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Annonce d’une mauvaise nouvelle : où en sont les médecins français ?
pas loin, d’après une enquête toute récente de Catherine A.
Article du 9 avril 2005

(...) J’ai écouté votre chronique du 2 Mars dernier sur l’annonce de la mauvaise nouvelle. En effet je finis actuellement ma thèse de médecine générale précisément sur ce sujet. Je dépends de la faculté de Dijon en Bourgogne, où je n’ai pas eu la chance de bénéficier d’une formation à l’annonce, ni aucune d’ailleurs sur la communication en médecine, ce qui m’a toujours semblé disons surprenant.

Mon étude portait sur le ressenti des médecins vis à vis de l’annonce d’un diagnostic grave. Et celà sur la base d’un questionnaire adressé aux médecins de Côte d’Or, généralistes, spécialistes de villes, médecins d’hôpitaux périphériques et de CHU, ainsi que du centre oncologique de Bourgogne. Je me permets de vous en livrer quelques résultats, puisque c’est au coeur du sujet de votre chronique :

La famille est prévenue avant le patient

Il en ressort notamment :

- Que les médecins n’ont pas eu de formation initiale ou même continue sur ce thème, mais qu’ils sont très désireux de voir apparaitre des cours ou plutôt des séminaires sur ce sujet.
- Qu’il existe une grande méconnaissance des techniques de communication, et particulièrement un grand manque de sensibilisation à la communication non verbale. Les médecins semblent pour la plupart ignorer tout ce qui peut transparaitre de leurs appréhensions par leur comportement et plus généralement par le "non-dit".
- Que les médecins ont le sentiment, avec le temps, d’une amélioration des conditions d’annonce : par expérience professionnelle et personnelle bien sûr, mais aussi par changement de la société.
- Que les médecins se sentent parfois trop seuls vis à vis de l’annonce (à 37%), et particulièrement les généralistes (44% d’entres eux) qui sont, il est vrai, par nature plus isolés.
- Qu’ils sont satisfaits du temps qu’ils consacrent à l’annonce (toujours assez pour 33%, souvent pour 43%, trop rarement assez pour 11% et jamais assez pour 12%)
- Que les craintes du médecin sont essentiellement les réactions du malade face à l’annonce (68%) ou face au médecin (25%), les modalités et la qualité de la communication (39 et 37%), mais très peu la réaction du médecin face à l’annonce (seulement 7%).
- Que globalement les médecins considèrent que le diagnostic grave doit être annoncé, pour envisager la suite des soins (84%), préserver la relation de confiance médecin-malade (62%) et par honnêteté vis à vis du patient (66%). Mais il est remarquable que certaines choses retiennent les médecins de faire l’annonce : et notamment pour 42% le fait que le patient n’en fait pas la demande, ou - plus étonnant encore - parce que la famille ne souhaite pas que le patient le sache (tout de même à 34% !).

Sur ce qui motive les médecins à dire la vérité à la famille et non au malade, 18% répondent que « c’est parce que la famille demande avant le patient », et 21% « parce que la famille ne souhaite pas que le patient sache » !

Un patient sort parfois sans connaître le diagnostic de sa maladie (alors que le médecin, lui, sait...).

Il apparaît, par ailleurs :

- Que pour les médecins, ce qui prépare le mieux l’annonce, c’est de mettre le patient en confiance pour qu’il pose toutes les questions qu’il veut (73%) et de révéler pas à pas les résultats d’examens (51%). A seulement 21%, faire participer la famille dans le processus d’annonce.
- Qu’il arrive souvent (13%) ou parfois (56%) aux médecins d’être surpris par la réaction du malade à l’annonce. 23% le sont rarement et tout de même 6% ne le sont jamais !
- Que le fait de faire reformuler au patient ce qu’on lui a expliqué lors de l’annonce est fait, d’après les médecins, à 27% tout de suite et à 46% lors d’une autre consultation. A noter qu’au centre anticancéreux, c’est à 60% tout de suite que cela est demandé.
- Et qu’à 94% les médecins disent demander au patient s’il a des questions. Je mets beaucoup en doute ce pourcentage, parce qu’il ne correspond pas du tout à ce que j’ai pu observer durant mes études. Il y a ici je crois un gros décalage entre ce que pensent faire ou devoir faire les médecins et ce qu’ils font en réalité.
- Qu’à l’hôpital, le diagnostic grave peut être annoncé durant la visite [1]pour 53% des médecins (dont 70% au centre anticancéreux).
- A la question "a qui annoncez-vous le diagnostic en premier ?" : 31% à la famille et 67% au patient, mais avec de grandes disparités : C’est à 74% d’abord à la famille en hôpital périphérique, et à 100% d’abord au patient en centre anticancéreux.

- A l’hôpital, 15% des médecins reconnaissent qu’un patient peut sortir de leur service sans connaitre son diagnostic (alors que le médecin le connait).
Essentiellement par manque d’organisation dans le service. Et celà est surtout vrai en CHU (26%).

Pas d’accompagnement psychologique, ni de suivi...

- Une grosse majorité de médecins (89%) estiment que la qualité de la relation qu’ils entretiennent avec leurs confrères influence la qualité de l’information donnée au patient. Et dans le même temps, le médecin traitant n’est connu que dans la moitié des cas par les médecins de CHU.

- Les médecins de ville sont informés en général par le patient lui même ou par sa famille (97%) du fait qu’il connait ou non son diagnostic et seulement 21% des médecins le sont par un courrier médical.

- En ville , on ne travaille pas avec des psychologues sur ces questions. A l’hôpital, ils sont beaucoup plus présents et le questionnaire montre que plus on travaille avec eux et plus on reconnait leur intérêt dans la prise en charge du malade. Et à 84% les médecins hospitaliers estiment qu’il faut généraliser l’intervention de psychologues dans les services, aussi bien pour les patients que pour le personnel. (Il y a de grosses poches de résistance dans les services de chirurgie).

- Enfin, la facilitation de l’accès au dossier médical n’améliore en rien, d’après les médecins, la qualité de l’information donnée au malade.

Des progrès à faire dans tous les domaines...

En somme, beaucoup de progrès restent à faire.

Notamment d’abord par la formation initiale : Les cours que vous dispensez sont à mon avis très utiles. Une vraie formation sur les média de la communication interindividuelle, tant verbale que non verbale serait également indispensable, tant il est vrai qu’être médecin, c’est d’abord communiquer.

Personnellement, j’aurais beaucoup aimé participer à des sortes de jeux de rôles sur l’annonce de la mauvaise nouvelle, pour connaitre mes travers en matière de communication, pour mettre en évidence mes problèmatiques personnelles sur ce sujet, et améliorer in fine mes compétences. Jouer le rôle du malade, du soignant, et de l’observateur m’aurait beaucoup appris je crois.

Ensuite, sur le "terrain", beaucoup de choses à changer également. Sur les conditions d’annonce (matérielles, temporelles, ...), sur le suivi psychologique, sur l’espace de parole que l’on donne au patient surtout. J’ai personnellement vu beaucoup de médecins qui ne donnent pas la parole à leurs patients, et ce même s’ils leur demandent explicitement s’ils ont des questions ou des commentaires ; l’attitude du médecin en elle-même ne permet pas au patient de s’exprimer.

Encore aujourd’hui, en cabinet de ville, je demande aux patients pourquoi les questions qu’ils me posent sur leur diagnostic, ils ne les ont pas posées au spécialiste hospitalier qui a fait le diagnostic. Ils me répondent qu’ils n’ont pas osé parce qu’ils voyaient bien que le médecin n’avait pas le temps, parce qu’ils n’osaient pas l’embêter avec ça.

L’embêter avec ça ... cette simple expression mesure tout le chemin qui reste à parcourir. C’est pourquoi j’étais ravie d’entendre votre chronique débuter par "La mauvaise nouvelle, pour un médecin, ça fait partie du métier ...". Ce n’est pas encore consciemment évident pour tous !

Catherine A.


[1Note de MW : Oui, vous avez bien lu : la "visite" où tout le monde défile devant le lit et où on laisse le patient seul avec lui-même dans la chambre après lui avoir annoncé la nouvelle...

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