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Contraception et gynécologie >


Contraception : Questions / réponses 30
Article du 20 mars 2005

Les sujets abordés cette semaine :
- Oubli de pilule et allaitement (Cérazette)
- DIU, pilule et fécondité
- Début de prise de pilule
- DIU et syndrome prémenstruel (UT 380)
- Pilule, absence de règles et baisse de libido (Mercilon)
- Acné et contraception



- Oubli de pilule et allaitement (Cérazette)

J’allaite toujours Clémentine, qui a actuellement 6 mois, matin et soir, mais il s’agit maintenant d’un allaitement partiel. Je suis sous Cérazette, or il se trouve qu’en sortant de garde jeudi matin j’ai oublié de la prendre et ne m’en suis rendue compte que 12 heures plus tard.
J’ai alors pris le comprimé oublié. Il faut que je vous signale que je n’ai pas du tout de règles sous
Cérazette (ovulation bloquée) mais je voudrais savoir, étant donné que mon allaitement n’est que partiel, pendant combien de temps après un oubli ne suis-je plus "protégée". Nous n’avons en effet pas prévu de mettre le deuxième en route tout de suite !
A.

A priori, le fait d’associer pilule progestative + allaitement (même partiel) est le gage d’une grande tranquillité. De plus, la sécurité de Cérazette est supérieure à celle des autres pilules pro (le labo vient d’obtenir l’autorisation d’inscrire sur sa fiche signalétique un délai de 12 heures, comme avec les pilules combinées). Comme en plus vous êtes en aménorrhée (donc, en blocage d’ovulation), il faudrait que vous oubliiez votre pilule plusieurs jours d’affilée pour qu’une ovulation apparaisse. Donc, vous êtes tranquille.
Mais si vous vous mettez à oublier votre pilule (surtout si vous faites des gardes), vous êtes peut-être mûre pour passer à autre chose (DIU ou implant). Ne croyez-vous pas ?



- DIU, pilule et fécondité

Vous parlez souvent du stérilet sur votre site, et avec raison (j’avais suggéré à mon ancienne gynéco que peut-être ça me conviendrait mieux que la pilule, vu que ça me stressait toujours de risquer de l’oublier, et évidemment j’ai eu droit à un laïus indigné sur le fait qu’on n’en posait pas aux nullipares...). Mais je me souviens avoir entendu parler plusieurs fois de grossesses sous stérilet. Pensez-vous que cela corresponde au modèle Nova T 200 trop pauvre en cuivre et moins efficace, ou est-ce que ça arrive aussi avec les autres modèles de stérilet ? Est-ce que les risques de grossesse sous stérilet sont plus ou moins importants que sous pilule sans oubli ? Je pense que ces cas-là doivent dissuader certaines utilisatrices potentielles...
E.

A quoi est dû un échec de DIU ?

1° aux limites de la méthode : même sans incident, les DIU au cuivre de référence (TT 380) comptent 0,5 % d’échecs (1 grossesse pour 100 femmes pour 2 ans d’utilisation) ; pour le Mirena, le taux est de 0,2 % (1 grossesse pour 100 femmes pour 5 ans d’utilisation). C’est donc très peu.

2° le DIU a été expulsé parce que mal placé ; c’est ce que suggère John Guillebaud, spécialiste mondial de la contraception, qui remarque que la plupart des grossesses sont liées à un DIU placé trop bas (pas dans le fond de l’utérus), ce qui entraîne des contractions qui expulsent le DIU (et le rendent inefficace même avant qu’il ait été expulsé). Il remarque en effet que les échecs de DIU sont plus nombreux lorsque les médecins ont peur de le placer au fond de l’utérus (alors qu’il ne peut guère aller plus loin...) Plus le médecin est expérimenté (et détendu), moins il y a d’échecs.

Evidemment, le risque diminue si on utilise des DIU plus efficaces (le TT 380 plutôt que le Nova T) et mieux tolérés (un Mirena plutôt qu’un DIU au cuivre chez une femme qui a spontanément des règles abondantes et qui risque donc plus d’expulser son DIU...)

Cela étant, sur mon site, je donne les références de l’enquête de Bajos et coll., qui montre que les échecs de DIU sont 2,5 moins nombreux que les échecs de pilule.
Si l’on considère que beaucoup de médecins ne sont pas plus compétents pour prescrire (et assurer le suivi) des pilules que poser des DIU, le risque de grossesse sur DIU reste moins élevé que le risque de grossesse sous pilule, lorsque celle-ci est utilisée par une femme à qui on n’a pas donné toutes les infos susceptibles de "sécuriser" sa contraception.

Quant au fait d’entendre parler de grossesses sur DIU. Bien sûr, il y en a, mais des grossesses sous pilule aussi. Et paradoxalement (mais est-ce si paradoxal que ça) on parle plus des (rares) grossesses sur DIU que des (nombreuses) grossesses par oubli de pilule. Ce qui me fait me demander si cette discrimination n’est pas... la conséquence des préjugés des médecins. Ou parce qu’on admet qu’une femme soit enceinte parce qu’elle a mal pris sa pilule, mais pas qu’elle soit enceinte avec un DIU sur lequel elle n’a aucune maîtrise. Or, précisément, c’est l’absence de manipulation (donc, d’erreur d’utilisation de la part des femmes) qui fait du DIU une méthode plus sûre que la pilule.

Je ne prends plus la pilule actuellement, mais j’ai pris Adépal pendant quelques années (avec des interruptions de temps à autre, entre autres au moment d’un déménagement, le temps de retrouver un gynéco). J’avais l’impression que cela avait tendance à me rendre un peu plus dépressive que le reste du temps, et en particulier lors du premier mois de prise après un arrêt
(gros gros coup de cafard à chaque fois à la fin de la première plaquette).

Pensez-vous que ce soit juste une coïncidence à chaque fois, ou est-ce que ça pourrait vraiment être lié à la prise de cette pilule ?

Oui, ça peut être lié à la pilule. Les hormones agissent sur le cerveau. Elles agissent différemment selon les femmes et les moments de l’année. Donc, ça ne me paraît pas aberrant. Une baisse de la libido, des troubles de l’humeur, des nausées, tout peut se voir, car chaque femme est différente.

Quant à votre question sur votre désir de grossesse je voulais vous dire deux choses :

1° oui, il faut souvent patienter (jusqu’à 2 ans) pour évoquer des problèmes de fécondité du couple (ça peut-être l’un, l’autre ou les deux)

2° votre mère a-t-elle pris du Distilbène pendant une de ses grossesses ? Comme vous dites qu’elle a souffert de plusieurs fausses couches, il est possible qu’elle en ait reçu, or malheureusement, la prise de Distilbène pendant une grossesse peut avoir des conséquences sur la fécondité de l’enfant. Sans vouloir vous inquiéter outre mesure (je déteste faire du terrorisme médical), il me semble utile de vous avertir que cet antécédent est important à connaître.

Pour plus d’infos sur le sujet lire cet article sur le distilbène

Je me demande aussi dans quelle mesure on ne parle pas
plus des grossesses sous DIU par rapport aux grossesses sous pilule parce que dans le cas de la pilule, on rejette souvent la responsabilité sur la patiente, même si elle ne l’a pas oubliée (et aussi celle-ci se culpabilise), alors qu’avec un DIU ça apparaît plus comme "la fatalité"...

Vous avez sans doute raison. L’appréciation des deux méthodes est beaucoup fonction de la manière dont on considère leurs utilisatrices...

OK, merci pour la réponse. Quand j’avais essayé d’en parler avec ma gynéco de l’époque, elle m’avait plus ou moins envoyée balader...

C’est terrible, ce manque d’intelligence de la part de tant de médecins. Alors que ça ne demande pas beaucoup de temps pour donner une explication, et que ça rassure tout de suite...

Donc vous pensez qu’il vaut mieux attendre 2 ans d’essais avant d’essayer de consulter si ça ne marche toujours pas ? Ce qui me stresse, c’est de m’entendre dire au bout de 2 ans qu’il y a telle ou telle chose qui ne marche pas chez moi ou mon mari, et d’avoir l’impression d’avoir perdu du temps... D’autant plus que nous aimerions bien avoir au moins 2 enfants, et pas trop rapprochés. Bon,
j’ai 30 ans dans 2 jours et ça me laisse encore du temps, mais après plusieurs nnées à avoir repoussé nos projets d’enfant à plus tard pour cause de séparation géographique, puis questions d’emploi, j’ai un peu du mal à me résoudre à être patiente, et mon mari encore moins depuis qu’il a une nièce dont il est gaga. :-)

Formulons les choses ainsi : les examens destinés à la recherche d’une "stérilité" sont très stressants et source... de retard à la conception. Autrement dit : quand un couple, dont la fécondité n’est pas vraiment mauvaise mais pour qui les circonstances n’ont pas été favorables, se met entre les mains des médecins, tout ce qu’on lui fait subir a un effet inhibiteur très important.. qui aggrave les choses.

Le plus souvent, quand il n’y a pas de cause "objective" à la "stérilité", l’absence d’explication (car souvent, il n’y en a pas) est un facteur de stress supplémentaire. Et très vite, les couples se retrouvent embringués dans une démarche de type FIV ou autre qui est extrêmement éprouvante. Souvent, ça échoue et le jour où - après avoir, à bout de forces, procédé à des démarches d’adoption - on leur annonce qu’un bébé leur a été attribué... la femme se retrouve enceinte - alors qu’elle ne pense plus à une éventuelle grossesse. Quand on pense à autre chose, souvent, on est enceinte plus facilement.

Voilà pourquoi je suis plus que circonspect quand il s’agit de se lancer trop tôt dans des démarches médicalisées. N’oubliez pas une autre chose : les femmes ont des enfants de plus en plus tard, et deux grossesses entre 31 et 35 ans, ça n’a rien d’exceptionnel (ni de pathologique).

Si jamais vous aviez vraiment des difficultés à concevoir (ce qui reste à prouver), ça ne sera pas pire dans un an. (Vous avez 30 ans, pas 45). Il n’y aura aucun retard. Mais pour ma part, je ne serais pas étonné que vous soyiez enceinte bien avant, car moins vous serez embêtée (par la vie ou par les médecins), meilleures seront les conditions pour concevoir. Si vous étiez ma soeur, ma fille ou ma femme, je vous dirais la même chose.

Marquez en vert une date du calendrier : 30 juin 2006 par exemple. Si à cette date-là vous n’êtes toujours pas enceinte, vous aviserez. Et une fois que vous aurez marqué votre date en vert, n’y pensez plus, et vivez, et faites l’amour avec votre mari parce que vous avez envie de faire l’amour. L’amour est plus fécond que l’idée de grossesse... Et le fait d’avoir une nièce dont on est gaga ne vous empêchera pas d’avoir vos propres bébés autour desquels gâtifier. Au contraire : c’est un bon entraînement !

Certes, avoir des cycles de 40 jours diminue évidemment la probabilité d’être enceinte rapidement, mais elle ne fait pas de vous une femme "à problèmes". Je connais des femmes réglées comme du papier à musique tous les 28 jours qui ont attendu plusieurs années avant de concevoir et des femmes réglées tous les deux mois qui ont eu des tripotées de gamins.

En ce qui concerne votre mère, il est probable qu’elle a été "prise en mains" à la belle époque où "faire des enfants aux femmes qui ont du mal à en avoir" devenait un "sport" très prisé parmi les gynécos français (d’où la prescription de Distilbène jusqu’en 1977 alors qu’on savait déjà depuis 1970 que c’était dangereux). Ca ne veut pas dire qu’elle n’aurait pas eu d’enfants sans ça (là aussi, j’ai des tas d’exemples...)

Et enfin, vous n’êtes pas votre mère. Vous êtes vous. Je suis persuadé que déjà votre vie n’est pas superposable à la sienne. Alors, vos grossesses ne le seront pas non plus.



- Début de prise de pilule

Je suis étudiant en DCEM4. Je me pose une question pratique pour la prescription d’une première pilule chez une jeune femme de 23 ans présentant une spanioménorrhée n’ayant jamais été explorée (cycle de 35-40 jours depuis le début de la vie génitale).
La pilule doit-elle être commencée obligatoirement le premier jour des règles (comme on nous l’apprend classiquement) ou la plaquette peut-elle être commencée quelques jours plus tard ? (trois a cinq).

En fait cette personne devait commencer sa plaquette mardi ou mercredi (le temps de passer a la pharmacie) et ses règles, imprévisibles, ont débarqués dimanche...et je ne sais pas quoi lui répondre, sachant qu’elle n’a pas envie d’attendre 1 mois et demi avant de commencer une contraception.
J.

En fait, si elle est raisonnablement certaine de ne pas être enceinte, elle peut commencer n’importe quand ! Et d’ailleurs, il vaut mieux, plutôt que d’attendre les prochaines règles (et une éventuelle grossesse en l’absence de protection). La prise le premier jour des règles est un dogme qui n’a pas grand intérêt. Tout ce qu’on veut, c’est que les femmes soient protégées contre une grossesse intempestive. Si jamais elles commencent leur pilule alors qu’elles sont déjà enceintes, de toute manière, ça ne sert à rien, bien sûr, mais le risque est nul. S’i s’agissait d’une jeune femme ayant une aménorrhée de plusieurs semaines, je lui dirais de commencer, de faire un premier test de grossesse en début de prise, un second au bout de dix jours pour s’assurer qu’elle n’est pas enceinte (la prise de pilule ne modifie pas les tests), et voilà. Dans le cas de cette jeune femme, plus tôt elle commence, mieux c’est. Le fait qu’elle ait eu ses règles il y a 5 jours n’a aucune importance.



- DIU et syndrome prémenstruel (UT 380)

Je suis porteuse d’un UT 380 depuis maintenant 2 ans et à chaque période prémenstruelle ou menstruelle, je suis très très mal : gonflement du ventre, douleurs remontant dans les reins, nausées et gros coup de barre, joyeusetés auxquelles se rajoutent des saignements très abondants.

Mon gynéco, face à des problèmes de poids et de rétention d’eau majorés par une hypothyroïdie mal maîtrisée (que je n’ai plus actuellement mais qui existaient avant ma grossesse et mon hypo est depuis stabilisée par du levothyrox 100) n’était guère emballé à l’idée du Mirena (il redoutait une prise de poids et une rétention d’eau).

Certes...Mais là j’ai l’impression de préparer un nouvel accouchement tant les douleurs "rénales"sont importantes. Quand je prenais la pilule (Cycléane 20) je n’avais pas d’effets aussi ennuyeux en prémenstruel ou menstruel.
Que faire ? Sachant que j’aime bien mon stérilet : pas de pilule à prendre, pas d’oubli de contraception...Je ne peux quand même pas me gaver d’ibuprofène et le ventre qui gonfle est très inconfortable.
P.

Votre problème me paraît simple : si l’ibuprofène (ou un autre anti-inflammatoire) ne sont pas efficace pour calmer vos symptômes, je pense qu’il est souhaitable de vous proposer un Mirena. Votre hypothyroïdie étant traitée, elle n’entre pas en ligne de compte. Quand à la "rétention d’eau", est-ce quelque chose que vous observiez avant de prendre la pilule ? L’hormone contenue dans le Mirena s’y opposera également : vous avez un syndrome prémenstruel marqué, le traitement en est la progestérone et la manière la moins agressive de vous l’administrer... c’est le Mirena.

Il n’y a pas de raison qu’il vous fasse prendre du poids (il ne contient pas de calories) mais, en revanche, il calmera vos symptômes. Et vous absorberez moins d’hormones qu’en prenant la pilule. J’ajouterai que c’est toujours dans ces circonstances que je propose un Mirena aux femmes qui me consultent et que c’est toujours dans ces circonstances (et non quand on le leur impose d’emblée) qu’elles en sont le plus satisfaites.
Si votre gynéco n’est pas convaincu, faites-lui valoir que c’est vous qui souffrez et que vous voulez prendre le risque... d’aller mieux avec un Mirena !!!



- Pilule, absence de règles et baisse de libido (Mercilon)

J’ai pris Adépal pendant 8 ans (non stop) et je suis sous Mercilon depuis 1 mois et quelques (ma gynéco m’a conseillé ce changement en me disant qu’à cause de mon poids, c’était mieux pour moi). Je n’ai pas eu mes règles ce mois-ci pour la 1ere fois de ma vie ! (test de grossesse négatif après 4 jours de retard), pensez vous que ce soit le changement de pilule ? Si oui dois je revenir à Adépal  ? Je pèse 100 kgs et j’ai entendu dire que Mercilon pouvait être insuffisamment dosée pour mon poids, qu’en pensez vous ?
L.

Oui, c’est très possible que ce soit lié au changement de pilule. Les femmes fortes "métabolisent" (éliminent) les hormones de la pilule plus rapidement. Je ne crois pas que je vous aurais changé de pilule, pour ma part, si vous avez moins de 35 ans et si vous ne fumez pas... Je vous aurais proposé autre chose, mais je n’aurais pas changé de pilule. Surtout pas Mercilon, qui est vraiment très, très faiblement dosée (donc, plus susceptible d’échecs...)

Cela fait 2 ans que je constate une flagrante baisse de libido (pas de problèmes de sécheresse ou douleurs vaginales), je ne désire pas moins mon compagnon mais j’ai moins envie de rapports en général et ça commence à me peser ...

Ça c’est plus difficile à dire, il peut y avoir beaucoup de raisons de voir sa libido baisser... Si c’était exactement contemporain de la prise de pilule, je vous dirais que c’est probable, mais d’après ce que vous m’indiquez, vous la preniez déjà depuis longtemps avant que la baisse de la libido apparaisse. Alors je chercherais plutôt ailleurs. Est-ce que vous avez toujours pesé 100 kgs ? Est-ce que vous avez été malade il y a deux ans ? Est-ce que vous avez été dépressive, perdu un emploi ou un être cher ? Tout ça peut jouer... Cela étant, j’ai vu des femmes dont la libido baissait parce qu’elles... en avaient assez de prendre la pilule, tout simplement. Si vous pensez que la pilule y est pour quelque chose, le meilleur moyen d’en être sûre est de demander qu’on vous pose un DIU au cuivre.

Intérêt dans votre situation :
1° plus d’interaction avec la libido
2° plus d’interaction avec le poids (et ça ne vous empêchera pas d’en perdre, alors que la pilule le peut, elle)
3° pas d’interaction avec d’autres problèmes vasculaires autres (hypertension, par exemple, dont les femmes très fortes peuvent souffrir à partir de 30-35 ans...)



- Acné et contraception

Je suis une femme de bientôt 41 ans, mère de deux enfants. Depuis mon dernier accouchement (nov.2001), j’étais sous Diane 35 pour des problèmes d’acné très prononcés depuis ma puberté (conseillée par ma gynéco et ma dermato comme contraceptif en plus d’anti-acnéique). Or l’ayant bien tolérée entre mes deux grossesses, j’ai commencé il y a 2 ans à souffrir de graves migraines, s’aggravant avec le temps, et correspondant en général aux périodes de sevrage de la Diane. J’ai décidé d’essayer une période sans aucun contraceptif oral (nous utilisons actuellement les préservatifs masculins, même si cela ne me plaît pas énormément) : c’est concluant, mes migraines ont pratiquement disparu... mais mon acné est revenue aussi envahissante qu’avant.

Je viens de lire vos questions/réponses concernant les différentes pilules et leurs effets secondaires, et je m’inquiète : A mon âge, n’y a-t-il aucune autre alternative que la contraception "mécanique" ou la ligature des trompes ? J’ai déjà envisagé cette solution, mais je la trouve un peu radicale. De plus, dans ma famille, les problèmes de varices, hémorroïdes et autres "joyeusetés" du même genre ne sont pas rares...
Quel(s) conseil(s) pourriez-vous me donner, je suis un peu paumée...
A.

Je comprends votre souci, mais je pense que vous auriez intérêt à dissocier contraception et traitement de l’acné. Vous pouvez parfaitement vous faire poser un DIU ("stérilet") au cuivre (qui n’a aucun effet sur l’acné), que vous pourrez garder... jusqu’à la ménopause (le TT 380 est agréé pour 12 ans aux USA...) ET, parallèlement, faire traiter votre acné par autre chose que la pilule... Vous éviterez ainsi d’avoir recours aux préservatifs, et il ne sera pas nécessaire de subir une ligature des trompes. On ne vous a jamais proposé un DIU ?

J’ai oublié de vous signaler que je suis complètement réfractaire au stérilet, ayant subi pas mal d’intervention gynécologique, je ne supporte plus qu’on me "triture" de ce côté, alors la simple idée d’un corps étranger dans mon vagin me révulse !!!

Evidemment, je comprends bien...

La pilule est-elle vraiment contre-indiquée après 40 ans ?

Pas si vous n’avez pas d’antécédents défavorables (phlébites pendant les grossesses, tabac, accidents vasculaires ou troubles de la coagulation survenus avant 50 ans chez un parent, une soeur ou un frère, antécédents de cancer du sein chez une ascendante - la pilule ne déclenche pas les cancers du sein mais elle peut stimuler un cancer pré-existant chez une femme ayant des antécédents familiaux)

Si vous n’avez pas tout ça vous pouvez parfaitement prendre une pilule faiblement dosée en oestrogènes (Mercilon, Minesse, Mélodia, Méliane, Harmonet, Cycléane 20) et elles auront un effet plutôt bénéfique sur votre acné, même sans Roaccutane. Et, sur le plan contraceptif, à 40 ans, une pilule faiblement dosée est beaucoup plus efficace qu’à 20. (Une pilule progestative seule serait elle aussi très efficace, mais elle n’aurait pas d’effet bénéfique sur votre acné).

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