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La démographie médicale est un problème de société
par Martin Winckler
Article du 14 mars 2004

Dans le cadre d’un dossier consacré à l’assurance maladie, le quotidien L’Humanité m’a demandé de parler des problèmes de démographie médicale. Voici le texte qui a été publié dans leur édition du 11 mars dernier.

Merci à Sandrine Buscail et à Christian Lehmann pour leurs contributions à la rédaction de cet article.

NB : Le graphe ci-dessus représente l’élévation de l’âge moyen des médecins depuis 1993...


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Parmi les menaces qui pèsent sur le système de santé français, la démographie médicale - autrement dit, la répartition des médecins sur le territoire - est l’une des données les plus cruciales et les plus mal analysées par le pouvoir. Jugeant que, pour réduire les dépenses de santé, il suffit de limiter le nombre de médecins en exercice, les différents gouvernements ont instauré une limitation radicale du nombre d’étudiants pouvant entreprendre une formation médicale.

Résultat de ce "numerus clausus" absurde : nous manquons déjà de médecins (mais aussi d’infirmières). Et nous allons en manquer encore plus dans les années qui viennent. Pourtant, un système de santé cohérent a d’abord besoin de généralistes. Ils sont les principaux acteurs des soins de proximité. Ils assurent la prévention des maladies, l’information et l’éducation des patients - ce qui évite beaucoup de dépenses inutiles -, le diagnostic et le suivi des maladies chroniques (hypertension, diabète, maladies respiratoires). Ils sont en première ligne pour le suivi des grossesses, des nourrissons et de la contraception.

Or, au cours des trente années écoulées, la formation des généralistes a été considérée comme secondaire dans les facultés. Si, récemment, les généralistes ont progressivement pris part au dernier cycle de formation des médecins, cette implication est loin d’être homogène dans toutes les facultés. Pour preuve : la médecine générale vient seulement de se voir promue, à travers de la réforme de l’internat, au rang de spécialité à part entière.

Mais il y a plus grave encore. Alors que les pharmaciens sont soumis, depuis très longtemps, à des critères d’installation qui tiennent compte de leur densité, les médecins peuvent s’installer où ils veulent. Comme ce sont des êtres humains comme les autres, ils choisissent des régions agréables (l’Île-de-France, PACA), les villes plutôt que les campagnes, le Sud et le Sud-Ouest plutôt que l’Est, le Nord ou l’Ouest, les zones riches plutôt que les zones désertifiées. Le déséquilibre n’a cessé de s’accroître.

Pour corriger le tir, ce ne sont pas les mesures coercitives qui marchent le mieux. Il n’y avait pas de généralistes en Écosse jusqu’à ce que les tarifs des médecins y exerçant augmentent de 50 %. En France, une étude en cours montre que les médecins référents, qui ont passé un accord avec la CPAM de leur département, prescrivent moins de médicaments et d’examens médicaux, et coûtent moins cher à la collectivité, alors qu’ils gagnent mieux leur vie que les non-référents.

Soulagés en partie de la problématique du paiement à l’acte, puisqu’ils reçoivent une rémunération forfaitaire pour chaque patient dont ils assurent le suivi, ces médecins-là prennent leur temps, et soignent mieux. Pour que le système de santé français sorte du tunnel, il faut donc donner aux généralistes la première place. D’abord en réformant les études médicales : former un généraliste prend aujourd’hui dix ans en France, contre sept aux USA et en Angleterre.

Cette différence existe parce que depuis cinquante ans, les deux premiers cycles sont sous le contrôle des hospitalo-universitaires, et que l’inadaptation aux soins de terrain de la formation initiale a conduit, non pas à la revoir, mais à rajouter par-dessus trois années supplémentaires. Ensuite, en augmentant le nombre de places dans les facultés de médecine et en y accueillant de manière préférentielle les étudiants qui s’engagent à exercer la médecine générale dans les zones où on a le plus besoin d’eux.

Enfin, en favorisant, dans les régions les plus frappées par la désertification médicale, l’accueil des jeunes médecins par des incitations financières, des zones franches, la mise à la disposition de locaux et de logements à bas prix, l’organisation de tours de garde, la facilitation de l’ouverture de cabinets de groupe, etc.

Les technocrates parisiens oublient en effet que, quand ils s’installent, les médecins ont près de trente ans, un(e) conjoint(e), des enfants, et que les dix années écoulées, ils les ont essentiellement passées en ville. Qui, dans ces conditions, aurait envie de s’installer seul(e), dans une bourgade du fin fond de la Sarthe ou de l’Aisne, et d’y faire construire, sans aide, une maison ou des locaux professionnels, avec la perspective de travailler 15 heures par jour six jours sur sept, le tout en obligeant son conjoint à quitter son travail, et ses enfants à faire des kilomètres en autocar pour se rendre à l’école primaire ? Qui peut vouloir s’installer dans une région que toutes les autres professions ont déjà désertée ?

Par ailleurs, actuellement, parmi les médecins de moins de 35 ans, 56 % sont des femmes. Elles ont les mêmes contraintes que les hommes, sans bénéficier de la même protection que les femmes salariées quand elles sont enceintes. Chez les femmes médecins libéraux, la fréquence des grossesses à risque est l’une des plus élevées de France. Et quand une femme médecin demande à être dispensée des gardes en fin de grossesse, elle est réquisitionnée. Plusieurs organisations de jeunes médecins, parmi lesquelles le Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG), ont attiré l’attention des pouvoirs publics sur tous ces problèmes. En vain. Les militants du SNJMG (www.snjmg.org) ont certes été consultés par le sénateur Descours, et nombre de leurs propositions ont été reprises dans son rapport. Mais seront-ils, avec les autres organisations syndicales, sollicités lors des inévitables négociations avec le gouvernement ? S’ils ne le sont pas, on aura une fois encore décidé sans prendre en compte l’avis des premiers concernés.

La réforme dont le système de santé a besoin, c’est d’abord et avant tout celle qui fera place au bon sens et non à l’obscurantisme technocratique. Car l’évolution des dépenses de santé est intimement liée aux trois facteurs que je viens de développer : une meilleure formation des généralistes, leur intégration au tissu social et leur installation dans les zones sous-peuplées.

À moins que le machiavélisme du gouvernement ne joue sur un raisonnement biaisé : les médecins ne veulent pas s’installer dans des régions dont toutes les professions s’en vont ; s’il est impossible de dynamiser économiquement les régions pour accueillir les médecins, il sera plus simple - puisque simpliste - de faire croire à la population que les jeunes médecins, même si on leur déroule un tapis rouge, sont trop paresseux pour travailler... et donc d’obliger les médecins à s’installer là où on le leur dit.

La manipulation et la coercition, c’est plus facile, ça va plus vite et ça coûte moins cher. À très court terme : celui des échéances électorales.

Martin Winckler

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