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Pour les femmes, la contraception est-elle un simple "confort" ?
par Martin Winckler
Article du 15 janvier 2005

Dans un texte publié il y a quelques temps sur ce site, Véronique, qui est médecin, demande " Les femmes médecins ont-elles une sexualité ? " en faisant remarquer que la MACSF (Mutuelle du Corps sanitaire français) ne rembourse aucune pilule contraceptive à ses adhérentes.
O.L. est médecin, lui aussi. Il a réagi de manière très personnelle aux interrogations exprimées par Véronique
Cette réaction me donne l’occasion d’éclairer quelques lanternes.
M. W.

Chère consoeur,

Je lis que vous reprochez à votre future mutuelle de ne pas vous rembourser le coût de votre "pilule de troisième génération" (non prise en charge par la SS), et par là-même de nier votre sexualité.

Puis-je me permettre deux questions ?

1/ Votre sexualité serait-elle si dépendante d’une contraception qu’elle puisse être mise en danger par le fait de devoir financer celle-ci de vos propres deniers ?

2/ Trouvez vous normal (si ce mot a un sens) que l’ensemble des cotisants à cette mutuelle participent au financement de vos choix de vie en matière sexuelle et contraceptive, et aux bénéfices des laboratoires fabriquant ces produits non thérapeutiques ?

Etant moi-même adhérent à la MACSF, je me félicite que mes cotisations permettent à des confrères malades d’être mieux remboursés des dépenses nécessitées par leur état de santé, et j’espère rester la plus longtemps possible dans la position du financeur que dans celle du bénéficiaire de cette solidarité.

Par contre, je suis très heureux que ma mutuelle ne dilapide pas les cotisations de ses adhérents pour de telles exigences individuelles, et de plus, extrèmement couteuses.

O. L.


Commentaires de Martin Winckler :

Cette réaction est malheureusement caractéristique de l’opinion de nombreux médecins en matière de contraception. Quand on sait que nombre de praticiens français ne voient pas du tout l’intérêt de prescrire une méthode adéquate à leurs patientes au point de les laisser seules affronter les conséquences d’une grossesse non désirée, il n’est guère étonnant que d’autres ne voient pas pourquoi cette contraception serait remboursée. Cela dit, les arguments de O.L. méritent une réponse adéquate.

Prenons les points dans l’ordre :

La contraception est-elle un " choix égoïste" ?

Pour les personnes qui ne réduisent pas la sexualité à la procréation et qui voient en elle une partie importante de leur vie, il est évident que la contraception favorise l’épanouissement sexuel. (Sauf, évidemment, quand on n’a des relations qu’avec un ou des partenaires du même sexe. )

Mais on ne décide pas de contrôler sa fécondité uniquement pour pouvoir faire des galipettes en paix. Si l’on sait que dans notre beau pays, les étudiantes en médecine font souvent l’objet de brimades lorsque - et du seul fait que - elles sont enceintes - en se voyant, par exemple, couramment refuser la validation de leurs stages lorsqu’elles ont été absentes quelques jours pour accoucher - on comprend que beaucoup préfèrent ne pas être enceintes pendant leurs (longues) études.

On voit donc mal pourquoi O.L. reproche à Véronique d’utiliser une contraception. Cette décision équivaut entre autres à mettre sa fécondité entre parenthèses pendant sa formation de médecin. Personnellement, j’y vois un signe de responsabilité, et non un "choix de sexualité", un "comportement irresponsable", ou un simple "confort" . A moins de penser que la grossesse relève seulement de l’ "inconfort"...

Telle que l’expose O.L., la logique du "choix -(de vie)-qui-doit-être-assumé-seul(e) " devrait, en toute bonne logique, conduire à cesser de rembourser aux anciens fumeurs les soins de maladies provoquées par la consommation de tabac...

La contraception doit-elle être prise en charge par la collectivité ?

À aucun moment, le mot " prévention " n’apparaît dans le message de O.L., ce qui signe une ignorance malheureuse ou une incompréhension très dommageable. Suggérer, comme il le fait, que le contrôle des naissances ne concerne que les femmes et non la collectivité, c’est une appréciation singulière, venant d’un médecin. Car la prise en charge collective de la contraception est justifiée, d’un point de vue de santé publique, le contrôle de la fécondité ayant une valeur préventive évidente :

- la contraception est bénéfique non seulement aux femmes mais à la collectivité tout entière  : dans les pays en développement, on a montré que le contrôle des naissances via des méthodes de contraception fiables améliore la santé des femmes et de leurs enfants, leur accès à l’éducation et leur qualification professionnelle - ainsi que le PIB du pays concerné. Ce qui est vrai en Inde ou en Afrique n’a aucune raison de ne pas l’être également en France.

- la contraception permet d’économiser de l’argent et des souffrances : aux Pays-Bas, où l’IVG est légale jusqu’à 22 semaines, la fréquence des IVG est la plus faible au monde parce que les Pays-Bas ont, depuis longtemps, une politique de santé qui favorise la prévention en donnant accès à la contraception quasi-gratuite à toutes les femmes ; nous n’en sommes pas là en France, et c’est pourquoi que nous avons encore 220 000 IVG par an.
Or, qui prend en charge, indifféremment, grossesse et IVG ? La collectivité... Le simple bon sens permet de comprendre qu’il coûterait moins cher de rembourser une contraception à toutes les femmes qui en ont besoin que de prendre en charge ces même femmes, enceintes alors qu’elles n’y tenaient pas...

Ah, et accessoirement, rappelons qu’il y a - cela a été maintes fois démontré - plus de décès provoqués par les complications des grossesses que par celles de la contraception... Eviter aux femmes d’être enceintes quand elles ne le désirent pas, c’est donc aussi, entre autres, leur éviter de mourir d’une grossesse non désirée.

Une politique de prévention cohérente passe par des mesures préventives d’accès facile et peu coûteuses, voire remboursées. Ainsi, la prévention du SIDA et des MST justifie la distribution gratuite ou la vente de préservatifs à bas prix - y compris dans la cour des lycées - et le dépistage anonyme et gratuit ; le dépistage du cancer du sein et la prévention du cancer du col justifient le remboursement des mammographies et des frottis, etc.

C’est bien pour prévenir les grossesses non désirées - qui sont prises en charge par la collectivité ! - que, par exemple, le remboursement sur ordonnance, la vente libre en pharmacie et la remise gratuite aux femmes mineures du Norlevo (contraception d’urgence) ont été décidées. Le remboursement, depuis quelques années, des DIU au cuivre, comme celui de méthodes beaucoup plus coûteuses : DIU hormonal Mirena, Implant Implanon, vont dans le même sens. Toutes ces mesures attestent que la prise en charge de la contraception par la collectivité est, actuellement, la règle dans notre pays. En interrogeant une mutuelle sur le remboursement de sa contraception, Véronique pose une question légitime puisqu’elle relève d’une politique nationale de prévention.

Est-il illogique qu’une mutuelle rembourse une pilule de " 3e génération " ?

Je rappelle que le remboursement d’une pilule (comme de tout médicament) ne dépend pas du seul bon vouloir de la sécurité sociale, mais résulte d’un accord entre la sécu et le fabriquant sur prix de vente et un tarif de remboursement. Si le labo pense que le remboursement accordé est insuffisant, il est libre de mettre sa pilule sur le marché au prix qui lui convient, sans remboursement. Et la plupart ne se gênent pas.

O.L. reproche aux pilules de "n’être pas thérapeutiques". Il commet là une erreur grossière (quand on connaît la sous-information des médecins en matière de contraception, est-ce bien étonnant ?). Voici pourquoi :

Il existe une demi-douzaine de pilules combinées remboursées. (Adepal, Minidril, Miniphase, Trinordiol, Triella et leurs génériques). Malheureusement, toutes (elles font partie de la "2e génération") contiennent des progestatifs androgéniques (ayant les effets des hormones masculines). Ce qui signifie qu’elles ne conviennent pas aux femmes présentant de l’acné ou de l’hirsutisme (pilosité excessive), car elles accentuent leurs symptômes.

Les pilules "de 3e génération", quant à elles, contiennent un progestatif peu ou pas androgénique ; de ce fait, elles ont pour effet d’améliorer ou du moins de ne pas aggraver l’acné et l’hirsutisme chez les femmes qui en souffrent. Malheureusement, aucune de ces pilules n’est remboursée. Un certain nombre de femmes, dont le profil hormonal justifie, pour des raisons médicales, le recours à ce type de pilule, sont donc contraintes de les payer de leur poche. Est-ce juste ? Non, bien sûr.

À partir du moment où toutes les autres méthodes sont prises en charge par la collectivité, le choix d’une pilule de 3e génération, lorsqu’il est dicté par la tolérance, n’est en rien un " confort ". Puisque ce type de pilule, outre sa valeur préventive, a des effets bénéfiques pour l’utilisatrice, sa prescription devient, pour le coup, un choix thérapeutique qui accentue son efficacité préventive : une pilule mal tolérée, on a une bonne raison de l’arrêter ; une pilule qui a des effets thérapeutiques sur une acné, on a deux bonnes raisons de la prendre.

Il n’est évidemment pas question de rembourser indifféremment toutes les pilules de 3e génération, mais si l’une d’elles au moins l’était, nulle doute que de nombreuses femmes préfèreraient utiliser celle-là plutôt qu’une autre. Et ce serait justice. Est-ce que ça coûterait plus cher que les 350 000 grossesses non désirées - dont 220 000 IVG - prises en charge chaque année ? J’en doute. D’autant plus que, si les praticiens français faisaient leur boulot, une grande part des 350 000 femmes concernées porteraient un implant ou un DIU, beaucoup moins coûteux et beaucoup plus sûrs que la pilule combinée...

Le remboursemant d’une pilule de 3e génération par une mutuelle, m’apparaît donc personnellement non comme un "confort" ou un "luxe", ainsi que le suggère O.L., mais comme la réparation d’une lacune dans la politique nationale de prévention. Lacune dont les premières victimes sont des citoyennes qui, en principe, devraient avoir les mêmes droits que les autres mais qui, de fait, ne les ont pas.

Serait-il scandaleux que la MACSF - mutuelle d’assurances du corps sanitaire français - administrée par des médecins - rembourse une ou plusieurs pilules de 3e génération ?

En toute bonne logique, non, puisque d’autres mutuelles (la mutuelle étudiante de Véronique, en particulier) le font. Evidemment, chaque mutuelle est libre de ses choix de remboursement. Ce que Véronique observe, à juste titre, c’est que pour la MACSF, le remboursement de la contraception des femmes médecins est une mesure secondaire. Est-ce là le reflet des attentes de ses adhérents ? Cela demande à être démontré.

Quand on sait que les professions médicales se sont beaucoup féminisées ces dix dernières années, deux questions me viennent tout naturellement :
- quelle est la proportion de femmes parmi les adhérents de la MACSF ?
- quelle est la proportion de femmes dans son conseil d’administration ?

Martin Winckler

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