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Contraccezione : come l’ignoranza dei medici e il mercato farmaceutico mettono in pericolo le donne… e come sfuggire a tutto questo !
DI MARTIN WINCKLER (DR MARC ZAFFRAN), tradotto da Matteo Coen
Article du 13 février 2013

Il drammatico incidente accaduto Marion Larat (leggi qui) e di cui i media francesi ultimamente hanno parlato molto, è in realtà un incidente che minaccia le donne da più di 30 anni.
L’articolo che segue vuole fare il punto della situazione, mettendo in discussione non solo il marketing dell’industria farmaceutica ma anche la competenza dei medici.
Per far capire le mie intenzioni, cominciamo con la storia di una catastrofe contraccettiva accaduta nel 1977.

Quell’anno avevo vent’anni, studiavo medicina e frequentavo, come studente "esterno" il servizio di psichiatria. Ho avuto a che fare con molti pazienti, ma in particolare mi sono occupato di una donna sulla trentina.... anzi, l’ho ascoltata, perchè come studente non potevo "davvero" occuparmi dei pazienti. Ecco la sua storia :

(Questo articolo è la traduzione di : Contraception : comment l’ignorance médicale et le marketing industriel mettent les femmes en danger... et comment en réchapper !).

Le avevano diagnosticato una tubercolosi localizzata alle ovaie e alle tube, era stata curata e la prognosi era buona (cioè non sarebbe morta di tubercolosi). Lo specialista le aveva però detto chiaro e tondo che sarebbe rimasta sterile.
Sulla base di cosa aveva fatto una simile affermazione ? Nessuno lo sa.
In ogni caso, a qualche settimana da questo annuncio, mentre lei e il marito, ancora senza figli, stavano elaborando il lutto della loro vita coniugale, si è ritrovata incinta… Il farmaco antitubercolare che stava prendendo era però tossico per il feto, e l’avevano obbligata ad abortire. Proprio così : obbligata ; non le avevano lasciato scelta.
Depressa (ci saremmo depressi anche noi), aveva fatto un tentativo di suicido ed era finita in psichiatria. Avevamo simpatizzato, e un giorno mi ha chiesto di spiegarle cos’era una tubercolosi delle ovaie e delle tube… glielo avrei detto, se solo lo avessi saputo con precisione, ma ero solo uno studente. Ho reagito nella mia solita maniera, dicendo “Mi informerò”. Poi ho pensato che avrei anche potuto fare di più... e quindi, infrangendo le regole, ho fatto uscire la paziente dal reparto e l’ho portata nella biblioteca di medicina dove avrebbe potuto consultare libri e riviste altrimenti inaccessibili. Non ricordo i dettagli, ma ricordo bene il suo sollievo nello scoprire che la tubercolosi non era una malattia "vergognosa" (non si trasmette sessualmente ! il batterio entra nel polmone e si diffonde agli altri organi del corpo attraverso il sistema sanguigno). Scoprì anche che il farmaco che le avevano dato per la tubercolosi era molto efficace e le aveva evitato di diventare sterile come le avevano “predetto” (anche perchè le era stato dato prima di un danno irreversibile alle tube).

Nonostante fosse in ospedale per un tentativo di suicidio, i medici non avevano indagato più di tanto quali fossero le cause del suo stato depressivo. Anzi...
E quindi, invece di dire « Questa donna ha subito molti shock : la tubercolosi, l’annuncio della sterilità, la gravidanza, l’aborto... », hanno dichiarato : « È l’isoniazide (il farmaco antitubercolare) ad aver provocato la depressione ». La questione è stata poi definitivamente accantonata decidendo di darle un altro tipo di farmaco antitubercolare : « Diamole la rifampicina e tutto andrà bene ». Così fecero, effettivamente la paziente migliorò (non stupisce : ora sapeva che non sarebbe morta, che non era responsabile della tubercolosi, che era fertile) e la lasciarono "libera" (a quei tempi i ricoveri in psichiatria erano spesso delle vere e proprie "incarcerazioni" fatte per il bene del paziente).

Al momento della dimissione mi ha chiesto se poteva rimanere in contatto con me, casomai avesse avuto delle domande... o anche solo solo per tenermi aggiornato (non aveva trovato un grande ascolto da parte dei medici coi quali aveva avuto a che fare...) A quel tempo internet non esisteva e io non avevo un telefono, così qualche giorno/settimana più tardi, l’ho chiamata dalla cabina della piazza sotto casa. Era di nuovo incinta. « Ma come ? Non le hanno prescritto una contraccezione ? ». « Si, certo. Ho preteso la pillola... ma sembra che non abbia funzionato ! Eppure non l’ho mai dimenticata... avevo così paura di trovarmi di nuovo nella stessa condizione... ». « Chi le ha prescritto la pillola ? » « Il mio medico di famiglia. Lo specialista della tubercolosi non ne sa nulla. »

Quel giorno ho fatto i conti per la prima volta con l’ignoranza dei medici e le sue conseguenze.

Ero solo uno studente al quarto anno di medicina. Ero giovane, sì... ma avevo ascoltato con attenzione la lezione di farmacologia sull’interazione fra i farmaci (quel fenomeno biologico per cui se più farmaci vengono presi nello stesso momento, uno può modificare gli effetti di un altro). Il prof. che ci faceva lezione era intelligente e sapeva bene che il sesso era in cima ai nostri pensieri... proprio per questo l’esempio che ci aveva dato non l’avremmo mai dimenticato : l’interazione fra la rifampicina (ancora molto usata all’epoca) e la pillola contraccettiva annulla l’efficacia della pillola !
(La rifampicina è ancora usata, nome commerciale Rifadin, per trattare delle infezioni meno gravi – ad esempio le infezioni da Stafilococco aureo-. quindi può capitare che il medico ve la prescriva…chi prende la pillola FACCIA ATTENZIONE !!!)

Ero solo uno studente... ma se quella paziente mi avesse detto :« Voglio la pillola », le avrei risposto « Assolutamente no ! Si faccia piuttosto mettere uno IUD (“spirale”) in rame. La pillola non funzionerà »”. Ma non sapevo nulla della sua vita intima, d’altra parte non ero il suo medico.
QUello che era il suo medico , invece, le aveva prescritto la pillola senza essersi AFFATTO informato degli altri farmaci che prendeva... E lo stesso vale per lo specialista che le aveva prescritto gli antitubercolari !

La formazione medica francese (e anche quella italiana, N.d.T.) rende i medici degli individui che lavorano col paraocchi e che non pensano che i pazienti, i “loro” pazienti, abbiano una vita al di fuori dell’ospedale.
L’ignoranza (o la vanità) ha fatto dire ad un medico che la paziente era sterile. Lo stesso medico che, poi, l’avrebbe costretta ad abortire.

Altri due medici, poi, per mancanza di comunicazione le hanno prescritto dei farmaci fra loro incompatibili ! ... e si è trovata, ancora una volta, con una gravidanza indesiderata.

L’ignoranza dei medici, fonte di sofferenza per le donne

Negli anni ho visto molte altre donne pagare cara l’ignoranza dei medici : donne che soffrivano di epilessia a cui non era stato detto che i farmaci per la loro malattia inibivano la contraccezione ormonale ; donne che vomitavano la pillola a cui i medici continuavano a prescrivere lo stesso tipo di pillola dicendo che il loro vomito era “psicologico” ; donne che ovulavano- e si ritrovavano incinte- nonostante prendessero la pillola, perché la pillola prescritta era inadatta al loro stato ormonale... e queste donne, poi, venivano accusate di “atti mancati”, di “desiderio inconscio di maternità” ; donne a cui è stato rifiutato lo IUD al rame perché “rischiavano di finire sterili” ; donne che sviluppavano una complicanza vascolare (ad es. una flebite, una trombosi dell’arteria centrale della retina, un’embolia polmonare ; ho visto tutte e 3 queste complicanze) per aver ricevuto dosi “esplosive” di estro-progestinici come pillola d’urgenza (e la pillola del giorno dopo esisteva già !) ; donne che si ritrovavano incinte (e quindi “destinate” a una gravidanza indesiderata o a un’IVG) perché un medico aveva detto di sospendere la pillola un mese all’anno per “controllare se tutto è a posto”.

L’ignoranza dei medici francesi in materia di contraccezione ha fatto molti danni e ne fa ancora, come ha dimostrato l’incidente di Marion Larat nel 2006. Questa giovane donna, che oggi ha 25 anni, a 19 ha avuto un ictus (infarto cerebrale) che l’ha lasciata gravemente handicappata 4 mesi dopo aver cominciato a prendere una pillola di terza generazione (Meliane).

Alcune domande legittime :

Le domande da porsi quando una donna giovane ha una complicanza vascolare di questo tipo (ma anche : trombosi venosa, flebite, embolia polmonare...) sono queste :

1° qual è la causa più probabile ? (un’anomalia biologica “innata” come un’alterazione anatomica congenita ? Un agente esterno ? L’associazione di questi due fattori ?)

2° Ha una familiarità per questo tipo di malattie ?

3° È possibile evitare questo tipo di incidenti ?

1° È facile rispondere alla prima domanda.
La prima causa di incidenti vascolari in una donna di meno di 35 anni e in buona salute è l’uso di una pillola contenente estrogeni. Questi ormoni favoriscono la formazione di coaguli (trombi) nelle vene delle gambe -soprattutto del polpaccio- (trombosi venosa e/o una trombo-flebite), nei vasi polmonari (embolia polmonare) o nei vasi del collo o del cervello (ictus). Questi incidenti sono causati dall’estrogeno contenuto nella pillola, e si sviluppano SOPRATTUTTO durante i primi 24 mesi di utilizzo. Marion Larat non aveva aneurismi o altre anomalie "rischiose" : tutto fa pensare che sia stata proprio la pillola a base di estrogeno a provocare l’ictus, almeno in parte.
Perchè "almeno in parte" ? La pillola non causa degli incidenti vascolari in tutte le donne : queste complicanze si sviluppano più frequentemente nelle donne che hanno delle "anomalie" pre-esistenti del sistema circolatorio (più precisamente nel sistema della coagulazione). È proprio per questo motivo che i medici devono essere prudenti nel prescrivere la pillola.

Una precisazione : “prudente” per me non vuol dire né “conservatore”, né “contrario”, ma è sinonimo di “accurato”, “coscienzioso”, "scientificamente valido”. Molti medici, purtroppo, tendono a rifiutare la pillola alle donne giovani col pretesto di "non far correre dei rischi". Voler mettere qualcuno al riparo da tutti i rischi è un atteggiamento non solo irrealistico, ma anche controproducente. La vita è rischiosa, e ci esponiamo costantemente a dei rischi. Il punto è sapere quali rischi siamo disposti a correre, quali troviamo eccessivi. Fra il rischio di una gravidanza indesiderata (in assenza di un metodo contraccettivo è l’80%) e il rischio di un ictus a causa della pillola (5-80 ictus su 100.000 donne all’anno, ovvero 0,5- 8 su 100.000/anno) non c’è dubbio... vedremo poi che non tutte le pillole comportano lo stesso rischio.

2° Anche la risposta alle seconda domanda sembrerebbe facile...
Marion ripete degli esami del sangue nel 2010 (va dal ginecologo perchè vuole ricominciare a prendere la pillola, N.d.T.). Risulta portatrice di un’anomalia della coagulazione che rende rischiosa l’assunzione di estrogeni (nello specifico Marion è portatrice di una anomalia nota come "fattore V Leiden", questa anomalia aumenta da 10 a 25 volte -e oltre !!!- il rischio di un incidente vascolare ; N.d.T.). Questa anomalia non se l’è certo inventata lei : son stati il ginecologo e l’ematologo a diagnosticarla. È lecito chiedersi se gli esami del sangue che aveva fatto nel 2006 (al momento del ricovero per l’ictus) non avessero già mostrato questa anomalia... o se non le fosse mai stato detto.

3° La risposta alla terza domanda è più complessa. Le anomalie del sangue che predispongono agli incidenti vascolari sono poco frequenti e, nella maggior parte dei casi, hanno una base genetica. Si può "sospettare" la presenza di una malattia di questo tipo sulla base della storia clinica dei genitori, dei fratelli o delle sorelle (esempio : ci sono casi di trombosi/flebiti/ictus/embolie polmonari nella sua famiglia ?) Dal momento che sono condizioni rare, non è giustificato fare degli esami del sangue "specifici" a tutte le donne che vogliono prendere una pillola contraccettiva. Molti medici, purtroppo, impongono questo tipo di esami, peraltro costosi : quest’ attitudine è ingiustificata e ostacola il libero accesso alla contraccezione da parte delle adolescenti.

Degli esami del sangue mirati (ergo : non a tutte le donne, a caso) possono permettere di riconoscere un certo numero di donne a rischio, è vero... mi è però capitato di vedere colpite da ictus delle donne (che prendevano la pillola) che non avevano alcuna familiarità per questa malattia e con esami del sangue normali. È un evento raro, MA non impossibile, e non sempre prevedibile. Non è possibile prevedere e prevenire tutti i rischi a cui una persona può andare incontro ! La vita è rischiosa, e il rischio zero non esiste...

OK, ma prendere una pillola con estrogeni comporta sempre un rischio importante ?

Certo che no !

Gli incidenti vascolari legati alla pillola sono statisticamente poco frequenti, e colpiscono essenzialmente :

- durante i primi due anni in cui si prende la pillola
- le donne con dei fattori di rischio già noti, o diagnosticati dopo (vedi sopra)
- le donne con più di 35 anni che fumano
- le donne che prendono una pillola di terza o quarta generazione.

Ma cosa si intende con “generazione” di una pillola” ?

Il termine "generazione" fa riferimento ai tre grandi tipi di pillola contenenti estrogeno commercializzati nel corso degli ultimi 50 anni.

La "prima generazione" (ora scomparsa) fa riferimento a tutte quelle pillole contenenti forti dosi di estrogeno in commercio negli anni ’60 (in Italia, Anovlar).

Le pillole di “seconda generazione”, comparse negli anni ’70 e ‘80, contenevano lo stesso progestinico delle pillole di prima generazione ma una dose inferiore di estrogeni. Infatti : l’azione contraccettiva dipende dal progestinico, mentre l’estrogeno serve "solo" a rendere la pillola un po’ più “confortevole”. Poiché già allora si sapeva che gli estrogeni contenuti nelle pillole erano responsabili di diversi effetti collaterali (gonfiore del seno, nausee, ritenzione idrica, emicranie… e problemi di circolazione !), si è deciso di ridurre la concentrazione di questi ultimi.

Le pillole di seconda generazione contengono i progestinici "più sicuri" :

- noretisterone (nelle pillole Activelle, Estalis Sequis)

- levonorgestrel (nelle pillole : Evanor D, Novogyn, Microgynon, Ovranet, Egogyn, Trigynon, Trinordiol, Miranova, Lovette, Loette, Lestronette, Naomi, Combiseven, Femity)

NB : In dosi più elevate, il levonorgestrel è l’unico componente della pillola del giorno dopo (Norlevo, o Levonelle). Questa pillola non ha mai provocato un solo incidente vascolare nei milioni di donne che -da trent’anni a questa parte- l’hanno utilizzata ! (N.d.T. : questo significa che gli incidenti vascolari non dipendono dalla componente progestinica della pillola).

Le pillole di terza generazione (messe in commercio negli anni ‘90) contengono dei progestinici più “nuovi”, come :

1. gestodene (nelle pillole : Estinette, Fedra, Femodette, Harmonet, Milvane, Triminulet, Minulet, Gestodiol, Ginoden, Arianna, Minesse, Kipling, Liuda, Minigeste)

2. desogestrel (nelle pillole : Mercilon, Planum, Practil 21, Securgin, Dueva, Gracial, Lucille, Novynette)
3. norgestimate

o altri composti chimici che "fanno le veci" del progestinico, come

- ciproterone (Diane, Visofid..., pillole come queste NON dovrebbe MAI essere usate come pillole contraccettive !!!)

- drospirenone (Yasmin, Yasminelle, Yaz, Aliane, Daylette, Drosure, Drosurelle, Eloine, Liladros, Lusine, Lusinelle, Midiana + Etinilestradiolo drospirenone generico) ;

- clormadinone (Belara, Eve, Lybelle, Cloretinyl, Naveen).

Le pillole con drospirenone sono anche note come "pillole di quarta generazione".

Il rischio di ictus e di incidenti vascolari sono più elevati perché i progestinici più "leggeri" contenuti nelle pillole di terza e quarta generazione non riescono a controbilanciare in maniera sufficiente gli effetti nocivi degli estrogeni.

SOLO le pillole di SECONDA GENERAZIONE dovrebbero essere prescritti come primo metodo contraccettivo per le donne giovani (ammesso che non vogliano il dispositivo intrauterino, cioè lo IUD, la "spirale", o l’impianto).

Che poi... anche in questo caso è sempre una questione di dialogo e di informazione. Credo davvero che molte giovani donne sceglierebbero un impianto o uno IUD come primo metodo contraccettivo, se solo gliene venisse data la possibilità e se venissero informate dei rischi e benefici di tutti i diversi tipi di contraccezione.

Tutti quei medici che si limitano a prescrivere una pillola contraccettiva senza prima informare le donne dei diversi tipi di metodi disponibili sono medici che non fanno bene il loro lavoro ! (... per non parlare dei rischi che fanno correre alla direte interessate).

Bisogna infatti ricordare che è la donna che deve scegliere il metodo contraccettivo, e lo deve fare con conoscenza di causa !

A che punto le pillole di terza generazione sono più rischiose delle altre ?

Dalla metà degli anni ’90, con la pubblicazione dei primi articoli scientifici a riguardo, si sa che le pillole di terza generazione comportano un rischio di incidenti vascolari maggiore rispetto alle altre ! La rivista “Prescrire” nel 1996 ha messo in guardia i medici francesi contro queste complicanze (Prescrire= rivista francese indipendente di informazione sul farmaco ; e con indipendente intendo dire che non riceve soldi da nessuno, se non dagli abbonati... N.d.T.) Prescrire ha ribadito il concetto anche più recentemente, in un articolo del 2010. Quando poi, nel 2012 (!!!), le autorità francesi han deciso che questo tipo di pillole non sarebbe più stata rimborsate (per dissuadere i medici dal prescriverle), Prescrire ha affondato ancora di più il dito nella piaga.

Il rischio cardiovascolare delle pillole contenenti estrogeni è ben noto :

Il rischio di sviluppare un problema vascolare (ad es. una trombosi trombosi venosa, ecc.) in una donna che non prende una pillola contenente ormoni è pari a 5-10 donne/100.000 per anno. Ovvero : in un anno, su 100.000 donne che NON prendono la pillola, 5-10 donne avranno una trombosi venosa –spesso nota come “flebite”-, un’embolia polmonare, o un ictus cerebrale “spontaneo”. La causa ? Probabilmente un’alterazione biologica innata, “ereditaria”, non diagnosticata.

Il rischio di sviluppare problema vascolare in una donna che prende una pillola estro-progestinica dipende, invece, dalla generazione della pillola :
- con una pillola di seconda generazione : 20/100.000 donne all’anno.
- con una pillola di terza generazione (con desogestrel o gestodene) : 40/100.000 donne all’anno (cioè il doppio rispetto a una pillola di seconda generazione)
- con una pillola di seconda generazione (con ciproterone) : 80/100.000 donne all’anno (cioè 4 volte di più rispetto alle pillole di seconda generazione !!!).

Il rischio di problemi vascolari con le pillole contenti il drospirenone, le pillole di quarta generazione (come Yasmin, Yasminelle, ecc.) è intermedio fra quelle di seconda e terza generazione (cioè fra 20 e 40/100.000 all’anno).

Le pillole di seconda generazione sono "meno rischiose" (da un punto di vista cardiovascolare) rispetto a quelle di prima generazione per il loro contenuto di estrogeni meno importante. Con le pillole di terza generazione, come si può vedere, il rischio è aumentato di nuovo (contengono progestinici più leggeri che non riescono a controbilanciare l’effetto nocivo degli estrogeni) ! Dal momento che esistono delle alternative meno pericolose, le pillole di terza generazione non andrebbero MAI prescritte.

E il “Nuvaring” (l’anello vaginale) e l’EVRA (il “cerotto” contraccettivo) ?

Questi metodi hanno le stesse caratteristiche e gli stessi rischi delle pillole con estrogeni. L’unica differenza è la via di assorbimento : attraverso l’apparato digestivo con la pillola, attraverso la vagina con l’anello vaginale, attraverso la pelle con il cerotto.
Il cerotto EVRA, inoltre, contiene un progestinico di terza generazione (la norelgestromina). L’agenzia canadese della Salute e la commissione europea competente hanno messo in guardia contro il suo utilizzo : il rischio di problemi vascolari (trombosi) è circa doppio rispetto a quello delle pillole di seconda generazione ed è simile a quello delle pillole con desogestrel o gestodene : 40 donne su 100.000 per anno. (Referenza : Rev Pre Rev Prescrire 2007 ; 27 (284) : 424 ; Rev Prescrire 2009 ; 29 (311) : 663).

Il rischio vascolare legato all’etonorgestrel, il progestinico di terza generazione contenuto nell’anello NUVARING non è ancora stato valutato.

Nel dubbio è meglio non trattare le pazienti da cavie e riservare l’utilizzo dell’anello solo a quelle donne che :
- hanno già utilizzato un contraccettivo con estrogeni per più di due anni e senza problemi. ;
- non hanno alcun fattore di rischio vascolare (esami del sangue normali e nessuna familiarità per problemi vascolari come trombosi, flebiti, ecc…)
- vogliono usare solo questa via di somministrazione, e rifiutano le altre (pillola, IUD –spirale, impianto…)
- conoscono i rischi legati ai contraccettivi di terza generazione, e sanno che non esistono studi che abbiano valutato il rischio vascolare con Nuvaring !

In ogni caso, NON È RAGIONEVOLE prescrivere il Nuvaring come primo metodo contraccettivo a un’adolescente o a una giovane donna : non solo il rischio di incidenti vascolari legato a questo metodo non è noto, si sa poco anche del rischio di gravidanze indesiderata che fa correre. Non bisogna dimenticare che è un metodo nuovo e che richiede delle “manipolazioni” (bisogna inserire correttamente l’anello nella vagina), quindi il rischio di fallimento è maggiore !

Senza esami del sangue un medico può capire a che rischio cardiovascolare si espone una donna che prende la pillola ?

(Pensiamo ad esempio al caso di una giovane donna che va da l medico per la pillola, ma non vuole fare gli esami del sangue, e non vuole neppure che la sua famiglia lo sappia)

Sì, è possibile. Bisogna però prendere tre precauzioni :

- PRIMO : chiedere alla donna se in famiglia ci sono stati casi di : flebite, embolia polmonare, ictus, emicrania grave, problemi della coagulazione, infarto. Se uno di questi eventi è capitato al padre o alla madre, prima dei 50 anni, il rischio che ci sia un problema della coagulazione è forte, e il medico è tenuto a fare un esame del sangue e a prescrivere una pillola SENZA estrogeni.
Nota bene : un esame del sangue che è stato “suggerito” dalla storia familiare della paziente è molto più probabile che dia qualche informazione, rispetto a un esame che viene eseguito "alla cieca" su tutte le donne che richiedono una pillola.

Quando una donna veniva da me per la pillola io discutevo sempre, e a lungo, con lei per assicurarmi che TUTTI nella sua famiglia stessero bene, e che non ci fossero fattori di rischio cardiovascolare. Negli anni ’80 la cosa era particolarmente “delicata” : molte giovani donne prendevano la pillola di nascosto e poteva essere difficile arrivare a sapere se la madre avesse avuto dei problemi vascolari. A cominciare dagli anni 2000 tutto è diventato più facile : spesso le giovani donne sanno il nome della pillola presa dalla mamma, e sanno anche se ha dovuto smettere di prenderla, e perché. Solo quando le giovani donne non sapevano se in famiglia qualcuno aveva avuto dei problemi vascolari ("spie" di un problema di coagulazione), per essere sicuro che tutto "fosse normale" prescrivevo degli esami del sangue.
Se questo non era possibile, prescrivevo la pillola più sicura, o un metodo contraccettivo senza estrogeni (pillola progestinica, IUD, o –a partire dal 2001- impianto).

- SECONDO : proporre dei metodi contraccettivi alternativi alla pillola. Lo IUD (al rame o con progestinico), l’impianto (che contiene solo il progestinico), la pillola progestinica pura NON FANNO CORRERE DEI RISCHI VASCOLARI, perché NON contengono estrogeni. Da molto tempo, purtroppo, molti medici si rifiutano, o si dimenticano, di prescrivere alle donne un metodo contraccettivo che non sia la pillola estro-progestinica. Non bisogna dimenticare, però, che il rischio di un incidente vascolare (trombosi) nelle donne che prendono la pillola esiste, ed oscilla da 5 a 80 su 100.000 (dove 5/100.000 è il rischio in una donna che non prende nulla, e 80/100.000 il rischio in una donna che prende una pillola di terza generazione ; vedi sopra). Quindi : più donne prendono la pillola, più aumenta il numero di donne che sviluppano un problema vascolare. D’altra parte, più si prescrivono altri metodi più diminuisce il rischio di problemi vascolari (trombosi).
Per quanto mi riguarda, io ho cominciato a mettere lo IUD a donne che non avevano mai avuto figli nel 1994. Nel 2001, poi, ho cominciato a mettere gli impianti progestinici. Proporre dei metodi alternativi alla pillola significa dare alle donne una maggiore scelta e una maggiore libertà. Senza contare che questo atteggiamento, mi ha permesso di evitare dei problemi vascolari a un gran numero di donne. Le pazienti ci hanno guadagnato da molti punti di vista !

- TERZO : non prescrivere MAI una pillola di terza o quarta generazione (tipo Yasmine, Yasminelle, eccetera ; vedi sopra) come primo metodo contraccettivo. Il rischio di problemi vascolari (vedi sopra) durante i primi 2 anni in cui si prende una pillola di questo tipo è più alto rispetto alle altre pillole. Prescrivere una pillola di questo tipo a delle giovani donne che non hanno mai preso prima una pillola contraccettiva è molto rischioso e andrebbe vietato !!!
Se una donna si trova meglio con pillola di terza generazione è essenziale discutere molto chiaramente con lei dei vantaggi e degli svantaggi di questo metodo e lasciare che sia lei a valutare se il gioco vale la candela.

Perché i medici prescrivono così tanto le pillole di terza e quarta generazione ?

Per 2 motivi : ignoranza e mercato (che peraltro sono intimamente connessi).

L’ignoranza ha radici profonde nella formazione medica, basi pensare alla mancanza di spirito scientifico che regna nelle facoltà di medicina, al carattere dogmatico degli insegnamenti di molti insegnanti, all’assenza di interesse per i problemi concreti e quotidiani dei cittadini (anche se sessualità e contraccezione sono delle problematiche di un certo peso…), alla mancanza di comunicazione fra le facoltà e gli insegnanti, al rifiuto delle informazioni che provengono dall’estero (anche perchè magari mettono in causa dei dogmi assodati, come la possibile di mettere uno IUD a donne che non hanno mai avuto figli)...

L’ignoranza, se si è aperti e curiosi, possono essere curate facilitazione tramite l’auto-formazione (ovvero : studiare !!!), la formazione continua e la condivisione del sapere. È necessario, però, avere l’umiltà di condividere il proprio sapere ed il coraggio di rigettare i propri dogmi.

Gli studi di medicina purtroppo (almeno in Francia e in Italia, di cui hanno esperienza diretta autore e traduttore, rispettivamente N.d.T.) hanno la tendenza a :

1. Selezionare degli studenti di medicina dogmatici e "sulla difensiva",

2. Erigere dogmi e verità indiscutibili (caratteristica, questa, del sistema universitario).

L’industria farmaceutica ha spesso un grande interesse a mantenere e sostenere l’ignoranza della classe medica : se i medici non hanno/non sviluppano senso critici, si ritroveranno a prescrivere abitualmente gli ultimi farmaci usciti sul mercato (di cui non si conoscono ancora inconvenienti e pericoli), piuttosto che farmaci "più vecchi" ma ben conosciuti.

Il mercato farmaceutico ha forse un atteggiamento più sornione, agisce "di nascosto", ma non è meno responsabile dei medici !
Le pillole di terza generazione sono state create dalle industrie proprio per aumentare il loro guadagno !
Le pillole di seconda generazione erano sicure e molto studiate, ma il prezzo era ormai "troppo" basso e non permettevano così alcun guadagno.
Proprio per questo motivo è stato necessario produrre delle pillole "nuove", e quindi più costose (=più redditizie per il mercato farmaceutico), col pretesto di dare alla donna "qualcosa in più". Infatti, la comparsa sul mercato delle pillole di terza generazione è stata accompagnata da una pubblicità mirata alle giovani utilizzatrici (sempre più numerose e "sprovviste" di alternative dal momento che lo IUD/spirale veniva sistematicamente rifiutato e l’impianto sarebbe apparso solo nel 2001).

La "novità" offerta delle pillole di terza generazione consisteva nel fatto che contenevano dei "nuovi" progestinici, meno potenti, che permettevano all’estrogeno di avere un’attività maggiori e di avere (a volte) un effetto benefico sull’acne. Per questo motivo i medici si sentivano dire (dalle sirene dell’industria) : "Le adolescenti hanno due problemi : l’acne e il sesso. Prescrivendo queste “ nuove” pillole, tratterete allo stesso tempo sia l’uno che l’altro”.

A partire da questo assunto i fabbricanti della pillola Diane 35 (commercializzata in Italia coi nomi di Diane, Dianette e Visofid) hanno fatto prescrivere a piene mani il loro prodotto a ginecologi, dermatologi e medici di base.
Piccolo particolare : questa pillola non era riconosciuta come pillola contraccettiva… e ancora non lo è !!! Nel mio libro Contraceptions mode d’emploie (uscito nel 2001, e riedito nel 2003 e 2007) avevo denunciato questo fatto e anche che comportava un rischio trombo-embolico più elevato. Il laboratorio che la produceva non ha MAI contestato questa mia affermazione.

Dare "due trattamenti al prezzo di uno" è seducente, certo… ma -in questo caso- non è razionale. Scopo di una pillola contraccettiva non è contrastare l’acne, ma evitare le gravidanze indesiderate. L’acne, d’altra parte, ha bisogno di trattamenti specifici, e non di un trattamento contraccettivo. “Mischiare” queste 2 indicazioni e prescrivere “una pillola contro l’acne” significa andarsi a cercare guai.

Per quanto riguarda Yasmin, le altre pillole affini (come Yasminelle) e i rispettivi generici, la motivazione (non scritta, ma "orale") che il mercato dava ai medici era che questa pillola "impediva di ingrassare". Falso. Come se non bastasse, il progestinico contenuto in Yasmin ha un effetto diuretico (da cui deriva la "perdita" di penso) che può portare, fra l’altro, alla disidratazione e a problemi cardiaci (ad es. delle aritmie) legati a un eccesso di potassio, ecc. QUESTA PILLOLA DOVREBBE ESSERE UTILIZZATA SOLO DA POCHISSIME DONNE (un centinaio appena, in Francia !!!) e in circostanze ben precise (ad es. la ritenzione idrica quando si prende la pillola). Però, dal momento che esistono altri mezzi contraccettivi, si potrebbe evitare del tutto di prendere questa pillola (e le sue simili) !!!

Per evitare che accadano altri incidenti, come quello che ha rovinato la vita di Marion Larat, è necessario :
- informate in maniera corretta e precisa le donne che prendono la pillola
- guardare SEMPRE con occhio critico tutti i discorsi fatti da chi produce o vende i farmaci
- che tutti i medici che prescrivono gli anticoncezionali pensino bene a quel che fanno
- che ci sia una formazione adeguata e continua, NON SOLO per gli studenti di medicina , ma per tutti quei professionisti (infermiere/i, ostetriche, medici...) a cui le donne si rivolgono per consigli sulla contraccezione.

Martin Winckler (Dr Marc Zaffran)
Tradotto e adattato alla situazione italiana da Matteo Coen.


Pillole in vendita in Italia (e loro generazione)
(a cura di Matteo Coen)

Per avere un’idea della generazione della vostra pillola, potete guardare il nome dell’ormone contenuto nella vostra pillola e cercarlo nell’elenco qua sotto.

Pillole di seconda generazione

Sono pillole che contengono i progestinici : levonorgestrel, noretisterone, norgestrel

Etinilestradiolo + Levonorgestrel

Evanor D, Novogyn, Microgynon, Ovranet, Egogyn, Trigynon, Trinordiol, Miranova, Lovette, Loette, Lestronette, Naomi, Combiseven, Femity

Estradiolo + Noretisterone

Activelle, Estalis Sequis

Etinilestradiolo + Norgestrel

Eugynon

Pillole di terza generazione

Sono pillole che contengono dei progestinici più nuovi (ma che aumentano il rischio di trombo-embolia !) rispetto alle pillole di prima e seconda generazione : Desogestrel, Gestodene, Norgestimate, Norelgestromina, Etonogestrel (deriva dal metabolismo del Desogestrel che si trova nell’anello vaginale NuvaRing e negli impianti Explanon e Implanon). Oppure contengono, al posto del progestinico, un altro composto chimico che mima l’azione del progestinico come il ciproterone (le pillole che lo contengono non dovrebbero MAI essere usate come pillole contraccettive) e il clormadinone.

Etinilestradiolo + Gestodene

Estinette, Fedra, Femodette, Harmonet, Milvane, Triminulet, Minulet, Gestodiol, Ginoden, Arianna, Minesse, Kipling, Liuda, Minigeste

Etinilestradiolo + Desogestrel

Mercilon, Planum, Practil 21, Securgin, Dueva, Gracial, Lucille, Novynette

Etinilestradiolo + Ciproterone

Diane, Visofid (pillola come queste NON dovrebbe MAI essere usate come pillole contraccettive !!!)

Etinilestradiolo + Clormadinone

Belara, Eve, Lybelle, Cloretinyl, Naveen

Etinilestradiolo + Etonogestrel

Explanon, Implanon (impianto), NuvaRing (anello vaginale)

Etinilestradiolo + Norelgestromina

Evra (cerotto)

Pillole di quarta generazione

Sono pillole che contengono il progestinico drospirenone. Anche queste espongono a un rischio maggiore di eventi trombo-embolici rispetto alle pillole di seconda generazione.

Etinilestradiolo + Drospirenone

Yasmin, Yasminelle, Yaz, Belara, Aliane, Daylette, Drosure, Drosurelle, Eloine, Liladros, Lusine, Lusinelle, Midiana + Etinilestradiolo drospirenone generico

NOTA BENE : Il rischio di eventi trombo-embolici nelle pillole di terza e quarta generazione è più elevato perché contengono dei progestinici “leggeri” che non riescono a "controbilanciare" in maniera sufficiente gli effetti vascolari nocivi degli estrogeni.

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