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Contraception et gynécologie >

Débat
Débat : Contraception - l’ignorance des médecins
Une réaction à l’article paru dans le "Nouvel Observateur"
Article du 7 février 2004

Parallèlement à l’article sur la formation des médecins paru dans Le Monde Diplomatique de janvier 2004, j’ai proposé au Nouvel Observateur un article sur l’ignorance des médecins français en matière de contraception.

A la suite de ces parutions, j’ai reçu la lettre suivante :

J’ai été particulièrement intéressé par les deux articles parus coup sur coup, l’un dans le Monde diplomatique, l’autre dans le Nouvel Obs. Je partage ton analyse concernant l’enseignement de la Médecine et plus particulièrement de la MG, étant moi-même maître de stage et enseignant, nous sommes de la même génération, je comprends tes réserves importantes sur le système de sélection à la française ; nous en avons subi les inconvénients et les conséquences. Il faut remarquer que, grâce à des confrères généralistes motivés, formés à la pédagogie, prenant sur leur temps, malgré la surcharge de travail, l’enseignement de la MG est devenu particulièrement pionnier et performant en terme d’efficience (...)

Je suis plus réservé sur la partie concernant la contraception, le titre de l’article du Nouvel Obs (il n’est pas de toi, j’espère ! (Note de MW : bien sûr que si ! Il ne se voulait pas racoleur, mais violent. Je crois que mon but est atteint !) ) étant particulièrement racoleur sans justification autre que de faire du sensationnalisme.

Si les médecins ne connaissent rien à la contraception, c’est qu’elle a été mal enseignée et là je te rejoins tout à fait ; cependant, rien n’empêche le généraliste de se former dans des séminaires gynéco très bien conçus avec un panorama complet de la contraception et de ses diverses méthodes. J’ai personnellement suivi l’an dernier deux séminaires gynéco de MG form, séminaires pleins en nombre de participants mais également en qualité de l’information.

Nous sommes informés sur la pilule, ses avantages et ses inconvénients, sur les faux progrès des nouvelles pilules, sur les progestatifs micro ou macrodosés, nous sommes formés pour mettre en place des DIU, l’IMPLANON, pour conseiller les préservatifs masculins et féminins. Le problème essentiel est qu’un médecin (masculin de surcroît) généraliste n’est pas le médecin de la femme ; dans nos clientèles, le plus souvent, la patiente se fait suivre par " son " gynéco ; autrement dit, bien que très bien informés, capable de répondre à de nombreuses situations, nous pratiquons peu et la qualité de notre service peut s’en ressentir.

D’autre part, les bénéfices des différents moyens de contraception sont à apprécier au cas par cas et sur des critères objectifs. J’aimerai connaître précisément le nombre de retrait prématuré de l’IMPLANON pour effets secondaires (prise de poids, cafouillage des règles, aménorrhée etc...) qui pour moi en font un contraceptif de dépit à discuter au cas par cas (cf revue PRESCRIRE qui fait référence). Le stérilet nécessite une bonne connaissance de sa pose et, comme je le disais plus haut, faute de patientes, je ne pose pas beaucoup, donc je suis moins performant qu’un gynéco d’un point de vue technique. De toute façon l’indice de PEARL est objectivement moins bon avec le stérilet et j’ai toujours la hantise de la GEU sous stérilet avec ses conséquences dramatiques, cas que j’ai rencontré malheureusement à trois ou quatre reprise en 20 ans. Bien entendu, le MIRENA est un progrès intéressant mais de pose plus difficile...

Le contraceptif idéal reste bien la pilule O-P et ce n’est pas le prix, que nous ne fixons pas, nous médecins, qui doit être un obstacle à sa prescription. Une fois expliqué le mode d’emploi, avec la prise continue ou avec interruption courte possible (mais il est plus simple de ne pas oublier si l’on sait que l’on doit prendre le premier comprimé chaque lundi ou mardi etc...), ce sont les femmes qui ont les cartes en main et il ne faut pas culpabiliser le médecin si sa patiente n’est pas capable de suivre une contraception efficace ou si elle nie ses oublis ou si elle fume (Toute prescription d’O-P pour ma part est obligatoirement accompagné de l’avertissement suivant : " fumer avec la pilule est dangereux pour la santé ").

Pour finir, une anecdote : Sandrine, 24 ans deux enfants, fume mais vient d’arrêter, ATCD de salpingite ( ?), n’arrive pas à ne pas oublier sa pilule. Je lui propose le patch mais elle le trouve cher et me dit : " et si j’oublie de mettre le patch ? ". Son gynéco, excédé sans doute, avait donné du DEPOPROVERA = catastrophe (prise de poids, acné, poils inesthétiques etc...), je n’ose lui mettre IMPLANON car c’est un macroprogestatif assez proche du DEPOPROVERA. Je lui propose le stérilet malgré les ATCD de salpingite (hypothétiques ?) mais je discute avec elle et je lui explique les risques que l’on prend ; elle est OK ; moi, moins mais je lui poserais.

Ce genre de débat est assez fréquent avec des femmes super motivées pour une contraception mais qui n’arrivent pas à coller à l’observance ou dont les conduites et les antécédents posent problème au prescripteur.

En résumé, NON nous ne sommes pas des criminels ! OUI nous avons des insuffisances ; OUI, les femmes ont une part de responsabilité dans le nombre excessifs d’avortements annuels (cela n’est pas dit dans ton article)

Je ne pense pas enfin qu’il soit utile de dénoncer encore une fois notre incompétence ; cela n’est pas très pédagogique et hérisse nos confrères ; donnons plutôt aux médecins que nous sommes de véritables outils d’évaluation, rendons les audits obligatoires et si possible des autoévaluations non sanctionnantes ; les groupes de pairs en sont le lieu idéal.

Ton article te fais du bien ; je ne suis pas sûr qu’il fasse du bien au médecin qui le lit dans le sens où il se sent souvent découragé par ses conditions de travail et qu’en appuyant un peu plus sur sa douleur, il ne courbe encore plus l’échine, accablé.

N. P. (MG de base)


Réponse de Martin Winckler :

MW : C’est l’archaïsme de la faculté (on n’a toujours pas supprimé l’internat, on continue à penser qu’il faut faire des élites parmi les médecins) que je dénonce, et non ce que font (ils sont mentionnés positivement) les généralistes enseignants. Pour la contraception, bien sûr, il est souhaitable et possible que les généralistes se forment eux-mêmes, et je suis régulièrement appelé à servir de généraliste expert pour les séminaires (MGFORM) dont tu parles. Mais combien de médecins français y participent ? Et surtout, pourquoi cet enseignement n’est-il pas fait en fac alors qu’il fait partie intégrante de la pratique quotidienne ? Pourquoi, en un mot, est-il confisqué par les spécialistes, et pourquoi les MG enseignants ne dénoncent-ils pas cette confiscation ?

NP : Le problème essentiel est qu’un médecin (masculin de surcroît) >énéraliste n’est pas le médecin de la femme ; dans nos clientèles, le plus souvent, la patiente se fait suivre par " son " gynéco ; autrement dit, bien que très bien informés, capable de répondre à de nombreuses situations, nous pratiquons >peu et la qualité de notre service peut s’en ressentir.

MW : C’est une question d’attitude. Je me suis installé en 1983 et à partir de 1984 j’ai commencé à poser des DIU. Il n’y avait pas de femmes médecins dans mon secteur. Les femmes étaient heureuses de ne pas avoir 40 bornes à faire pour renouveler une pilule tous les 3 mois ou se faire hospitaliser une nuit pour se faire poser un DIU (je te jure que c’était courant !!!) Elles se moquaient que je sois un homme. Ce qu’elles voyaient, c’est que je n’avais pas de préjugé et que je cherchais avec elle la meilleure solution. Un médecin généraliste homme peut être le médecin de la femme. Le nier, c’est aller dans le sens des gynécologues médicales, qui n’ont constitué cette profession que sur des critères anti-sexistes aussi sexistes que ce qu’elles étaient censées dénoncer. Et je peux te dire que sur Le Mans, les pires gynécologues (d’après les femmes) sont aussi bien des femmes que des hommes. Le sexe ne rend pas compétent. Ou alors, les femmes ne devraient pas soigner les hommes.

NP : D’autre part, les bénéfices des différents moyens de contraception sont à apprécier au cas par cas et sur des critères objectifs. J’aimerai connaître précisément le nombre de retrait prématuré de l’implant pour effets secondaires (prise de poids, cafouillage des règles, aménorrhée etc...) qui pour moi en font un contraceptif de dépit à discuter au cas par cas (cf revue PRESCRIRE qui fait référence). Le stérilet nécessite une bonne connaissance de sa pose et, comme je le disais plus haut, faute de patientes, je n’en pose pas beaucoup, donc je suis moins performant qu’un gynéco d’un point de vue technique.

MW : En dépit de toutes ses qualité, la revue Prescrire n’a jamais procédé à une évaluation globale du choix d’une contraception par la femme. Les Anglo-Saxons, eux, l’ont fait, et considèrent que le meilleur choix, c’est la femme qui le fait, en connaissance de cause. C’est le fondement même de mon livre, écrit pour tout le monde (utilisatrices et médecins), indifféremment. Nous sommes d’accord, il n’y a pas de méthode idéale. Mais la méthode idéale pour une femme donnée à un moment donné est forcément la méthode qu’elle a choisie en connaissance de cause. Or l’attitude générale des médecins consiste encore à choisir pour les femmes, ce qui est une erreur.

L’étude INED de Bajos et coll. a montré :
- 1° qu’il y a beaucoup plus d’échecs de pilule que de DIU
- 2° que ces échecs sont dus à l’insuffisance d’information accordée aux femmes.

Les implants : Je pose des implants depuis 2 ans. Sur 170 implants posés, 12 ont été retirés pour mauvaise tolérance ou prise de poids excessive. C’est moins que ce que disent les chiffres habituels (10 à 15 %). Mais je ne pose pas d’implant sans que la femme ait reçu l’info sur les pilules et les DIU, puis choisi l’implant. Je ne les pose pas sans avertir qu’il y aura des spottings, et je ne pose pas sans donner, devant les spottings le traitement approprié : (pilule contraceptive ou AINS), qui résolvent les problèmes 9 fois sur 10 dans les 6 premiers mois.

Choix + Info + prise en charge des effets secondaires = meilleure tolérance. C’est vrai pour n’importe quel traitement. C’est vrai aussi pour la contraception. Mais peu de gynécos apportent autant de soin à leurs patientes. Alors, ceux qui posent les implants sans prévenir les femmes des effets secondaires (ou sans les aider à passer le cap des règles irrégulières des premiers mois) sont obligés de les retirer à tout bout de champ. Et enfin, implant et DIU sont enfantins à poser. Chaque généraliste pourrait le faire, si on le lui enseignait. Quand j’ai commencé à le faire, il y a 20 ans, ce sont des MG qui me l’ont appris, pas des gynécos (qui m’avaient rembarré comme un malpropre). Et il n’est pas besoin d’en poser dix par jour pour savoir le faire et le faire bien. Si on vous le contraire à un généraliste, c’est parce qu’on ne veut pas qu’il le fasse : en Angleterre, ce sont des infirmières spécialisées qui posent les DIU ; en Afrique, en Amérique du sud et en Asie, ce sont des aide-soignants spécialement formés qui les posent ; nos médecins seraient-ils moins aptes qu’eux ? ? ? ?

NP : De toute façon l’indice de PEARL [NB : proportion de grossesses pour cent femmes pendant un an] est objectivement moins bon avec le stérilet et j’ai toujours la hantise de la GEU sous stérilet avec ses conséquences dramatiques, cas que j’ai rencontré malheureusement à trois ou quatre reprise en 20 ans. Bien entendu, le MIRENA [NB : DIU hormonal] est un progrès intéressant mais de pose plus difficile...

MW. : Désolé, mais ces notions sont à revoir.
A propos des DIU, outre Contraceptions mode d’emploi, voir les références ci-dessous :

- Contraception report
- Population Reports (revue publiée par la Johns Hopkins University de Baltimore)
- Family Health International

Et aussi le plus grand ouvrage sur le sujet :
- John Guillebaud, Contraceptions your questions answered (Churchill Livingstone, 4e édition 2003)

Les indices de Pearl : (indices d’efficacité contraceptive) : celui d’un DIU est supérieur à celui de la pilule pour une tolérance, une observance et une tranquillité également bien supérieures !!!.

Quant aux GEU (grossesses extra-utérines), il y en a moins chez les femmes ayant un DIU que chez les femmes sans contraception (tout simplement parce que les femmes ayant un DIU sont moins souvent enceintes ! ! !), et elles ne menacent que les femmes ayant une malformation des trompes (ce qui est rarissime) ou des antécédents infectieux (ce qui, dans la population générale, est très variable d’une région à une autre).

Pour les femmes n’ayant aucun antécédent infectieux, le risque de GEU est nul. De sorte qu’il n’est pas plus dangereux de poser un DIU à une femme sans risque infectieux que de prescrire une pilule à une femme sans risque vasculaire. Et les questions à poser pour s’assurer de l’absence de danger ne prennent pas plus de temps dans un cas que dans l’autre. (Encore faut-il avoir confiance en ce que les femmes répondent. Si on doute systématiquement de leurs réponses, évidemment, on ne peut rien leur conseiller du tout...)

NP : Le contraceptif idéal reste bien la pilule O-P et ce n’est pas le prix, que nous ne fixons pas, nous médecins, qui doit être un obstacle à sa prescription.

MW : Bien sûr que si c’est un obstacle, puisque la plupart des pilules ne sont pas remboursées ! ! ! ! A 20 Euros la plaquette, je vois souvent des femmes arrêter parce qu’elles n’ont plus les moyens, et recourir à des préservatifs (20 à 25 % d’échecs...)

NP : Une fois expliqué le mode d’emploi, avec la prise continue ou avec interruption courte possible (mais il est plus simple de ne pas oublier si l’on sait que l’on doit prendre le premier comprimé chaque lundi ou mardi etc...), ce sont les femmes qui ont les cartes en main et il ne faut pas culpabiliser le médecin si sa patiente n’est pas capable de suivre une contraception efficace ou si elle nie ses oublis ou si elle fume (Toute prescription de pilule combinée, pour ma part, est obligatoirement accompagné de l’avertissement suivant : " fumer avec la pilule est dangereux pour la santé ").

MW : Encore une fois, ces notions sont datées. Le risque vasculaire augmente avec la pilule combinée (contenant des estrogènes) chez les femmes de plus de 35 ans qui fument, ou chez les femmes qui fument depuis une quinzaine d’années. Pas chez les autres.

Or, précisément, 30-35 ans est l’âge où beaucoup en ont assez de prendre la pilule et où les DIU et implants sont le mieux tolérés... Mais alors que l’âge de la première grossesse est de plus en plus tardif, beaucoup de médecins français refusent un DIU aux femmes de plus de 30 ans qui n’ont aucun risque infectieux... risque qui lui aussi diminue avec l’âge !!!! Bref, on refuse une méthode de choix aux femmes pour qui elle serait le plus souhaitable et le plus utile !!!

Par ailleurs, les femmes qui "nient leurs oublis" sont, dans mon expérience, rarissimes (je bosse dans un centre d’IVG depuis vingt ans). Au contraire, c’est la première chose qu’elles se reprochent quand elles découvrent qu’elles sont enceintes ! En revanche, les grossesses sans oubli de pilule, à cause d’une pilule insuffisamment dosée (moins de 30 µ) pour bloquer l’ovulation (surtout chez les très jeunes femmes) sont monnaie courante ; mais les médecins, eux, nient cette notion scientifiquement démontrée, et préfèrent engueuler les femmes en disant que ça n’est pas possible - alors que ça l’est parfaitement - et qu’elles ont "certainement oublié leur pilule mais ne veulent pas l’admettre". Devant une telle manifestation de paternalisme borné (très fréquent, dans mon expérience de médecin des IVG), effectivement, il peut y avoir un problème de compréhension ! ! ! !

Tout est plus simple quand on décide que les femmes sont assez grandes pour choisir leur contraception et, une fois les contre-indications éliminées, quand on leur donne toutes les infos en leur disant : " Choisissez, et si ça ne va pas, vous changerez." J’ai croisé très peu de femmes qui changeaient de contraception "pour voir". Et elles seules disposent de tous les éléments pour choisir leur méthode. C’est cela qui la rend le plus efficace. Mais si on décide à leur place...

NP : En résumé, NON nous ne sommes pas des criminels ! OUI nous avons des insuffisances ; OUI, les femmes ont une part de responsabilité dans le nombre excessifs d’avortements annuels (cela n’est pas dit dans ton article)

MW : Je ne suis évidemment pas d’accord, pour une raison qui relève du simple bon sens (et du respect de celles que nous avons en face de nous, incidemment...) !

Aucune femme ne peut se prescrire ou se poser une pilule, un DIU ou un implant SEULE.

Les médecins sont seuls habilités à leur donner (ou à leur refuser) l’accès à ces méthodes, qui sont les plus sûres. Les médecins sont les seuls à pouvoir donner l’information aux femmes et à la presse (la preuve : mon article dans le Nouvel Obs...)

Si les professionnels refusent l’information ET les méthodes sous des prétextes fallacieux je ne vois pas comment ils pourraient ne pas être en toute première ligne responsables des grossesses non désirées (tout comme ils sont les premiers responsables quand ils ne pratiquent pas d’examens préventifs sur les personnes qui se présentent devant eux).

Quand les professionnels auront tous un discours adapté aux besoins des femmes ET fondé sur des informations valides, quand ils feront pression sur les pouvoirs publics pour que l’information soit délivrée largement, ALORS on pourra discuter de la responsabilité des femmes dans la fréquence des IVG.

Je rappelle qu’en Hollande, où 95 % des femmes se voient proposer une contraception avant l’âge de 20 ans, la fréquence des grossesses chez l’adolescente et des IVG à tous les âges est la plus basse du monde (alors même qu’ils ont les délais d’IVG les plus larges...)

Les Françaises seraient-elles " plus irresponsables " que les Hollandaises, ou bien ces dernières sont-elles tout simplement mieux informées et mieux soignées ? Un peu d’humilité et d’auto-critique ne fait jamais de mal au corps médical... ni au corps des patient(e)s.

MW.

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