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Faut-il une anesthésie générale pour poser un DIU ? NON !!!!! (Contraception : Questions / Réponses 39)
Article du 23 mai 2005

Les sujets abordés cette semaine :

- Pose du DIU sous anesthésie générale : NON
- Eponges contraceptives
- La pilule aide-t-elle à tomber enceinte ?
- Les règles : en avoir ou pas... sans contraception ?
- Remboursement du Norlevo ?
- Contraception et antiépileptiques



- Pose du DIU sous anesthésie générale : NON !!!!

Mon gynécologue veut absolument me poser mon stérilet (Multiload) sous anesthésie générale, je n’ai jamais eu d’enfant, est-ce vraiment nécessaire, cette anesthésie ?
D.

Non, non et non, n’y allez pas : une anesthésie générale est absolument abusive pour poser un DIU à une femme sans enfant. Je le fais couramment au centre hospitalier, en consultation externe, ça prend cinq minutes (il faut moins de temps pour insérer le DIU que pour sortir de leur emballage stérile les instruments avec lesquels je prépare la pose ...)
Vous imposer une anesthésie générale est à mon avis absolument inacceptable et (pardon d’être direct mais vous risquez de vous trouver face à un mur si vous essayez de discuter avec lui)... Vous devriez changer de gynéco.
Mais je pense que si vous me posez la question c’est que vous sentez déjà, vous même, qu’il y a quelque chose de louche dans cette attitude !

PS : Et le Multiload n’est vraiment pas adapté aux femmes sans enfants... Faites vous poser un UT380 "short", plutôt. (Et par quelqu’un d’autre...)


- Eponges contraceptives

Les éponges contraceptives (contenant du chlorure de bezalkonium) sont progressivement retirées du marché, sans doute à cause des espoirs mis dans les recherches de nouveaux produits qui protègeraient aussi du Sida. Ces espoirs ne semblent pas réalisables à moyen terme, et ce moyen contraceptif qui a déjà connu des difficultés aux Etats-Unis va donc probablement disparaître. Toutefois, contrairement aux gels et autres pommades, les éponges présentent des avantages énormes. C’est le seul contraceptif féminin qui peut être mis en place à la dernière minute, mais qui dure aussi 24 heures ; sa mise en place dépend de la seule décision de la femme, elle est facile et peu sujette à l’erreur.

Une jeune fille peut aller en soirée, en mettre un avant de partir, et être protégée si elle a une relation sans devoir négocier un préservatif. Il ne protège pas contre le Sida, mais contre de nombreuses MST bénignes (c’est un désinfectant standard en milieu hospitalier) +, d’après différents médecins, contre le papilloma et donc contre le cancer du col. Bref, c’est le produit le plus idéal qu’on puisse imaginer.

D’après vos renseignements, ou en est-on dans ce dossier ? Y a-t-il des chances de le voir réapparaître sous une autre forme (plus attractive, soit dit en passant, que les vilaines tranches blanches dans des boîtes impossibles à ouvrir sans ciseaux) ? Ne pensez-vous pas que cela en vaudrait la peine ?
T.

La disparition des éponges est regrettable, mais elle est la conséquence directe d’un manque de promotion de la part des soignants. Le labo ne cesserait pas de commercialiser un produit qui se vend. Je suis d’accord avec les avantages pratiques des éponges, dont je parle dans "ContraceptionS mode d’emploi", mais ses avantages anti-infectieux ne sont pas démontrés, car l’effet d’un désinfectant "in vitro" (sur un germe en laboratoire) n’est pas forcément identique "in vivo" (chez la femme), d’autant qu’il faudrait comparer : un groupe de femmes utilisant des éponges, un groupe ne les utilisant pas (et pas de préservatifs non plus), ce qui évidemment ne serait pas très éthique...

Le chlorure de benzalkonium existe aussi sous forme de crèmes et d’ovules, et ne disparaît pas, lui. Cela étant, pour la plupart des femmes qui désirent une contraception ET une protection contre les MST, les éponges ne sont pas une bonne méthode à terme ; la meilleure est d’avoir une contraception très fiable (DIU, implant, pilule) ET d’utiliser des préservatifs (féminins ou masculins). Car une éponge reste une méthode spermicide (20 à 25 % d’échecs) et, quand bien même serait-elle anti-infectieuse, elle n’aurait qu’un effet très localisé (sur le col de l’utérus, non sur l’ensemble du vagin) et ne protège pas contre des maladies comme la syphilis ou l’herpès, qui peuvent se contracter sans pénétration, par simple contact des organes sexuels externes... De plus, les éponges étaient très coûteuses...

Alors, je suis comme vous, je regrette qu’elles disparaissent (toute méthode, même limitée, a son intérêt) mais ce n’est pas une méthode majeure qui disparaît : les femmes ont encore beaucoup de possibilités pour se protéger.



- La pilule aide-t-elle à tomber enceinte ?

Est ce que la pilule peut aider à tomber enceinte ?? Je m’explique, j’essaye d’avoir un bébé depuis 2 ans mais en vain. On a fait toutes sortes de tests (écho, vérification des trompes, sperme, culture vaginale...) tout est normal. Sauf que j’ai un cycle irrégulier depuis la puberté et une hypothyroïdie légère découverte dernièrement (je prends du Synthroid 0.05 depuis 2 an) donc un problème d’ovulation.

Bref, les spécialistes de fertilité m’ont mise sous Clomid [1] pendant 6 mois la même dose (1 comprimé par j du j3 au j7 ) sans aucun suivi d’ovulation alors que j’ai pas ovulé (dose minimale). J’ai changé de clinique et je suis allé voir mon gynéco qui m’a proposé un traitement toujours sous Clomide mais en augmentant la dose pendant 3 mois. Il y avait ovulation mais pas de bébé.

Alors là j’ai tout arrêté car je ne sais plus quoi faire en plus je ne fais plus confiance au spécialiste de fertilité. Et puis là, trois de mes amies m’ont proposé d’essayer la pilule car elles avait un cycle irrégulier comme moi et c’est en prenant la pilule qu’elles sont tombées enceintes.
D’après elles, je prends la pilule pendant au moins 3 mois et après ça je commence à l’oublier.
Est-ce vrai ou non ??
S.

Non, la pilule ne vous aidera pas à tomber enceinte puisqu’elle bloque l’ovulation chez des femmes qui ovulent. Or vous, vous n’ovulez pas spontanément (probablement à cause de l’hypothyroïdie). Prendre la pilule n’y changera rien. Il me semble quand même que si vous avez une hypothyroïdie, c’est d’abord ça qu’il faut soigner ! Car c’est une cause importante de baisse de la fertilité ! D’autre part, trois mois de Clomide, ça me paraît court pour une grossesse. N’oubliez pas que même sous Clomide, vous n’avez ovulé que trois fois, que les ovocytes ne vivent qu’une journée, et qu’il faut avoir eu des rapports sexuels au bon moment, etc...

Ce que je sais des problèmes de fécondité c’est qu’il vaut mieux cependant, d’abord s’assurer que tout va bien (donc, traiter votre hypothyroïdie correctement, l’est-elle ?) et ensuite... attendre que la grossesse arrive, car toutes les méthodes agressives pour faire ovuler (plus agressives que le Clomide) sont plutôt des barrières à la fécondité : les femmes sont tellement stressées qu’elles n’ovulent pas, quoi qu’on fasse ! Vous devriez retenter le Clomide, à la seconde dose, pendant 6 ou 8 mois.
Mais la pilule... non.



- En avoir ou pas... sans contraception ?

Ma question ne concerne pas à proprement parler la contraception, mais elle est directement liée à ce que j’en ai lu sur votre site. Je n’ai pas tout lu (j’ai été captivée et y ai donc passé plusieurs heures, mais votre site est tellement riche !) mais en associant plusieurs passages (on peut arrêter les saignements par une cure d’Ibuprofène // les règles ne sont pas nécessaires à la santé //...) il m’est venu une idée (?!) ou tout au moins une interrogation (assez difficile à formuler à un "professionnel Lambda" qui pousserait très probablement des cris d’indignation...) :

Ne pourrait-on pas ponctuellement empêcher ses règles (en l’absence de contraceptif : je n’en prends / ai aucun) par exemple par la prise d’Ibuprofène, pour éviter que des vacances aux Caraïbes / un stage de plongée sous-marine / un trekking au Tibet programmés de longue date ne soient complètement gâchés ? Avoir à subir ces contrariétés répétées que sont les règles me semble, au XXIè siècle, un archaïsme ; les femmes devraient pouvoir, au moins, obtenir des "aménagements" pour répondre à leurs impératifs personnels ou professionnels. Est-ce médicalement possible ? Souhaitable ?
LB

Merci de votre question, qui effectivement vient souvent chez les femmes qui utilisent une contraception... mais qui intéresse aussi celles qui n’en utilisent pas. En fait, l’ibuprofène à lui seul n’arrête pas les règles, il est prescrit chez les femmes qui ont un DIU ("stérilet") au cuivre, car il est fréquent que ces utilisatrices voient leurs règles durer longtemps (6-8 jours) En diminuant la fréquence des contractions de l’utérus, l’ibuprofène évite que les règles s’éternisent, mais il ne les fait pas disparaître. Et donc, c’est seulement dans cette situation que je recommande la prise d’ibuprofène...

Le désir de ne pas avoir de règles est ce qui a depuis longtemps conduit les sportives professionnelles à utiliser la pilule : elles la prenaient (la prennent) en continu et, ainsi, n’ont pas de règles.

La prise de la pilule est parfois contraignante, et d’autres possibilités existent, même si elles ne sont pas toujours complètement efficaces : les utilisatrices d’un DIU hormonal Mirena ont souvent très peu de règles, voire pas du tout. De même la moitié des utilisatrices d’un implant contraceptif n’ont pas de règles car le progestatif qu’il contient (similaire à ce que contient le DIU Mirena) endort l’ovulation (et sans ovulation, pas de règles) et amincit l’endomètre (le tissu richement vascularisé qui tapisse la paroi intérieur de l’utérus et qui se détache pour produire les règles).

Mais l’arrêt total des règles, s’il est fréquent, n’est pas absolument garanti : certaines femmes utilisant un implant ou un DIU Mirena ou un progestatif en continu en ont tout de même, parfois de manière imprévisible. Le moyen le plus simple et le plus sûr pour passer plusieurs semaines sans règles est donc, tout de même, une pilule combinée (contenant progestatif + estrogène) prise en continu.

Un certain nombre de femmes migraineuses qui ne souffrent de migraine qu’au moment des règles prennent la pilule en continu pour ne pas avoir de règles, parfois pendant plusieurs années d’affilée, même lorsqu’elles n’ont pas besoin de contraception (j’ai eu l’occasion de prescrire la pilule pour ce motif à deux patientes homosexuelles, l’une qui n’avait pas pensé à cette solution avant que je la lui propose, l’autre qui me l’avait demandé du bout des lèvres en pensant que je la lui refuserais sous prétexte qu’elle "ne pouvait pas en avoir besoin" comme contraceptif...)

Mais l’utilisation de la pilule "sans nécessité contraceptive immédiate" est extrêmement fréquente : on la prescrit aux jeunes femmes qui ont des règles très douloureuses, à celles qui souffrent d’endométriose, à celles qui ont une acné importante...

Si vous n’avez pas de contre-indication à la pilule, il n’est ni scandaleux, ni dangereux, de recourir à la pilule pour ne pas avoir de règles, que ce soit pour quelques semaines, quelques mois ou plusieurs années.

Cela dit, vous avez raison, il est difficile de poser ce genre de question aux "professionnels lambda", qui sont souvent prompts à poser des jugements sur les demandes que font les femmes, surtout quand ces demandes concernent leur confort de vie.
Mais à mon humble avis, vous avez parfaitement le droit de rendre votre vie plus confortable en n’ayant pas de règles si vous n’en voulez pas.



- Remboursement du Norlevo ?

J’ai acheté une boite de contraception Norlevo. Quelle démarche dois-je faire pour me la faire rembouser ???
S.

En principe, si vous l’avez achetée sans ordonnance, vous ne pouvez pas vous la faire rembourser (un médecin n’a pas le droit de faire une ordonnance rétroactive). Donc, je vous conseille de vous la faire prescrire à l’avance si vous pensez être de nouveau amenée à l’utiliser (je recommande à toutes les personnes utilisant les préservatifs comme contraception de se faire prescrire une boîte de Norlevo à renouveler et d’en avoir chez elles en permanence)

J’imagine que vous êtes majeure, car en principe le Norlevo doit être remis gratuitement aux mineures qui en font la demande dans toutes les pharmacies (c’est la sécurité sociale qui les paie).



- Contraception et antiépileptiques

Une jeune patiente âgée de 17 ans, épileptique traitée par Tégrétol vient me voir pour une demande de contraception. Je relis le Vidal,
- une pilule mono ou biphasique, dans les interactions "préférable d’utiliser un autre moyen de contraception"
- Stédiril, idem et la posologie ne mentionne pas la méthode du tricycle.

Que se passe-t-il si la patiente tombe enceinte ? Peut elle se retourner contre le médecin s’il prescrit Stédiril avec la méthode du tricycle alors que cette posologie n’est pas indiquée dans le Vidal et que la contraception orale n’est pas recommandée avec le Tégrétol  ?
Dr Q.

Il y a deux aspects dans votre question
D’abord, l’aspect médico-légal : on peut vous reprocher de faire quelque chose de dangereux ; on ne peut pas vous reprocher de faire quelque chose qui vise à protéger une patiente et correspond à l’état des connaissances scientifiques, même si ça ne figure pas dans le Vidal. Or, le Vidal (qui est rédigé par les labos...) n’a rien de scientifique (il contre-indique toujours les AINS aux utilisatrices de DIU, par exemple, et propose une flopée de médicaments n’ayant aucun effet thérapeutique démontré).

En revanche, les bouquins de John Guillebaud (le spécialiste de la contraception britannique, d’où vient le conseil d’utiliser du Stédiril et le tricycle), eux, le sont (et internationalement connus). Et mon "ContraceptionS mode d’emploi" n’a jamais été contesté scientifiquement même par les gynécos les plus agressifs (ils auraient eu du mal, mais s’ils y avaient trouvé la moindre erreur, ils ne m’auraient pas raté). Donc, des références scientifiques vous en avez.

Le second aspect est psychologique. Pourrait-elle vous en vouloir ?
Un patient ne se retourne pas contre quelqu’un qui l’aide. Il se retourne contre quelqu’un qui ne lui parle pas, ne l’écoute pas, ne répond pas à sa demande d’aide (ce sont les avocats qui nous apprennent ça...) Je ne crois pas que cette patiente aurait envie de vous reprocher quoi que ce soit si vous lui prescrivez une contraception (dont elle a besoin) en lui expliquant (et le mot crucial ici c’est : "expliquer") les choses suivantes :

1° que le Tégrétol accélère l’élimination de la pilule et qu’il vaut mieux lui donner du Stédiril (la plus dosée)

2° qu’il vaut mieux pratiquer le tricycle (pour réduire les risques d’ovulation par échappement) afin d’assurer sa contraception.

3° que cette méthode n’est pas "standard", mais la contraception n’est pas une situation « standard » !
Et ça, je suis sûr qu’elle le sait...

Quand je pose un DIU aux femmes qui me le demandent, je leur dis toujours qu’une grossesse survient chez une femme sur 200. Elles le savent. Elles sont prévenues. Elles assument le risque. Il n’y a pas tromperie. Ici, c’est pareil. En expliquant, en lui donnant l’information, vous la protégez. Car le risque n°1 qu’elle court, c’est d’être enceinte alors qu’elle ne le veut pas. Toute méthode qui le lui évite est une précaution supplémentaire. Souvenez-vous : vous avez une obligation de moyens, pas de résultats (un médecin n’est pas le bon dieu...) Et il y a tant de médecins qui ne proposent même pas aux femmes les moyens dont elles pourraient disposer !!!

Certes, avec du Stédiril et la méthode du tricycle, une grossesse est possible, mais elle est bien moins probable que si vous ne prescrivez rien à cette patiente, ou que si elle prend une pilule standard, ou se fait prescrire n’importe quoi par un professionnel peu soucieux : la seule grossesse sous implant que j’ai vue depuis 4 ans est survenue chez une jeune femme épileptique qui prenait de l’acide valproïque (qui n’interagit pas avec les contraceptifs) à qui un neurologue avait prescrit, à la place, du Tégrétol (qui a, lui, un effet inhibiteur sur les contraceptifs, surtout sur les doses infinitésimales délivrées par l’implant) sans se soucier de l’interroger sur sa contraception. Ce type-là, elle aurait pu l’attaquer, et elle aurait eu raison. Il a commis une faute professionnelle.

Une précision : le métabolisme des médicaments est variable d’une femme à une autre ; si elle présente un spotting avec son Stédiril en continu, c’est que les 50 µg d’estrogènes du Stédiril ne suffisent pas. Guillebaud conseille alors de donner deux pilules, jusqu’à 90 µg d’estrogènes au maximum (donc on peut passer à Stédiril + Minidril, par exemple). Vous saurez que sa contraception est efficace (et non inhibée par le Tégrétol) si lorsqu’elle prend sa (ses) pilules en continu elle n’a pas de spotting. Donc, dans un premier temps, vous pouvez lui prescrire la pilule en lui disant, pendant deux mois, d’utiliser aussi des préservatifs. Si au bout de 2 mois elle n’a pas de spotting, c’est que le Stédiril suffit, que l’interaction avec le Tégrétol est faible, et elle peut se passer des préservatifs.

Evidemment, tant qu’elle ne veut pas être enceinte, il vaut mieux qu’elle prenne sa pilule en continu. Si elle veut l’arrêter tous les 3 mois, recommandez lui de ne l’arrêter que 4 jours (le temps de voir des règles apparaître).
Vous pouvez aussi lui proposer de se faire poser un DIU au cuivre, qui aura le grand avantage de n’avoir aucune raison de faillir quel que soit son traitement anti-comitial. Si elle craint de se le faire poser (ou si vous même craignez de le lui (faire) poser avant qu’elle ait 18 ans), vous pouvez aussi lui en parler (et lui en montrer un, ça aide beaucoup) en lui disant qu’elle pourra passer au DIU lorsqu’elle en aura assez de prendre la pilule tous les jours. Il n’y a aucun risque (médico-légal) à poser un DIU à une mineure qui le demande (pas plus qu’à lui prescrire la pilule), mais à 18 ans, on n’a en plus aucune raison de le lui refuser si elle le demande.


[1Note de MW : médicament stimulant l’ovulation.

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