échangez Cérazette pour Minulet, ce sera pour avoir des "règles" (pendant la semaine d’arrêt de Minulet) qui ne sont pas de vraies règles (elles peuvent parfaitement se produire même si vous êtes enceinte !!!) et cela vous fera courir le risque, en revanche, d’une vraie grossesse à la suite de cette semaine d’arrêt.
Donc, si je vous voyais en consultation, je vous dirais : ne changez pas. Sous progestatifs, l’absence de règles durable est TOUJOURS un signe de grande efficacité contraceptive, puisqu’elle est le signe d’une absence d’ovulation.

Mais je comprends que le fait que vous en soyez inquiète. Si vous êtes vraiment préoccupée par le fait de n’avoir pas de règles, l’attitude la plus logique est de vous faire poser un DIU au cuivre, avec lequel vous retrouverez un cycle naturel, mais seulement quand l’allaitement sera terminé, car tant que vous allaitez, votre ovulation peut être endormie... et donc, vos règles ne pas apparaître...



- UT 380 standard chez la nullipare

Je me suis fait poser ce matin un DIU alors que je suis nullipare (je ne supporte plus la pilule), et la pose ne s’étant pas très bien passée (bien que ça aurait certainement pu être pire !), je me pose quelques questions.
Au départ, mon gynéco avait prévu de me poser un
Sertalia et m’avait donné un comprimé de Cytotec à prendre une heure avant pour dilater le col (d’après lui, j’ai un col très petit). Au moment de la pose, impossible de faire entrer le Sertalia : les branches n’étant pas repliées dans l’inserteur, elles ne passaient pas le col.

Mon gynéco a décidé de ne pas insister, pour ne pas "me charcuter" (je lui en suis d’ailleurs assez reconnaissante !). Il a donc été chercher un autre DIU qu’il avait en réserve, un UT 380.
La pose a été relativement douloureuse, mais je m’y attendais. Et j’étais soulagée qu’il ait pu finalement me poser quelque chose - j’aurais été très déçue dans le cas contraire !

Immédiatement après, je me sentais bien, je suis donc repartie avec ma mère qui - heureusement - m’avait accompagnée. Mais après quelques pas dehors, j’ai commencé à avoir des crampes au point de ne pas pouvoir marcher... Comme des règles douloureuses, mais beaucoup plus fortes. Je me suis assise à l’ombre, j’ai pris un Ponstyl tout de suite et nous avons attendu une bonne demi-heure. Avant de partir, nous sommes repassées au cabinet (je pouvais à nouveau marcher mais j’avais encore très mal).

Le gynéco m’a dit de continuer le Ponstyl et de le prévenir dans quelques jours si les douleurs étaient toujours aussi fortes. Dans le cas contraire, je le revois dans un mois.
Retour chez moi et des douleurs encore très fortes, suivies de vomissements, et là miracle : je me suis sentie beaucoup mieux. J’imagine que le pire est passé. Je continue le Ponstyl et les douleurs sont maintenant beaucoup plus supportables.

Cependant, en regardant la notice du DIU que m’a donnée mon gynéco, je m’aperçois qu’il m’a posé un UT 380 standard et non pas short. Je pense qu’il aurait préféré un short, mais qu’il n’en avait pas en réserve. Je me demande donc si les très fortes douleurs que j’ai ressenties peuvent être dues au fait que le DIU serait trop long pour mon utérus ! Pensez-vous qu’un utérus de nullipare puisse s’adapter à ce type de DIU ? Dois-je craindre des règles plus douloureuses que si j’avais un UT short ? Dois-je m’inquiéter d’un risque plus important de perforation ou d’expulsion ?

Je tiens à dire que je ne souhaite pas que mon témoignage décourage d’autres "candidates" au DIU : je savais que je courais le risque d’avoir mal du fait de mon petit col et parce que j’ai des règles assez douloureuses... Cependant, l’intensité de la douleur m’a quand même surprise.
A.

La douleur au moment de l’insertion d’un DIU ressentie par certaines femmes (et c’est très, très variable d’une femme à une autre) est essentiellement liée à un spasme réflexe du col de l’utérus, soit à la pose d’une pince de Pozzi (dont on peut se passer) soit au passage du DIU dans le col, s’il est très serré. Elle peut être augmentée par le Cytotec (qui favorise la dilatation du col, mais aussi les contractions douloureuses...) et les anti-inflammatoires sont très efficaces car ils diminuent aussi les effets du Cytotec.

Il est vrai que le UT 380 short est plus adapté aux femmes n’ayant pas eu d’enfant, mais il arrive aussi qu’on pose des UT 380 standard à des nullipares, parce qu’on n’en a pas d’autre sous la main et que la femme en a besoin immédiatement. Si l’utérus est assez profond (ce qui est le plus souvent le cas), ça ne pose pas de problème. Le volume et la longueur des règles ne sont pas a priori influencées par le choix de l’un ou de l’autre, et l’efficacité non plus.

Si au bout de quelques jours vous ne le sentez plus (n’avez plus de contractions), c’est que votre utérus s’est habitué à sa présence, et vous n’avez plus à vous faire de souci. Le risque d’expulsion est surtout important dans les jours qui suivent la pose ; le risque de perforation est inexistant avec les DIU qu’on a aujourd’hui. D’ailleurs ce n’est pas le DIU qui perfore, c’est le médecin, lorsqu’il est particulièrement brutal (ce qui ne semble pas être le cas du vôtre) et utilise un hystéromètre (sonde destinée à mesurer la profondeur de l’utérus) en métal, et non en plastique. Or, la boîte des TT 380 et UT 380 contient un hystéromètre en plastique à usage unique, qui est le plus souvent utilisé.

Bref, si les douleurs apparues à l’insertion s’estompent en quelques heures ou jours, vous pouvez... oublier votre DIU et continuer votre vie en toute tranquillité.



- Gynécophobie

J’ai 28ans, et j’ai peur d’aller chez le gynécologue. Bon, vous allez me dire, c’est pas grave, après tout, si je n’ai mal nulle part ça peut bien attendre, bah oui mais non, le côté un peu dramatique de l’histoire c’est que j’ai vécu 5 ans avec un homme avec qui j’avais un projet d’enfant, et puis à mon grand désespoir il n’est pas venu, bon, dans ce cas là, c’est bien connu, il faut voir un gynéco, j’ai attendu 4 ans avant de me décider, le désir d’enfants aidant, et me voilà à 25 ans à mon premier rendez-vous avec une gynéco, livide, morte de trouille.

Je lui explique mon histoire, que j’aimerais savoir si tout tourne rond là dedans, que mon petit ami à 2 enfants..., et me voilà sur la fameuse table, à l’agonie (bon, euh, j’exagère un peu...mais pas tant que ça), elle s’approche, elle me frôle à peine, je fais un bon sur sa table, alors forcément elle ne peut pas bosser, elle me dit gentiment de me rhabiller, depuis je n’y suis plus jamais allée. Alors voilà je ne vous demande pas d’encouragements, je crois que si j’y vais un jour ce sera avec une demi-boîte de Xanax, poussée par la douleur. En fait, j’aimerais juste savoir si vous avez déjà rencontré des femmes qui comme moi refusent d’aller voir un gynécologue, et si cette phobie porte un nom, juste pour me sentir un peu moins seule avec ce petit soucis. Par ailleurs je tiens à préciser que j’ai une vie sexuelle épanouie.
B.

Oui, j’ai déjà rencontré (ou lu) des femmes qui avaient le même problème, pour des raisons chaque fois différentes (les unes très précises, d’autres qui ne l’étaient pas). Et je crois que vous n’avez pas forcément peur du gynécologue, ou du médecin, mais peut-être de la "situation gynécologique". Est-ce que votre généraliste peut vous examiner (par exemple, tout simplement, examiner votre ventre ?) ? Est-ce le contact physique du médecin qui vous inquiète ? ou la perspective d’un examen gynécologique ? Vous a-t-on déjà expliqué en quoi ça consiste ? Ce que l’on cherche ? Vous a-t-on expliqué comment ça se déroule ? Tout ça peut contribuer à vous aider.

En tout cas, cela ressemble bien à une phobie, mais une phobie, ça se "déconditionne" très bien et ça n’est pas un trouble du comportement, c’est juste une anxiété "fixée", focalisée sur une situation particulière (comme vous pourriez avoir la phobie exclusive des ascenseurs ou des piscines). Ca n’a rien de ridicule, et plus vous en parlez - vous devriez en parler à votre médecin généraliste en lui demandant de vous décrire l’examen gynécologique, avec des dessins anatomiques, et la visualiser point par point. Le déconditionnement d’une phobie passe par trois choses indispensables : la confiance, la connaissance exact du déroulement de la situation et la visualisation préalable. Plus vous saurez comment ça se passe et le visualiserez dans les moindres détails, plus précisément vous identifierez ce qui vous angoisse... et l’angoisse, peu à peu, s’atténuera.

C’est comme prendre l’avion - j’ai un ami qui était phobique de l’avion ; il raconte :
" J’avais le coeur qui se mettait à battre la chamade chaque fois que je m’approchais du comptoir d’enregistrement, et après, ça empirait : sueurs, mal de ventre, etc. Comme j’étais obligé de le prendre, je visualisais tout à l’avance, et petit à petit, j’ai constaté que je n’avais plus aucun symptôme, ou bien des symptômes atténués quand je m’asseyais dans le fauteuil. Maintenant, quand je descends de l’avion je me dis "Tiens, au fait, j’ai pris l’avion..." "



- DIU et môle hydatiforme


Une patiente d’une trentaine d’années, migraineuse, vient de présenter une môle hydatiforme. Le gynécologue lui prescrit un contraceptif (
Ludéal) qui lui provoque des migraines. Il refuse de lui poser un stérilet sans lui donner d’explication. J’ai fait quelques recherches bibliographiques mais je n’ai trouvé qu’un résumé d’article sur Medline sans références précises qui semblait montrer le rôle protecteur du DIU dans les môles.
Qu’en est il exactement ? La môle est-elle une contre indication à la pose des DIU, les progestatifs le sont-ils aussi ?
F.

A priori, si sa môle a été guérie, il n’y a aucune raison de lui refuser un DIU, qu’il soit au cuivre ou progestatif. D’autant plus que le risque de récidive est extrêmement faible (moins de 1%). Une femme protégée contre une grossesse l’est forcément contre une môle, et plus la méthode contraceptive est efficace, mieux c’est (ça peut aussi être un implant). Dans le cas présent, vous devriez lui demander de choisir entre DIU au cuivre et Mirena (elle peut être amenée à choisir le Mirena si elle préfère ne pas avoir de règles).

Mais encore une fois, si sa môle est guérie, les DIU ne sont pas interdits, au contraire. Tandis qu’un oestrogène qui lui donne des migraines doit être arrêté immédiatement (prescrivez lui Cérazette en attendant qu’elle opte pour le DIU ou pour l’implant).



- HPV [1]

Je vais essayer de faire simple et rapide :
1997 : traitement de condylomes par électro-coagulation.
Depuis, frottis tous les ans avec aspects inflammatoires persistants.
Suite à mon dernier frottis qui présente les mêmes aspects, dépistage HPV. (pas de lésions visibles à l’examen direct.)
Je vous recopie le résultat :

Présence d’un HPV apparenté aux HPV considérés à haut risque oncogène. Seuil = 1
index 2536.89

Je vous avoue que je suis un peu paniquée... Ma fille a 8 mois, je veux encore 2 ou 3 enfants...
Que va t-il se passer ? Si on vaporise les lésions au laser est-ce que ça compromet mes chances d’être à nouveau maman ? Vaut il mieux débuter une grossesse immédiatement ?
De nature angoissée, je suis très inquiète. Mon gynéco est absent jusqu’à lundi...
A.

La présence d’un HPV ne signifie pas qu’il y a des lésions évolutives. Or, on ne soigne pas le HPV, mais les lésions qu’il entraîne : condylomes ou dysplasies, qui apparaissent parfois plusieurs années après qu’on a été contaminé (et on l’est très tôt : dès les premiers rapports sexuels) ou parfois jamais.

Si les cellules de votre frottis le plus récent sont normales (pas de "dysplasie") alors il n’y a rien à faire, sinon refaire un frottis tous les 18 mois ou 2 ans (plus souvent ça ne sert à rien).

Quand bien même il y aurait des condylomes ou une dysplasie, une vaporisation au laser n’interdit en rien les grossesses ultérieures. Mais encore une fois, ce qui doit être traité ce sont des condylomes (mais vous n’en avez plus) ou une éventuelle lésion cellulaire, visible au frottis et/ou à la colposcopie - mais vous dites que l’aspect est le même depuis 1997. Le fait d’avoir un frottis "inflammatoire" nécessite tout au plus la prescription d’antiseptiques en ovules et un frottis de contrôle régulier (ce que vous avez déjà).

Personnellement, je n’aurais pas fait faire de dépistage du HPV : si vous avez eu des condylomes, c’est parce qu’il y avait un HPV. Les HPV qu’on vous trouve aujourd’hui sont ceux de vos condylomes de 1997. Un point, c’est tout. Malheureusement depuis que les gynécos peuvent chercher les HPV (ça ne fait que quelques années), ils le font et, forcément ils en trouvent car TOUT LE MONDE (ou presque) est porteur de HPV (même sans avoir eu de condylomes).
Donc : soyez rassurée, il n’y a rien d’angoissant dans ce résultat... qui aurait mérité de vous être expliqué.



- Vaccin contre l’hépatite B : oui ou non ?

Je me permets de vous écrire, car lectrice fidèle de votre webzine et abonnée à votre lettre d’information, je suis tombée il y a quelques semaines sur l’article de Lucienne FOUCRAS. Je ne suis pas médecin mais j’ai 2 garçons en bas âge (1 ans et 4 ans) et qui ne sont pas vaccinés contre l’hépatite B, comme nous avons déménagé nous avons changé de médecin et notre ancien médecin ne nous avait pas forcément incités à le faire. Notre nouveau médecin, lui, nous y incite vivement (sans toutefois se montrer péremptoire sur la question, il nous a remis un argumentaire écrit)

Résultat, moi j’hésite, mes arguments sont que pour le moment ils ne sont pas vraiment exposés à la maladie. Que d’après ce que j’ai pu lire (et comprendre, ce qui n’est pas simple !!) l’hépatite B n’est pas si grave et que si c’est pas obligatoire je vois pas pourquoi je le ferais...
Mais mon mari a été sensible aux argument de notre pédiatre disant essentiellement que si les personnels de santé qui doivent tous se faire vacciner estimaient que cela représentait un danger on les aurait entendus, et que cette vaccination massive des enfants permettrait d’éradiquer totalement cette maladie en Europe comme d’autres vaccination l’ont fait auparavant.

(...) le problème ici, c’est qu’il va réellement falloir qu’on arrive à ce mettre d’accord (oui oui nous avons une vie de couple très harmonieuse et passionnante justement parce que nous ne sommes toujours d’accord...) et comme le texte de Lucienne Foucras est très alarmant, mais qu’après avoir lu la constitution et les textes des différents défenseurs du oui et du non, avoir lu et participé à de nombreux débats avec mes proches sur la question, ma fois j’aimerais un peu me reposer et me remettre à lire ce que je préfère, à savoir de la fiction (et puis j’ai quelques Martin Winckler en retard qui m’attendent, notamment les Miroirs Obscurs), je voulais avoir votre avis (si vous en avez le temps et l’envie) pour alimenter notre petit référendum interne...

Bien évidemment je ne vous demande pas de voter à notre place mais sachant que vous n’êtes pas inféodé aux industries pharmaceutiques et que vous êtes médecin, disons que cela pourra nous aider à prendre une décision.

Il parait que dans les pays anglo-saxons ce n’est pas vraiment le vaccin de l’hépatite B qui est remis en cause, mais le ROR (je me souviens même d’un épisode assez dramatique d’Urgences sur le sujet). Qu’est ce qui fait tellement débat dans le principe des vaccinations, que ce soit ici où dans les autres pays ? Est-ce réellement une question de culture pastorienne, et pourquoi n’est-ce pas sur les mêmes vaccins que les interrogations se cristallisent ?
M.

Le problème est simple : la vaccination antiHB n’est pas obligatoire. Le risque de contamination chez l’enfant pré-pubère est inexistant, puisque le risque de contamination est surtout sexuel. Par conséquent, j’ai choisi, pour ma part, d’attendre que mes enfants soient adolescents et aient une activité sexuelle (ou soient susceptibles d’en avoir une) pour en parler avec eux et le leur proposer. C’est eux qui choisissent de se faire vacciner, et quand.

Et je n’ai pas le sentiment d’être un mauvais médecin ou un mauvais parent en procédant ainsi puisque je respecte la loi, la réalité scientifique ET mes enfants.
J’espère que ça vous permettra, à votre mari et à vous de régler ce problème-là. Celui de la constitution, à présent, est réglé !!!

Je ne suis pas d’accord avec votre pédiatre : on ne peut pas éradiquer le VHB en Europe, car éradiquer une maladie ça ne peut se faire... que dans le monde entier (l’Europe n’est pas fermée). La seule maladie virale éradiquée à ce jour est la variole. Même la polio ne l’est pas, malgré une campagne mondiale de vaccination très bien menée par l’OMS. Donc, le discours "triomphal" est anti-scientifique. Par ailleurs, tant qu’on est pas certain qu’un vaccin est absolument sans danger, il faut peser le pour et le contre d’une vaccination systématique. Et pour le VHB, il le faut. De plus, le mode de transmission énoncé par le site de la SFP est faussement inquiétant : je vous invite à lire ce que dit le CDC d’Atlanta (la référence mondiale en matière de maladies infectieuses) :

http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/fact.htm

Et le site de l’OMS :

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/fr/

La transmission se fait
1° par voie sexuelle
2° par usage de matériel injectable contaminé
3° par transfusion sanguine
4° par voie materno-foetale.
Le contact "familial" n’existe que lorsqu’il existe une personne infectée au domicile. (Dans les pays où l’hépatite B est fortement endémique PARMI LES ENFANTS, ce qui n’est pas le cas de la France). Là, oui, il faut vacciner l’entourage.

Mais si vous et votre mari et vos proches êtes indemnes... Bien sûr, les patients chroniques et les soignants doivent être vaccinés, mais ce sont des personnes à risque. Pas les enfants en bas âge vivant dans des environnements sains...

Non, ce n’est pas une question de "culture pastorienne" : on continue à faire le BCG, qui ne sert à rien, et le vaccin anti-HB est un vaccin qui rapporte beaucoup d’argent... Je vous invite à lire Eric Giacometti,
La santé publique en otage - Le scandale du vaccin contre l’hépatite B (Albin Michel, 2001)

Dans les pays anglo-saxons, le vaccin anti-hépatite B ne pose pas problème... car on n’a pas fait de campagne nationale pour terroriser ceux qui ne le faisaient pas faire. Dans les pays anglo-saxons, la liberté du citoyen n’est pas soluble dans les discours d’état...


[1Human Papilloma Virus

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