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Cancro del collo dell’utero : devo vaccinarmi/devo far vaccinare mia figlia contro il papillomavirus (HPV) ?
Article du 21 mai 2013

Questo articolo è la traduzione di "Cancer du col de l’utérus : dois-je me faire vacciner ou faire vacciner ma fille contre le papillomavirus (HPV) ?"

La versione in italiano è lievemente differente rispetto alla versione francese del 2008 per le nuove voci bibliografiche (per info/chiarimenti : scrivere al traduttore)

Per le lettrici preoccupate
 :

- il cancro del collo dell’utero (detto anche cancro della cervice uterina ; collo e cervice sono sinonimi) ed i papilloma virus (HPV) sono molto frequenti ma molto spesso benigni.

- solo poche infezioni sostenute da HPV sono capaci di determinare lo sviluppo di un cancro.

- non bisogna dimenticare che a partire dai primi rapporti sessuali tutti incontrano i papillomavirus ! (… senza contare, poi, che questi virus possono trasmettersi anche per semplice contatto cutaneo).

- dopo il contatto con il virus, le lesioni precancerose del collo dell’utero ci mettono dai 5 ai 12 anni per svilupparsi. (Una lesione precancerosa è un’alterazione che -col tempo- può trasformarsi in cancro, ma non è un “ancora” un cancro ; N.d.T.).

- Se ci si sottopone allo striscio vaginale/PAP test in maniera sistematica (ogni 2-3 anni fra i 25 e i 65 anni) lo sviluppo di un cancro del collo dell’utero può essere prevenuto !

- I vaccini ora disponibili proteggono contro un numero molto limitato di virus (4 su 100) !

- Il vaccino non protegge dal cancro, ma solo contro certi virus che potrebbero essere responsabili dello sviluppo di un cancro.

- Gli effetti secondari a lungo termine dei vaccini non sono noti.

- Anche se fanno il vaccino, tutte le donne fra i 25 e i 65 anni –vaccinate o no !- devono sottoporsi a uno striscio vaginale/PAP test di “depistaggio” ogni 2-3 anni.

Conclusioni :

- le donne possono farsi vaccinare contro alcuni tipi di papillomavirus, se lo vogliono.

- non è una vaccinazione indispensabile. Per prevenire il cancro del collo dell’utero (=fare una diagnosi precoce) è sufficiente sottoporsi allo striscio vaginale/PAP test.

- dal momento che : 1. la vaccinazione non è indispensabile, 2. non è sufficiente a prevenire il cancro dell’utero, 3. gli effetti secondari a lungo termine non sono noti, abbiamo tutto il diritto di chiederci se questa vaccinazione sia così necessaria e desiderabile.

Importante : non vaccinarsi e/o non far vaccinare le proprie figlie non è pericoloso e non è un’attitudine incosciente

Se volete saperne di più su : -cancro del collo dell’utero, -striscio vaginale/PAP test, -papillomavirus (HPV) e vaccinazione, leggete quanto segue.


IL CANCRO DEL COLLO DELL’UTERO

Cos’è esattamente il cancro del collo dell’utero ?

Il collo dell’utero (o cervice uterina, N.d.T.) è l’orifizio dell’utero e si trova in fondo alla vagina. Attraverso quest’apertura gli spermatozoi entrano nell’utero per andare incontro all’ovocita da fecondare. Il collo dell’utero è composto di 2 parti : una parte sul “versante” uterino e una sul “versante” vaginale ; queste 2 parti sono caratterizzate da 2 tipi di cellule differenti. Sul lato vaginale si trovano le cellule tipiche della parete della vagina, su quello uterino le cellule tipiche della parete interna dell’utero (l’endometrio). Le due porzioni (vaginale ed uterina) s’incontrano nella cosiddetta “zona di transizione”, una zona di intensa proliferazione cellulare, perché proprio qui “nascono” in continuazione quelle cellule che si differenzieranno in seguito in cellule vaginali o uterine (endometriali). Può succedere però che alcune cellule si sviluppino e si moltiplichino in maniera anomala : ecco comparire le cellule precancerose ! Se queste cellule non sono eliminate dalle difese naturali dell’organismo o da un trattamento adatto, possono invadere e distruggere i tessuti vicini trasformandosi in un tumore invasivo (cancro del collo dell’utero).

Da cosa è provocato il cancro del collo dell’utero ?

Oggi sappiamo che la prima causa del cancro del collo dell’utero è una famiglia di virus chiamata HPV, o Human Papilloma Virus (Papillomavirus umani). Parlo di “famiglia” perché esistono decine di HPV. Fra le centinaia di sottotipi noti solo pochi sono responsabili del cancro del collo dell’utero (in particolare i sottotipi 16 e 18).

L’HPV non è il solo fattore capace di favorire lo sviluppo di un cancro del collo dell’utero.

Ci sono altri fattori che possono contribuirne allo sviluppo, ad esempio :

- età (la frequenza massima è attorno ai 60 anni)

- fumo di sigaretta (raddoppia il rischio)

- partner sessuali multipli

- rapporti sessuali precoci

- infezione da HIV (indebolisce il sistema immunitario)

- infezioni da Chlamydia (non è ancora del tutto chiaro, ma questo tipo di infezioni potrebbero favorire lo sviluppo di questo tipo di tumore)

- gravidanze multiple

- uso di una pillola combinata (contenente estrogeno e progestinico) per più di 5 anni.

ATTENZIONE !!! : questo non significa dobbiate smettere di prendere la pillola, perché il rischio di rimanere incinte è molto più grande di quello di sviluppare un cancro del collo dell’utero !!!

Bisogna inoltre ricordare che la pillola, se viene presa per almeno 8 anni, riduce il rischio di sviluppare un cancro –in senso generale-, ed in modo particolare il cancro dell’ovaio.

Cos’è un fattore di rischio ?

È una condizione che favorisce lo sviluppo di una certa malattia “X”.
(O, al contrario, una malattia “X” è molto più rara nelle persone che non hanno quella condizione, quel “fattore di rischio”).
Il fumo, ad esempio, è un fattore di rischio per il cancro del collo dell’utero : questo vuol dire che questo tipo di cancro si sviluppa con più frequentemente nelle donne che fumano rispetto a quelle che non fumano.

Cosa significa “con maggiore frequenza” ?

Nel caso del tabacco, dire che il rischio di sviluppare un cancro del collo dell’utero è 2 volte più frequente nelle donne che fumano rispetto a quelle che non fumano, significa che se il rischio “base” di sviluppare un cancro di questo tipo in una donna che non fuma è di 1 su 1000, nelle donne che fumano è di 2 su 1000.

Il cancro del collo dell’utero è una malattia frequente ?

Ecco le cifre : ogni anno nel mondo si diagnosticano circa 471.000 casi (l’87% colpisce le donne nei paesi in via di sviluppo). In Italia ogni anno vengono diagnosticati 3418 nuovi casi di cancro del collo dell’utero (=9.8 casi ogni 100.000 donne). Il cancro del collo dell’utero è un tumore 10 volte meno frequente rispetto al cancro del seno (circa 37.000 nuovi casi/anno, cioè 1 donna su 10) e 5 volte meno frequente rispetto al cancro del colon-retto (17.300 nuovi casi/anno).

Non è certo il cancro più frequente : è al 21esimo posto fra tutti i tumori maligni e all’ottavo posto fra i tumori che colpiscono le donne (corrisponde al 2.9% fra tutti i tumori della donna).

Non bisogna, però, minimizzarne la gravità : per chi ne è colpito ogni cancro è una catastrofe. Il cancro del collo dell’utero non fa eccezione. La frequenza del cancro del colo dell’utero è paragonabile al cancro dell’ovaio, un cancro da sempre considerato poco frequente (la frequenza del cancro dell’ovaio si è ridotta da quando la pillola contraccettiva è diventata d’uso comune).

La riduzione in frequenza e gravità del cancro del collo dell’utero nei paesi sviluppati è merito della diagnosi precoce mediante lo striscio vaginale/PAP test !


LO STRISCIO VAGINALE/PAP-test : un metodo per la diagnosi precoce

Che cos’è lo striscio vaginale/PAP-test ?

È un esame semplice che viene fatto strisciando il collo dell’utero (…da cui il nome) con un cotton-fioc o un particolare scopino. Con questa tecnica si prelevano delle cellule della parete uterina che vengono colorate (con la colorazione di Papanicolau, dal nome dell’inventore, in genere abbreviata a “Pap” ; N.d.T.) ed esaminate al microscopio per la ricerca di eventuali anomalie.

Lo striscio vaginale/PAP test non viene fatto per diagnosticare un cancro già sviluppato, ma per ricercare quelle anomalie cellulari che possono –in un secondo momento- portare allo sviluppo di un cancro.
Queste anomalie, delle vere e proprie lesioni pre-cancrose, vengono definite “displasie”.

Che cosa devo fare se all’esame dello striscio vaginale/PAP test risulta una displasia ?

Dipende dall’età. Oggi si sa che la maggior parte delle displasie che si sviluppano durante i primi anni di attività sessuale scompaiono spontaneamente e il tessuto torna assolutamente normale, senza alcuna terapia.

Proprio per questo motivo il CDC (Centers for Disease Control and Prevention, l’istituto di salute pubblica americano : una referenza nel campo della salute pubblica nel mondo) non raccomanda -anzi : SCONSIGLIA-lo striscio vaginale/PAP test fatto "a tappeto", su tutte le donne, prima dei 30 anni, a prescinde dalla data del primo rapporto sessuale. Perché mai far preoccupare le donne per nulla ? Le lesioni che compaiono in questa fascia d’età, infatti, tendono a scomparire spontaneamente.

Se, invece, una displasia compare dopo i 30 anni, bisogna fare 2 cose :

1. Rifare uno striscio dopo 6 mesi per vedere se la displasia c’è ancora (in molti casi scompare spontaneamente).

2. Se dopo 6 mesi la displasia è ancora presente, bisogna cercare la presenza di un HPV "cancerogeno".

3. Se la ricerca di un HPV cancerogeno è positiva, bisogna fare una biopsia : si preleva un frammento del collo dell’utero e si cerca attentamente la presenza di eventuali cellule cancerose al microscopio.

4. Infine, in base al risultato della biopsia, il medico potrà consiglliarvi un trattamento per la cura della lesione.

È utile sottoporsi allo striscio vaginale/PAP test ogni anno ?

Se lo striscio/PAP test (precedente) è normale : NO.

Lo striscio vaginale/PAP test, infatti, ha la funzione di cercare delle anomalie che ci mettono molti anni a formarsi (5-10 anni).

Proprio per questo motivo fare uno striscio vaginale/PAP test all’anno è una pratica inutile nella maggior parte dei casi. Anche le principali associazioni mediche americane si sono espresse contro l’esecuzione del test "a tappeto", ogni anno.

- il primo striscio vaginale/PAP test va fatto a 21 anni, a prescindere dalla data del primo rapporto sessuale

- fare uno striscio vaginale/PAP test prima dei 21 anni è inutile

- non è assolutamente obbligatorio fare uno striscio vaginale/PAP test a un’adolescente che vuole la pillola.

- 
 lo striscio vaginale/PAP test va fatto fino ai 65 anni

- se lo striscio vaginale/PAP test è anormale, va ripetuto dopo 6 mesi.

Se lo striscio vaginale/PAP test ripetuto dopo 6 mesi è ancora anormale è giustificato andare a ricercare la presenza di un HPV “ad alto rischio” (che potrebbe aver causato la formazione della lesione).

Ecco le raccomandazioni internazionali (qui potete trovare riassunte le linee guide dell’American Cancer Society).

Qui invece potete scaricare un .pdf che confronta le linee guida de “The American Cancer Society”, “U.S. Preventive Services Task Force”, e “The American College of Obstetricians and Gynecologists”


I PAPILLOMAVIRUS O “HPV”

Come si trasmette l’HPV ?

Per contatto sessuale, certo… ma anche per contatto cutaneo, pelle a pelle : il virus non è specifico degli organi sessuali e può trasmettersi anche con le dita. Questo spiega perché i preservativi –il cui uso è ASSOLUTAMENTE CONSIGLIATO !!!- non assicurano una protezione assoluta contro l’HPV. Gli HPV sono talmente frequenti nella popolazione generale che si pensa che tutti gli esseri umani adulti (uomini e donne) sessualmente attivi si infettano, fra i 16 e i 25 anni, con un HPV.

N.B. Anche gli uomini trasmettono l’HPV (proprio come le donne !) ma non hanno sintomi !

Esistono delle terapie contro l’HPV ?

No, non esistono terapie dirette contro il virus. Si possono però trattare le verruche (condilomi) provocate da alcuni tipi di HPV e le lesioni precancerose provocate da altri tipi di HPV. Nota bene : gli HPV “responsabili” dei condilomi non sono gli che provocano le lesioni pre-cancerose.

È importante sottolineare che la stragrande maggioranza delle infezioni da HPV non provocano delle lesioni, ma guariscono del tutto e in maniera spontanea !

Se ho un’infezione sostenuta da un tipo di HPV “cancerogeno”, svilupperò un cancro del collo dell’utero ?

No, non tutte le donne con infezioni da HPV svilupperanno un cancro dell’utero (anche se è un HPV di tipo cancerogeno e “ad alto rischio”). Anzi, la maggior parte delle infezioni sostenute da un HPV guarisce completamente e non determina lo sviluppo di un cancro.
Nota bene : ci sono centinaia di HPV ; 15 di questi possono predisporre alla formazione di un cancro del collo dell’utero ; il vaccino "protegge" contro 2 di que

Quanto tempo passa fra l’infezione da HPV e lo sviluppo di un cancro del collo dell’utero ?

Quest’informazione è molto importante, ma non viene mai data !

Fra il momento dell’infezione da HPV “cancerogeno” e la comparsa di “cellule anormali” (visibili con lo striscio vaginale/PAP test) passano circa dieci anni ! È per questo motivo che fare uno striscio vaginale/PAP test ogni 3 anni è più che sufficiente per ricercare le displasie (cioè le lesioni precancerose).

È importante ricercare la [presenza] di un’infezione da HPV ?

È una ricerca che non va fatta a tappeto perché la stragrande maggioranza delle donne sessualmente attive “incontra” un HPV durante i primi rapporti sessuali (soprattutto fra i 21 ed i 29 anni), nella maggior parte dei casi guarisce spontaneamente.

Quindi, secondo il CDC (Center for Diseases Control and Prevention)
-  fra i 21 e i 29 anni la ricerca di un HPV “ad altro rischio” va fatta solo se lo striscio vaginale/PAP test mostra delle anomalie (diplasie) in due esami differenti, eseguiti a sei mesi di intervallo l’uno dall’altro.
-  Dopo i 30 anni si raccomanda di ricercare la presenza di un HPV “cancerogeno” nello stesso momento in cui si fa il PAP-test.


I VACCINI ANTI-HPV

Il vaccino protegge contro tutti i virus HPV ?

Assolutamente no ! Esistono centinaia di tipi differenti di HPV. I due tipi di vaccino sul mercato possono proteggere, al massimo, contro 4 tipi di HPV. Il Gardasil è un vaccino detto “tetravalente” perché protegge contro 4 tipi di virus (gli HPV 6 e 11, associati alla formazione dei condilomi “verruche” anali e genitali, e gli HPV 16 e 18, normalmente associati alla formazione del cancro del collo dell’utero) e il Cervarix, un vaccino bivalente (protegge contro gli HPV 16 e 18). Gli HPV di tipo 16 e 18 sono responsabili del 70% dei cancri del collo dell’utero e del 90% dei condilomi.

Il vaccino quindi non protegge completamente contro il cancro dell’utero ?

No : il vaccino protegge dai 2/3 (70% circa) degli HPV responsabili di questo tipo di cancro (ovvero il 16 e il 18). Dal momento che si tratta di una protezione “parziale”, NON si può parlare di “prevenzione” del cancro del collo dell’utero. Può quindi accadere che, nonostante la vaccinazione, vi infettiate con altri tipi di HPV che possono provocare, a loro volta, un cancro del collo dell’utero (un 30% dei tumori del collo dell’utero non sono causati dai virus contro cui esiste la vaccinazione).

Il vaccino protegge contro il 90% dei virus responsabili dei condilomi. Non vale la pena, allora, farsi vaccinare ?

Ne varrebbe la pena se i virus responsabili dei condilomi (gli HPV 6 e 11) fossero anche responsabili del cancro del collo dell’utero ma non è così : i responsabili del cancro del collo dell’utero sono gli HPV 16 e 18, quindi non ha senso. Non bisogna dimenticare, poi, che esistono delle terapie molto efficaci contro i condilomi (che alla fine sono “solo” delle verrucche molto brutte, ma benigne).

Il vaccino è sicuro ?

A sentire i produttori, sì. La realtà è che neppure loro ne sanno molto, perché il vaccino è molto recente : non si sa il vaccino protegge oltre gli 8 anni, e se è necessario fare delle vaccinazioni di richiamo. Per il momento, insomma, si ignorano le conseguenze a lungo termine, individuali e collettive, del vaccino… e un’incertezza di questo tipo, al prezzo di una protezione INCOMPLETA, è piuttosto problematico.

Ho 25 anni, posso farmi vaccinare contro il papillomavirus ?

Sì, puoi farlo, ma non serve a nulla : probabilmente sei già stata infettata. È molto più utile che tu faccia, a partire dai 30 anni, uno striscio vaginale/PAP test ogni 3-5 anni. In questo modo si può diagnosticare e trattare una displasia prima che degeneri in un cancro.

Mia figlia ha 12 anni. Devo farla vaccinare contro l’HPV ?

Sì, lo puoi fare. Ma ricorda che :

1. Non sarà protetta contro tutti i tipi di HPV, e non si sa ancora per quanto sarà protetta.

2. Non le eviterà gli strisci vaginali/PAP-tets (vanno fatti con la stessa cadenza di una donna non-vaccinata !)

3. Si rischia di darle una falsa sicurezza (c’è il rischio che non prenda le dovute precauzioni…)

4. La si sottopone al rischio di effetti secondari non ancora noti (mentre lo striscio vaginale/PAP test non ha alcun rischio…)

Aggiungo che, personalmente, ho delle forti obiezioni alle vaccinazioni sui minori senza il loro consenso (tanto più quando si tratta di vaccinazioni contro malattie curabili e prevenibili).

Propria ora che la vaccinazione antitubercolare (con il vaccino BCG, vaccino bilié de Calmette et Guérin) non è più obbligatoria, non mi pare proprio il caso di sostituirla, spinti dalla paura, con la vaccinazione contro l’HPV !!!

Trovo poi inaccettabile far venire i sensi di colpa alle mamme per spingerle a far vaccinare le figlie contro l’HPV.

Se decidete di non far vaccinare vostra figlia contro l’HPV infatti non solo (1) non commettete un reato, ma (2) non le fate rischiare un cancro.

È molto più utile :

- che diciate a vostra figlia di usare il preservativo fin dai primi rapporti sessuali per evitare le malattie sessualmente trasmesse

- che la inviate a usare un metodo contraccettivo per evitare gravidanze indesiderate

- consigliarle di sottoporsi allo striscio vaginale/PAP test ogni 3 anni a partire dai 21 anni.


RIASSUMENDO :

- il cancro del collo dell’utero è provocato da virus molto frequenti e spesso benigni : i papillomavirus (HPV : human papillomavirus)

- Le infezioni da HPV in grado di provocare un cancro sono rare (sono quelle sostenute da HPV 16 e 18)

- Con l’inizio dell’attività sessuale tutti incontrano i papillomavirus, poiché non si trasmettono solo per via sessuale, ma anche per semplice contatto cutaneo.

- Dopo un’infezione da HPV, le lesioni precancerose ci mettono 5-12 anni per comparire.

- Lo sviluppo del cancro del collo dell’utero può essere prevenuto mediante lo striscio vaginale/PAP test fatto in maniera sistematica.

- Secondo le ultime linee guida dell’American Cancer Society, il PAP test va :

a. Cominciato a 21 anni

b. Ripetuto ogni 3 anni, fra i 21 e i 29 anni

c. Ripetuto ogni 5 anni (ma anche ogni 3 va bene) fra i 30 e i 65 anni

Le linee guida dicono anche che : anche le donne vaccinate devono sottoporsi al test, secondo le cadenze “prescritte” per la loro fascia di età

- Le vaccinazioni disponibili proteggono solo contro un numero limitato di virus (4 su 100 al massimo) !

- Il vaccino non protegge dal cancro, ma da (alcuni) virus che possono portare allo sviluppo di un cancro.

- Gli effetti secondari a lungo termine del vaccino non sono noti. Sembra inltre essere associata con un numero maggiore di effetti collaterali rispetto ad altri vaccini, come ad esempio quello influenzale (vedi la rivista VAccine del 2011)

- Anche se vaccinate, tutte le donne fra i 25 ed i 65 anni devono sottoporsi allo striscio vaginale/PAP test per prevenire il cancro del collo dell’utero. 


CONCLUSIONI :

- Se lo vuole, la donna può decidere di farsi vaccinare contro alcuni (da 2 a 4, su centinaia) tipi di papilllomavirus (HPV)

- La vaccinazione non è indispensabile (e non è obbligatoria...).

- Per prevenire il cancro del collo dell’utero, infatti, esiste lo striscio vaginale/PAP test, un metodo che permette la diagnosi precoce.

Poiché la vaccinazione non è sufficiente per evitare il cancro del collo dell’utero (ed è per questo motivo che anche le donne vaccinate devono continuare a sottoporsi allo striscio/PAP test), è lecito chiedersi se questa sia una vaccinazione DAVVERO utile.

Recentemente (fine 2012) "The Journal of Law, Medicine & Ethics" ha affermato che "il vaccino non è né più sicuro, né più efficace dello screening mediante PAP test associato con il trattamento mediante ansa diatermica (LEEP : loop electrosurgical excision procedure ; il trattamento rimuovere le lesioni del collo dell’utero diagnosticate mediante PAP test)...".

Se a questo aggiungiamo che non si sa ancora granché di questo vaccino, è lecito chiedersi se estendere una vaccinazione di questo tipo a gran parte della popolazione non sia una sorta di sperimentazione su larga scala.
Sperimentare un farmaco su una popolazione di volontari, al corrente dei rischi, è una cosa. Sperimentarla su una popolazione informata in maniera insufficiente, è inammissibile.

Qua potete trovare un articolo recente (2013) in cui alcuni autori (senza conflitti d’interesse !) valutano pro e contro della vaccinazione contro l’HPV.

Martin Winckler

(tradotto da Matteo Coen)

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