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Ni blanc ni noir
Plaidoyer pour une autre radiologie
par Marc Filippi
Article du 21 janvier 2007

Marc Filippi est radiologue. Il aimerait bien dépasser les images "négatives" qu’on trimballe sur sa profession ; alors, il l’écrit et je le remercie de nous le faire partager.
Martin W.


Radiologue de proximité, radiologue généraliste je suis souvent surpris, blessé par la mauvaise image du radiologue dans les écrits et les paroles des journalistes ou des politiques - beaucoup moins dans celles des patients qui ont eu affaire à la radiologie.

La radiologie est une des plaques tournantes de la médecine actuelle et bien peu de patients échappent au passage entre les mains des radiologues. Sachons expliquer notre rôle : nous sommes des spécialistes de l’image, notre expertise est souvent primordiale (comme dans les comités de concertation cancérologiques dans lesquels sont indispensables la présence d’un cancérologue, d’un anatomo-pathologiste..et d’un radiologue pour que ce comité soit considéré comme valable par les pouvoirs publics !) et le radiologue se doit de prendre et de tenir sa place dans le monde médical, c’est indispensable pour les patients.

Le radiologue est un médecin à part entière et non seulement un photographe ou un affairiste. A ce titre il se doit de parler au patient (ce qui n’est pas toujours le cas !!!), de leur expliquer l’acte dans sa technicité mais aussi dans ses buts et ses limites (souvent méconnues même des médecins ..prescripteurs) et enfin de leur donner comme tout médecin un résultat commenté avec tact et pondération.

Ceci me semble un minimum n’en déplaise à nombre de mes confrères et amis médecins généralistes et spécialistes qui aimeraient garder ce rôle et cette "connaissance" pour eux et n’en distiller que la substantifique moëlle. Si le diagnostic - car la radiologie est à la base d’au moins 60% des diagnostics- est à annoncer de façon prudente et avec précaution, comme toujours en médecine et c’est plus une question de formation humaniste des médecins ( de tous les médecins), qu’une question de quel médecin dit quoi.

Comment faire croire à quelqu’un a qui l’on a fait un examen que l’on a rien vu et que l’on a rien à lui dire ? Cessons de prendre nos patients pour des imbéciles et tenons notre rôle de médecins et foin des diafoirius tristes qui veulent faire de l’obscurantisme. Ceci impose cependant non seulement une grande technicité (et mes amis radiologues sont de grands techniciens qui ont su se remettre en cause plus que toute autre catégorie médicale et apprendre le scanner, l’échographie, l’IRM en peu de temps) mais aussi de grandes qualités humaines et une coopération sans faille avec les prescripteurs et là aussi de grands progrès restent à faire de part et d’autre.

La responsabilité de la mauvaise image des radiologues est d’abord due .. aux radiologues eux-même dont bon nombre ne pense qu’en chef d’entreprise, en rentabilité, en nombre de patient ou en investissement.

Choses indispensables certes, car sans celà aucune entreprise ne survivrait (et les cabinets de radiologie sont des entreprises), mais c’est le patient qui est à la base de toutes choses et qui doit le rester car sans celà l’entreprise tourne en vain, le serment de médecin n’est qu’une passade, et un jour ou l’autre les acteurs du sytème (patients et confrères) se retournent contre ceux qui n’assument pas leur rôle (et c’est le cas aujourd’hui) en ne parlant que du facteur économique qui n’est que secondaire et non pas du facteur causal qui est l’oubli par le radiologue du patient et de son rôle médical.

Il est certes difficile de reprendre cette place, car celà impose de bousculer beaucoup de pensées acquises, mais seule une prise de conscience au quotidien, dans tous les petits actes de la vie médicale pourra changer les choses. Apprenons à travailler pour les patients avec nos confrères en tant que spécialiste expert en imagerie et cessons d’être des photographes !

La SFR (société française de radiologie) a bien senti ce malaise, qui lance une campagne de sensibilisation sur la connaissance de la radiologie et sur l’intérêt de certifications de type ISO... mais est-ce une réponse industrielle à un problème humain qu’attendent nos patients ?

Je parle aux gens, je leur explique leur problème vu du point de vue radiologique en leur précisant que ce n’est qu’un bout de la lorgnette et que l’avis de leurs autres médecins est primordial. Seule cette façon de faire est intéressante, seule cette façon de faire est médicale !

Radiologue de proximité je suis et je tiens à le rester !!!

Marc Filippi


A la suite de cet article, M. Filippi a reçu plusieurs questions de lecteurs. Voici les réponses qu’il leur a données. Je le remercie de les partager avec nous.

M.W.


L’utilisation des rayonnements ionisants en médecine est-elle bénéfique
à la santé ?

La réponse est clairement oui ; la radiologie permet des diagnostics plus
rapides, plus précis. Les estimations officielles sont que dans la moitié
des cas les procédures radiologiques ont un impact sur la précocité du
diagnostic et que dans une large proportion elles ont un impact décisif
sur le traitement.

L’utilisation de ces mêmes rayonnements présente-t-elle des risques ?

Oui, de toute évidence. Ceux-ci sont liés à la dose délivrée. On
parle de deux types de risques :
- les effets « directs » sur les tissus (dits effets "déterministes") sont
liés à des doses importantes, surtout en radiothérapie et donnent soit des
effets de nécrose cutanée ou profonde, soit des phénomènes de fibrose.
- Les effets à long terme (effets dits stochastiques) sont liés à des
altérations de la machinerie des cellules (lésions de l’ADN par exemple). Ce sont ces effets qui sont potentiellement cancérogènes. La fréquence
d’apparition des cancers augmente lorsque la dose augmente, jusqu’à un
maximum au dessus duquel cette fréquence se stabilise. Au dessus on a
apparition des effets déterministes.

Quelle est l’importance du risque de cancer ?

- L’analyse des données épidémiologiques dans des populations irradiées
permet d’évaluer le risque de cancer provoqué par les rayonnements : Sur
toute une vie on note une augmentation de 5% des cancers mortels pour une
dose de 1000mSv (millisievert). Les procédures les plus irradiantes en
radiologie délivrent environ 10mSv (scanner abominal par exemple).

- Aucune augmentation significative du nombre de cancer n’a été détectée
pour des doses inférieures à 50mSv.

- Pour 10mSv, le risque théorique de cancer mortel est de 0.05%. A
comparer au risque de cancer mortel spontané qui est de 25% dans les pays
industrialisés.

Existe-t-il une irradiation naturelle ?

Oui ; elle varie selon les régions de 1.5 à plusieurs dizaines de mSV par
an (régions granitiques, exposition au radon...).

Quelles sont les doses administrées par les procédures radiologiques ?

Voici quelques références parmi tous les examens possibles
 :
- Une radiographie pulmonaire délivre en moyenne 0.01 à 0.03mSv
- Une radiographie du crâne délivre 0.1mSv.
- Une mammographie délivre 1mSv.
- Une urographie (examen des voies urinaires) délivre 10mSv.
- Un scanner abdominal délivre de 10 à 12mSv.

Quel est l’état de la législation ?

En France depuis 2007 doit enfin être appliquée la directive EURATOM qui
implique différentes actions :
- Contrôle régulier par des organismes certifiés et indépendants
(une fois par an des installations) qui permet d’éviter les dérives et les
irradiations indues.
- Suivi des installations par un radiophysicien.
- Mise en place de procédures de réalisation des examens afin de
délivrer toujours la même dose pour un même examen. Pas de variation entre
les différentes réalisations par des personnes différentes d’un même site.
- Formation du personnel technique une fois tous les 3 ans.
- Formation du personnel médical une fois tous les 3 ans et une
fois tous les 5 ans (2 examens différents).
- Les formations sont sanctionnées par des examens validant la
compétence en radioprotection et en contrôle des installations.

Comment réduire l’irradiation ?

- En premier lieu, en ne faisant que les examens médicalement justifiés,
et bien orientés !! Aucune irradiation aussi faible soit-elle, n’est
justifiable si l’examen est inutile !

- En adaptant les paramètres techniques : travail sur les constantes
physiques (voltage et ampérage), réduction des champs d’irradiation,
utilisation de moyens de protection si nécessaire. Cela pour obtenir une
irradiation aussi faible que possible pour permettre de remplir
l’obligation diagnostique.
- En utilisant dès que c’est possible des techniques non irradiantes
(échographie, IRM). Cela n’est pas toujours possible certains examens
irradiants sont irremplaçables.

Alors faire des examens ou pas ?? Faut-il craindre des dérives ?

Les examens radiologiques sont sans aucun doute utiles s’ils ont pour but un diagnostic ou un traitement précis.
Des dérives d’irradiation étaient en effet possibles en France jusqu’à
présent sur des installations vieillissantes ou dans certains centres
moins bien adaptés. La prise de conscience de la nécessité de réduire les
doses au minimum, est encore lente chez les professionnels, mais elle
s’affirme.

L’application des normes va très vite permettre une harmonisation de
l’irradiation, et une réduction est probable. Les premiers résultats
montrent cependant que la plupart des installations sont conformes et bien
utilisées.

Alors sans faire une confiance aveugle aux normes, privilégiez le contact
et les relations de confiance avec votre radiologue...

M. Filippi

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