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Préservatif, contraception et sexualité
par Martin WInckler, en réponse à une question d’internaute
Article du 16 janvier 2005

Question :

J’ai relu récemment une partie de la première édition de "Contraceptions : mode d’emploi" que j’ai achetée il y a plusieurs années.
J’ai trouvé que vous étiez très "inquiétant" au sujet de l’utilisation du préservatif comme contraception.
J’ignore si votre position a évolué dans la seconde édition de l’ouvrage, mais je souhaitais vous faire quelques remarques.

Vous affirmez : "ils sont sous l’entière responsabilité de l’homme", plus loin : ils exigent beaucoup de précautions de l’homme qui les utilise".
J’ai utilisé le préservatif à plusieurs périodes de ma vie depuis 15 ans comme contraception. J’ai 31 ans et une fillette. Le préservatif est notre moyen de contraception à mon mari et à moi-même de manière continue depuis 5 ans. Mon expérience est beaucoup plus positive que ce que vous décrivez.

Je n’ai connu qu’une seule fois une rupture de préservatif. J’étais très jeune et très inquiète à la suite de cet épisode, même s’il n’a pas entraîné de grossesse. A cette époque, ma jeunesse et mon inexpérience m’avaient empêché de "prendre les choses en main". Mais cette aventure malheureuse m’a permis de modifier ma pratique. Je peux vous dire que c’est la dernière fois que j’ai laissé mon partenaire enfiler seul le préservatif. Le préservatif n’est pas sous la seule responsabilité de l’homme :
- la femme peu déchirer l’enveloppe en prenant les précautions nécessaires,
- la femme peut poser elle-même le préservatif,
- la femme peut "se retirer" de son partenaire en tenant le préservatif à la base dès que l’éjaculation s’est produite.
Finalement, la femme peut être parfaitement rassurée quant à l’usage du préservatif si elle est "active" et pas déresponsabilisée comme vous semblez vous y résigner.

Certes, cela n’est peut-être pas si simple pour une très jeune femme. Mais si j’ai pu le faire, je ne doute pas que d’autres en soient capables.
Le préservatif et sa pose peuvent devenir quelque chose de tout à fait banal, faisant partie de sa culture (comme au Japon) et une excellente contraception.

Le chiffre de 15% d’échec que vous annoncez fait froid dans le dos. Je suppose qu’il est lié à une utilisation lors de pénétrations anales (ce n’est quand même pas ce qu’il y a de plus courant, au moins chez les hétérosexuels) ou à un non respect du mode d’emploi (comme pour toute contraception, si on n’a pas compris le fonctionnement ou si on ne respecte pas les règles d’utilisation, on se plante). Si c’est bien ce qui se cache derrière ces 15%, je crois utile de le dire clairement (le taux d’échec serait en réalité dans ce cas beaucoup plus bas si l’on n’utilise la préservatif que pour la pénétration vaginale) et d’insister sur la pédagogie concernant le mode d’emploi (il faut banaliser le geste, j’insiste !).

J’ai lu il y a quelques temps un livre intitulé "Femmes si vous saviez - hormones, ostéoporose, ménopause". Il s’agit du compte rendu exhaustif d’un entretien entre un groupe de femmes (dont plusieurs ont été victimes d’un cancer du sein) et le Professeur Henri Joyeux, (chirurgien, cancérologue si mes souvenirs sont bons ; je n’ai plus e bouquin sous la main, je l’ai prêté). Il est -cette fois ci- beaucoup plus pessimiste que vous sur le lien entre pilule et cancer du sein. J’aimerais savoir si vous considérez toujours que le risque de survenue d’un cancer du sein n’est pas suffisamment important pour justifier un refus de pilule de la part d’une femme n’ayant pas de facteurs de risque de cancer du sein ?

J’ai aussi relu l’introduction de l’ouvrage que vous avez consacré à la contraception et je vous suis reconnaissante d’aborder la contraception sous l’angle de la sexualité et pas "hors contexte". Votre démarche est précieuse, malgré mes remarques ci-dessus.-------------------------------------

Merci pour votre message/contribution, que je vais publier sur le site, car il a beaucoup d’intérêt pour les lectrices, à mon avis. Cela dit, les chiffres que je donne sur l’échec de préservatif sont une statistique, portant sur toutes les personnes qui utilisent (ou disent utiliser) des préservatifs. Mais bien sûr, lorsqu’une personne (ou un couple) les utilise de manière très, très attentive et régulière, ces chiffres sont plus bas.

Simplement, on est obligé de tenir compte du fait qu’avant d’utiliser une méthode avec le plus grand soin, il faut du temps et de bonnes conditions pour le faire, et de bonnes relations avec le/les partenaires, et une personnalité suffisamment forte pour ne pas plier aux "arguments" de ceux-ci, etc. Tout cela n’est pas toujours présent chez une adolescente. Chez une femme adulte et qui s’est construite, c’est autre chose.

D’autre part, une contraception qui ne nécessite aucune intervention de l’utilisateur (DIU, implant) ne peut pas faire défaut. C’est une sécurité supplémentaire. Mais encore une fois, la meilleure contraception c’est celle que la femme (ou le couple) choisit et utilise avec le plus grand confort pour elle/lui. Ce n’est pas celle que les statistiques indiquent.

Je vous trouve bien pessimiste quant à la capacité des jeunes couples à bien utiliser le préservatif. Sans avoir une foi aveugle en l’humanité, je crois tout de même sincèrement aux vertus de la pédagogie et de la responsabilisation !

Oui, moi aussi, mais la pédagogie demande du temps. Et il n’est pas toujours possible d’en faire le tour en une seule consultation. Et la sexualité c’est quelque chose qui demande du temps, etc. Dans l’idéal, les adolescents sauraient tout de la sexualité (en théorie) avant de l’expérimenter, donc d’avoir besoin d’une contraception. Dans la réalité, tout leur tombe dessus en même temps... Donc, je ne suis pas pessimiste, mais réaliste. Et compréhensif. Et je fais les choses au fur et à mesure. En répondant aux questions comme elles viennent, et non en délimitant une "marche à suivre" identique pour tout le monde.

Vous évoquez les contraceptions qui ne nécessitent aucune intervention de l’utilisateur. Dans ce cas, la qualité de la protection contre une grossesse non désirée ne dépend effectivement pas de la volonté, de la force de caractère ou des capacités à comprendre l’utilisation et le fonctionnement du contraceptif de l’utilisateur. Elle ne dépend alors que du médecin ou de la pharmaceutique. C’est réduire le rôle de l’utilisateur (-trice, en l’espèce) à une grande passivité.

Je trouve regrettable qu’une prescription de contraceptif ne soit pas l’occasion de rendre "actif" l’utilisateur. Actif en lui permettant de choisir une contraception qui le rendra autonome (plus ou moins selon le degré d’intervention du médecin que suppose la contraception choisie), actif en lui permettant de comprendre le fonctionnement de la reproduction humaine, actif en lui permettant de s’interroger sur sa sexualité.

Je pense que le choix d’une contraception est quelque chose de parfaitement actif. Et je constate aussi que la plupart des femmes préfèrent les méthodes qui leur fichent la paix. Elles ont autre chose à faire. De plus, une méthode qui ne nécessite aucune manipulation est plus sûre (pas d’erreur). Comme la sexualité est tout de même un domaine où on a envie d’être tranquille (en dehors même du fait que beaucoup de femmes ne trouvent pas l’utilisation des préservatifs très aphrodisiaque), l’expérience m’a montré (et les statistiques le confirment) que l’utilisation du préservatif (ou de la pilule) est grevée de plus de grossesses non désirées que les méthodes permanentes. Mais encore une fois, ça dépend des femmes (et je l’ai précisément écrit dans mon précédent message)...

De plus, je pense, comme vous, que toute méthode nécessite de la part de l’utilisatrice/teur de comprendre comment elle fonctionne (et comment elle s’inscrit dans sa physiologie propre). Et je ne prescris jamais une méthode sans que la femme ait eu les informations sur toutes les méthodes, et sans qu’elle l’ait choisie (je ne choisis jamais à sa place. Et je dis bien : jamais. Tout simplement parce que chaque femme a sa préférence, à un moment donné. De plus, je lui dis toujours que si elle ne se sent pas à l’aise avec telle ou telle méthode, elle doit se sentir libre de changer... Je trouve que c’est plutôt responsabilisant, non ?

Il faut ajouter que je suis toujours très rassurant : toutes les méthodes ont plus d’effets bénéfiques sur la santé que d’effets négatifs. Or, en général, les médecins affirment le contraire et « terrorisent » les femmes. Ca, ça ne pousse pas à les responsabiliser. Ca les infantilise (comme d’ailleurs le fait de les obliger à venir deux fois par an pour renouveler la pilule, une fois par an pour le frottis et l’examen des seins, etc. Alors que tout cela est inutile.

Lorsque vous dites qu’une adolescente n’a pas forcément une personnalité suffisamment affirmée pour imposer son choix contraceptif (ou au moins le négocier avec son partenaire), je trouve assez lâche de prescrire une "assurance tous risques" du type implant. C’est vraiment un pis-aller ! La contraception est l’arbre qui cache la forêt : derrière la contraception, il y a une sexualité, non ? Une ado incapable de négocier sur la contraception avec son petit copain n’en sera pas davantage capable sur la sexualité elle-même. Elle pourra accepter des choses qu’elle ne veut pas réellement faire. Dans ce cas, le médecin "ouvre le parapluie" en prescrivant une contraception qui n’encourage pas la responsabilité d’une ado qui n’est peut être pas vraiment prête à avoir une sexualité adulte.

Alors, je me demande si c’est "mieux que rien" (parce que si cette ado immature a des relations sexuelles bien qu’elle ne soit pas prête à prendre ses responsabilités, il vaut mieux qu’elle ne tombe pas enceinte) ou si le médecin ne doit pas prendre le temps de dialoguer plus longuement et pas seulement sur la contraception (l’arbre qui cache la forêt), mais sur ce qui est en jeu : sa sexualité.

Vous vous méprenez, je crois, parce que vous pensez que c’est moi qui propose la contraception. Mais ça ne se passe pas comme ça. Les jeunes filles viennent nous voir parce qu’elles ont déjà une sexualité (ou sentent qu’elles vont passer à l’acte). Et elles veulent se protéger. C’est très mûr, comme attitude, justement : elles anticipent ! Ensuite, c’est elles encore une fois qui choisissent implant ou pilule ou DIU. Pas moi. Mais quand elles oublient une pilule sur trois, ou bien vomissent la pilule, il faut bien qu’elles aient recours à autre chose. Une grossesse, je vous le garantis, c’est plus traumatisant qu’un implant...

Et je suis d’accord avec vous au sujet de la sexualité. Mais la sexualité ça n’est pas une chose abstraite. On a beau prévenir les jeunes gens, leur appréhension de la sexualité (leur mode de vie, leurs conditions familiales, etc. etc.) sont très, très variables d’une personne à une autre. Là, autant que dans toute autre situation, le travail d’écoute et de dialogue doit être personnalisé.
Par exemple, je ne demande jamais aux adolescentes si elles ont des rapports sexuels. Elles m’en parlent, ou non, quand elles en ont envie, mais je ne pose pas de question : c’est intrusif.

Une histoire : un jeune médecin inexpérimenté reçoit une adolescente qui lui demande la pilule ; très gentiment (c’est un type adorable) il demande si elle a déjà des rapports sexuels ; elle se tait et ne dit plus un mot, et au bout d’un quart d’heure, s’en va. Quelques mois plus tard, le jeune médecin apprend qu’elle s’est retrouvée enceinte peu après, qu’elle subi une IVG et qu’après plusieurs entretiens très longs et difficiles avec un soignant plus expérimenté que lui, la jeune femme a fini par déclarer : « le médecin à qui j’ai demandé la pilule m’a posé la seule question que je ne voulais pas entendre. Parce que j’avais des rapports sexuels, mais ils m’étaient imposés. Par mon oncle. Et je voulais éviter d’être enceinte, mais je ne voulais pas avoir à expliquer pourquoi. »

Ce genre de chose, ça ne « sort » pas en une seule consultation. Mais si vous pensez que prescrire une contraception efficace d’emblée, sans que la jeune femme me parle de sa sexualité, c’est la « déresponsabiliser », vous vous trompez. L’adolescente qui consulte est DEJA responsable. Puisqu’elle sait que ce qu’elle fait a des conséquences, et qu’elle ne veut pas en être le jouet. Mais la maturité ne s’acquiert pas dans tous les domaines en même temps. Une adolescente peut être déjà assez mûre pour avoir des relations et se protéger, mais pas assez (encore) pour faire face aux pressions affectives de son partenaire. D’ailleurs, je connais plein d’adultes qui ne sont pas assez mûrs pour ça... même à 40 ans.

Cette réflexion m’importe beaucoup en tant que femme, mère d’une fille. J’ignore comment les choses se passent lors des consultations dont vous avez une grande expérience. Ma façon de voir les choses n’est peut être pas réaliste pour la moyenne des adolescentes que vous rencontrez. C’est toutefois, le fruit de mon expérience personnelle.

Je le comprends bien. Mais vous comprendrez quepour avoir eu affaire à beaucoup de femmes (de tous les âges) depuis presque 30 ans, je suis un peu plus nuancé... et pragmatique. Il m’arrive de voir des jeunes femmes qui ont pris la pilule quelques mois ou années pour se protéger me dire « J’arrête car j’ai décidé de ne plus avoir de relations sexuelles pour le moment » - donc d’arriver à une maturité différente. Entre temps, elles ont évité une grossesse. Je trouve ça plutôt bien. Même si elles ont d’abord commencé par prendre la pilule (pour éviter une grossesse) et se sont mise ensuite à réfléchir aux relations sexuelles qu’elles avaient.

Je vous avais également interrogé au sujet du lien entre pilule et cancer du sein. J’ai retrouvé la phrase à laquelle je faisais référence dans l’ouvrage du Pr Henri Joyeux "Femmes, si vous saviez...". Il cite la Revue du Praticien - 2000, 50, p451-460 : "la prise d’oestro-progestatifs augmente de 25% environ l’incidence de cancer du sein. Ce risque est augmenté lorsque la prise a débuté avant l’âge de 20 ans". Quel est votre point de vue.

C’est faux, je ne vous donne pas là un point de vue personnel, mais le résultat des études de grande ampleur faites pendant des années dans le monde anglo-saxon et en Scandinavie. Que les médecins français, malheureusement, ne lisent pas. On voit tous les jours des labos retirer du marché des médicaments dont la toxicité a été prouvée alors qu’ils n’ont que quelques années d’existence. Pensez-vous raisonnablement qu’on aurait pu passer à côté d’un effet secondaire aussi important que le cancer du sein après près de 40 ans d’utilisation des contraceptifs ? Non. Aucune augmentation significative (démontrée) n’a été trouvée en matière de cancer du sein.

En revanche, on sait (et ça, c’est démontré) que la pilule diminue l’incidence du cancer de l’ovaire et de l’utérus, et probablement aussi celle du côlon. C’est pourquoi au total, les bénéfices de la contraception, même la plus "risquée" (la pilule - mais une femme qui prend la pilule a 6 fois moins de risque de faire un accident mortel - vasculaire.. qu’une femme enceinte, cela aussi est démontré) sont supérieurs à l’absence de contraception. Indépendamment du fait qu’en plus, elle prévient les grossesses non désirées...

Je suis d’accord avec vous pour dire que le fait de se rendre à une consultation de planification familiale représente déjà une démarche responsable de la part d’une jeune fille. Je regrette le décalage qui peut exister entre la maturité sexuelle au sens le plus physique du terme et la maturité affective. Cette évolution personnelle nécessite du temps comme vous le soulignez. L’éducation sexuelle est réduite est traitée de manière souvent maladroite dans l’Education Nationale.

L’information que reçoivent les jeunes le plus massivement est probablement celle qui est diffusée par la télévision ou la radio. Et je doute qu’elle apporte les éléments nécessaires à une réflexion de fond... Reste les parents. Ca tombe mal, car c’est justement la période et le sujet difficile dans la plupart des familles (j’en connais qui ont établi depuis longtemps des relations de très bonne qualité ayant permis d’aborder constructivement la question de la sexualité, tout de même).

Nous sommes bien d’accord...

Alors dans ce paysage, se rendre à une consultation pour obtenir une contraception, ce n’est déjà pas si mal. Mais, ce n’est qu’un début. Cela permet sans doute à l’adolescente d’entamer sa vie sexuelle à l’abri du risque d’une grossesse non désirée. Merci de m’avoir précisé que vous ne proposez pas vous-même de mode de contraception, mais le laissez au libre choix de la femme (cela ne va pas de soi). Je suis également tout à fait d’accord avec vous pour dire que l’information et le fait de ne pas agiter d’épouvantail devant les jeunes femmes contribue à leur libre arbitre et leur responsabilisation.

C’est tout le propos de ma conception du soin : le médecin (le/la soignant(e)) ne décide pas à la place de celui ou celle qui demande. Quelle que soit la demande. Il le/la laisse prendre une décision, en lui donnant tous les éléments disponibles pour qu’il la prenne... ou réfléchisse. Un nombre important de mes consultations se terminent par la remise de plusieurs ordonnances (ou de plusieurs options sur la même ordonnance) : pilule + DIU + implant. Et la femme prend le temps de choisir. Elle a d’autant plus le temps que les ordonnances sont prescrites de manière à être valables au moins 6 mois (DIU, Implant) ou 12 (pilule).

Et justement, pour en revenir à l’utilisation du préservatif, je trouve que vos propos manquent d’objectivité : le chiffre de 15% d’échec mérite d’être nuancé ; l’affirmation "le préservatif n’est pas une contraception efficace" me paraît un peu courte (je sais que vous vous en êtes expliqué sur votre site) ; le préservatif (achat, utilisation) ne nécessite pas l’intervention d’un médecin (la démarche de consultation peut poser problème pour certain(e)s ) et peut être sous l’entière responsabilité de la femme (ce qui comporte aussi des avantages pour certaines) ; enfin, dire que le préservatif n’est pas "aphrodisiaque" est parfaitement subjectif (d’ailleurs, je trouve personnellement infiniment plus érotique de dérouler un préservatif sur la verge en érection de mon mari que de me faire introduire un stérilet à l’aide de pinces crochues dans l’utérus !).

Je crois avoir dit "pas toujours aphrodisiaque". Car, là encore, c’est affaire de personne : ce que j’entends est très différent d’une femme (d’un couple) à l’autre. Et je suis bien obligé d’entendre que parfois le préservatif est ressenti comme inhibiteur, pour prévenir ceux ou celles qui l’utilisent que s’ils se sentent inhibés, ça n’est pas "anormal". Quand ils trouvent ça excitants, ils ne s’en plaignent jamais !

Par ailleurs, on n’introduit pas un stérilet à l’aide d’une pince crochue... On le glisse au moyen d’un tube fin qui sert à le glisser sans douleur, justement (je n’utilise plus de pince depuis des années : c’est inutile ; et j’apprends aux étudiants qu’on n’en a pas besoin)

Bref, je ne mets pas un seul instant en question votre volonté personnelle d’éduquer et d’informer que je salue, et dont votre ouvrage (déjà deux éditions) est la preuve bien tangible. Je ne demande pas une "ode au préservatif", mais une information plus nuancée serait, à mon avis, nécessaire.

La nuance, c’est vous qui l’apportez, puisque je publie cet échange sur le site....

Une précision : quand je parlais des pinces pour la pose du stérilet, il s’agissait des pinces à col et pas d’autre chose. Il me semble que cet outil est encore très largement utilisé. En tout cas, dans des ouvrages traitant de contraception, ces pinces sont représentées et décrites comme faisant partie du protocole de pose d’un stérilet. Peut-être la pratique a t-elle évolué dans ce domaine depuis quelques années (dans ce cas, tant mieux).

La pratique n’a pas beaucoup évolué, hélas, mais je m’y emploie. Je mentionne dans Contraceptions mode d’emploi que la douleur à la pose du DIU est souvent lié à l’utilisation d’une pince de Pozzi (à crochets) alors qu’en Angleterre on utilise des pinces plates... et qu’on peut souvent ne pas utiliser de pince du tout.

Une dernière chose sur le préservatif (j’insiste à peine) : vous observez que "la plupart des femmes préfèrent les méthodes qui leur fichent la paix. Elles ont autre chose à faire."

A titre personnel, je ne souscris pas à la vision qu’ont ces femmes de leur contraception. Si la diffusion de méthodes de contraception comme la pilule a libéré (et c’est heureux) les femmes des grossesses non désirées, et constitue une étape fondamentale dans l’histoire des femmes, il n’en demeure pas moins que la sexualité a une double finalité. L’accès au plaisir ne doit pas occulter la fonction de reproduction de la sexualité. Ce n’est pas parce qu’on n’a pas envie de concevoir un enfant qu’il faut oublier que cette éventualité existe lors de nombreux rapports sexuels. Le préservatif (comme la cape cervicale, le diaphragme, les méthodes "chimiques", voire les méthodes naturelles) a pour moi l’avantage de rappeler ce choix : je suis fertile et je peux tomber enceinte, mais je veux faire l’amour par plaisir donc j’utilise ce contraceptif. Le choix est ainsi renouvelé à chaque rapport sexuel.

Le préservatif présente l’avantage sur les autres méthodes citées ci-dessus de susciter un questionnement non seulement pour chacun des partenaires pris individuellement (qu’est ce que je cherche dans ce rapport sexuel ?), mais également d’être un outil de dialogue entre les deux partenaires. Le pacte peut être re-négocié à chaque relation sexuelle.
Savoir qu’on peut concevoir un bébé, c’est aussi ne pas oublier de se protéger si on n’en veut pas (et l’utilisatrice de pilule que j’ai été pendant quelques années avait eu tendance à l’oublier).

Je le comprends parfaitement et il est utile que vous l’exprimiez ainsi. Même si toutes les femmes n’ont pas le même point de vue, il est important que tous les points de vue soient décrits - afin qu’on sache qu’ils existent et qu’ils sont respectables parce que parfaitement valides dans la vie de ceux, celles qui voient le monde ainsi.

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