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Juste après dresseuse d’ours - par Jaddo
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Prescrire du spécialiste comme du Doliprane
par Matthieu Ecoiffier (Libération, jeudi 13 janvier)
Article du 17 janvier 2005

Pour les généralistes, l’arrivée du nouveau formulaire est le premier signe concret de la réforme. Beaucoup ont affiché les posters d’information dans leurs salles d’attente. Leurs patients leur téléphonent, anxieux, pour savoir s’ils acceptent d’être leur « médecin traitant ». Et surtout pour comprendre les implications concrètes de la réforme. Parmi ces médecins, les mieux informés semblent être les plus virulents.

Le formulaire

Philippe Sopena, généraliste dans le XVIIIe arrondissement de Paris, est catégorique : « Concrètement rien n’est encore prévu. On n’a jamais vu un contrat entre deux personnes du type : "Occupez-vous de moi docteur, je m’occupe de vous madame", qui est ensuite envoyée à une tierce partie, l’assurance maladie, sans qu’aucun des deux contractants n’en garde une trace ! Faut-il en faire une photocopie ? Il paraît que je dois prescrire du spécialiste comme je le fais avec du Doliprane. Je n’ai pas six bras et trois têtes. Il y a en France 200 millions de consultations de généralistes par an et 100 millions de spécialistes. Un généraliste travaille en moyenne 58 heures par semaine et je devrais passer mon temps à distribuer des tickets pour les spécialistes au lieu de soigner mes malades. Si madame X est obéissante, elle ira voir le cardiologue que je lui ai prescrit et sera bien remboursée. Si elle y va directement, elle sera mal remboursée et celui-ci pourra faire un dépassement d’honoraire. Comment joindre mon ordonnance avec la feuille de remboursement électronique ? Avec la Carte vitale c’est impossible. »

Le « parcours coordonné »

Hormis quelques spécialités gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie et pédiatrie , le patient doit passer par la case « généraliste » pour continuer à être remboursé à 70 % chez un spécialiste. Sinon, le taux baissera à 65 %, voire moins. « Inciter les gens à prendre un avis de généraliste au lieu d’aller voir directement un cardiologue, puis un pneumo et un rhumato pour le même mal de poitrine n’est pas une mauvaise chose », concède Marie Kayser, présidente du Syndicat de la médecine générale. « A condition que le généraliste ne fasse pas d’abattage et prenne le temps de guider le patient. Cette confiance se mérite. Or, aucune rémunération n’est prévue pour valoriser ce travail de coordination. Ceux qui le faisaient depuis 2000 en tant que "médecin référent" touchaient 45 euros par an et par patient. Cela a été supprimé. »

Les malades vertueux seront-ils récompensés ?

« Le paradoxe c’est que le patient vertueux est pénalisé. Aujourd’hui, chez le spécialiste (conventionné) vous payez 25 euros dont 7,5 de votre poche ou de celle de votre mutuelle. Avec ce système, on vous dit : "Allez d’abord chez le "traitant" (coût de 20 euros dont 6 de votre poche et 1 euro de forfait)" : il vous envoie chez le spécialiste pour un avis ponctuel (coût : 40 euros dont 13 à votre charge). D’où une addition totale pour le patient de 20 euros, au lieu de 7,5 jusqu’à présent. Si vous allez voir le spécialiste directement vous êtes encore gagnant : en secteur conventionné ce sera au pire 31,5 euros dont 15,5 euros de votre poche. Absurde », calcule le docteur Sopena.

Encore faut-il trouver un spécialiste qui a pris « l’option coordonnée » à 27 euros. Ceux de secteur 1 conventionné sont intégrés d’office, mais sont rares dans les grandes villes. Et rien n’oblige ceux en honoraires libres (55 euros en moyenne à Paris) de participer à la réforme. S’ils prennent l’option coordonnée, ils doivent s’engager à y consacrer 30 % de leur activité. Et reçoivent en contrepartie des déductions de charges et peuvent majorer de 15 % leurs actes techniques (radio, échographies, etc.). « Ne seront-ils pas tentés de dire : "Je vous vois dans deux mois en "coordonné" et dans une semaine si vous venez en direct" ? », interroge le docteur Kayser.

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